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Utilización de Ventilación Mecánica no Invasiva (VMNI) en el ámbito de las emergencias extrahospitalarias: un estudio de cohortes

Utilización de Ventilación Mecánica no Invasiva (VMNI) en el ámbito de las emergencias extrahospitalarias: un estudio de cohortes

Autor principal: Sergio Menéndez Hevia

XVI; nº 19; 945

Utilitation of Noninvasive positive pressure ventilation at out of hospital situation: a cohortes study

Fecha de recepción: 28/08/2021

Fecha de aceptación: 04/10/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 19 –  Primera quincena de Octubre de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 19; 945

Autores:

Sergio Menéndez Hevia (enfermero del 061 Aragón. Zaragoza, España)

Beatriz  Moré Rubio (enfermera Hospital Universitario Miguel Servet)

María del Mar Ayala Estévez (enfermera en consultas externas del Inocencio Jiménez. Zaragoza, España)

Raquel Rodríguez Castellón (enfermera de dermatología en consultas externas del Inocencio Jiménez. Zaragoza, España)

Sonia Usón Lucea (enfermera en servicio de medicina preventiva del Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España)

Sonia López Madurga (enfermera bloque quirúrgico Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España)

Resumen:

La Ventilación Mecánica no Invasiva puede definirse como cualquier forma de soporte ventilatorio administrado sin necesidad de intubación endotraqueal. La demostración de la eficacia de la presión positiva en la vía aérea mediante mascarillas y el desarrollo de respiradores portátiles y relativamente fáciles de manejar han propiciado el gran auge de esta técnica ventilatoria en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda, con la aplicación de la VMNI se reduce la tasa de intubación y de  morbimortalidad.

El presente proyecto tiene como objetivo principal analizar la incidencia de muertes y supervivencia de pacientes a los que se les aplica la Ventilación Mecánica no Invasiva en las patologías de edema agudo de pulmón y agudización de EPOC en adultos de 18 a 65 años en el ámbito extrahospitalario. Para ello se propone un estudio de cohortes unicéntrico, analítico y prospectivo con inclusión consecutiva de pacientes en el periodo del 1 de Enero de 2020 al 1 de Marzo de 2020. Como variables principales del estudio se encuentran la supervivencia, la mortalidad, la CPAP y BIPAP como tipos de VMNI a utilizar, además de las patologías de edema agudo pulmonar y reagudización del EPOC.

Palabras clave: Ventilación Mecánica no Invasiva, intubación endotraqueal, insuficiencia respiratoria aguda, insuficiencia respiratoria crónica, estudio cohortes.

Abstract:

Noninvasive positive pressure ventilation could be defined as any form of ventilatory support administered without the need for endotracheal intubation. The demostration of the effectiveness of positive airway pressure through masks and the development of portabe and relatively easy to handle respirators have led to the great boom of this ventilatory technique in the treatment of acute insufficiency, with the Noninvasive Positive Pressure Ventilation application reduces endotracheal intubation and the morbility rates.

This final master project is a research project whose main objective is the incidence of deaths and survival of patients to whom non-invasive mechanical ventilation is applied in the pathologies of acute lung edema and exacerbation of COPD in adults aged 18 to 65 in the outpatient setting.

For this, a single-center, analytical and prospective cohort study is proposed with consecutive inclusion of patients in the period from January 1, 2020 to March 1, 2020. The main variables of the study are survival, mortality, CPAP and BIPAP as types of NIMV to be used, in addition to the pathologies of acute pulmonary edema and exacerbation of COPD.

Keywords: noninvasive positive pressure ventilation, endotracheal intubation, acute insufficiency, cronic insufficiency, observacional Study.

INTRODUCCIÓN

La Ventilación Mecánica no Invasiva puede definirse como cualquier forma de soporte ventilatorio administrado sin necesidad de intubación endotraqueal. Iniciada a principios del siglo XX mediante ventiladores de presión negativa y desarrollada posteriormente coincidiendo con la epidemia de poliomielitis que asoló a Europa y Estados Unidos, la VMNI ha experimentado en las últimas décadas un crecimiento importante en su aplicación1.

Un aspecto clave de la VMNI es la posibilidad de evitar la intubación traqueal y la ventilación mecánica invasiva y sus potenciales complicaciones.1 La aplicación de VMNI en la insuficiencia respiratoria aguda permite reducir la intubación endotraqueal, la tasa de morbimortalidad y la estancia hospitalaria2.

La VMNI es actualmente el tratamiento de elección en la mayor parte de pacientes con fallo ventilatorio agudo. Los buenos resultados obtenidos en las agudizaciones graves de la EPOC han extendido el uso de la VMNI a otras patologías que cursan con insuficiencia respiratoria aguda (tabla 1), siendo hoy considerada un intervención de primera línea en el manejo de la muchos de estos pacientes.

Tabla 1: Evidencia de uso de la VMNI en las distintas patologías.

Etiología Nivel de evidencia
Agudización de EPOC A
Edema agudo de pulmón A
Inmunodeprimidos A
Destete de VM en EPOC A
Insuficiencia respiratoria postoperatoria B
Fibrobroncoscopia B
Agudización grave del asma C
Neumonía/SDRA C
Fracaso extubación C
Pacientes no candidatos a intubación orotraqueal C
Síndrome obesidad-hipoventilación C
Evidencia A: múltiples estudios controlados randomizados y meta-análisis; evidencia B: más de un estudio controlado randomizado, estudios de cohorte o caso-control; evidencia C: series de casos o resultados conflictivos. SDRA: Síndrome de distrés respiratorio del adulto.

Las indicaciones de la VMNI son múltiples, no obstante en un medio de emergencias extrahospitalarias las patologías a tratar se reducen a dos principalmente: Edema agudo pulmonar y reagudización de EPOC.

Desde un punto de vista fisiopatológico, la insuficiencia respiratoria aguda puede clasificarse en dos grandes grupos3: insuficiencia respiratoria hipoxémica, en la que se produce un fracaso en el intercambio de gases por afectación parenquimatosa pulmonar (por ejemplo, neumonía, edema pulmonar cardiogénico, distréss respiratorio del adulto), e insuficiencia respiratoria hipercápnica, causada por el fallo de la bomba ventilatoria.

INDICACIONES DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA EN LA INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA EN ADULTOS:

Insuficiencia respiratoria aguda hipercápnica: la VMNI es especialmente eficaz y alcanza mayores tasas de éxito en procesos que cursan con fatiga de la musculatura respiratoria e hipoventilación que conduce a la retención de CO2 y acidosis respiratoria.

  • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC): en la actualidad hay gran evidencia científica que apoya el uso de VMNI como intervención de primera línea. La VMNI mejora la disnea y los parámetros gasométricos, y reduce la mortalidad, la necesidad de intubación y la estancia hospitalaria4-5.
  • Asma bronquial: Algunos estudios sugieren que el uso de VMNI en crisis asmáticas puede mejorar las variables fisiológicas y reducir la intubación. Sin embargo, un metaanálisis concluye que no puede recomendarse su uso sistemático durante las crisis graves6.
  • Fibrosis quística: en estos pacientes la VMNI puede ser una medida terapéutica de soporte durante las agudizaciones y servir de “puente” al trasplante pulmonar en estadios finales.
  • Enfermedades restrictivas:
    • Enfermedades neuromusculares y patología de caja torácica.
    • Síndrome de obesidad-hipoventilación.

Insuficiencia respiratoria hipoxémica:

  • Edema agudo pulmonar cardiogénico (EAP): El tratamiento de elección del EAP es la presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) la cual, al reclutar alveolos e incrementar la capacidad residual funcional, mejora de forma rápida la oxigenación, el trabajo respiratorio y la función cardiaca. Varios estudios indican que tanto la VMNI como la CPAP consiguen disminuir las intubaciones y la mortalidad con respecto al tratamiento convencional con oxigenoterapia7.
  • Neumonia y síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA):

Los resultados de diversos estudios no son uniformes y no apoyan el uso sistemático de la VMNI en la neumonía grave y SDRA8.

  • Pacientes inmunodeprimidos: el uso e VMNI en fases tempranas de la insuficiencia respiratoria en pacientes inmunocomprometidos pueden evitar la intubación, reduciendo las complicaciones infecciosas de la ventilación invasiva y la mortalidad frente al tratamiento convencional.9
  • Insuficiencia respiratoria postoperatoria: un artículo encontrado demuestra la mejoría de la hipoxemia, disminución de las complicaciones, de la necesidad de intubación endotraqueal y de la mortalidad con el uso de la VMNI en pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica secundaria a cirugía mayor abdominal y cirugía de resección pulmonar.10
  • Fracaso de la extubación: la VMNI puede ser útil para prevenir el fracaso de la extubación en pacientes con EPOC, insuficiencia cardiaca y/o hipercapnia, siempre administrada bajo una vigilancia estrecha para evitar, en caso de fracaso, demoras en el inicio de la ventilación mecánica convencional.
  • Cuidados paliativos y pacientes no intubables: en pacientes que han expresado su deseo de no ser intubados o en los que no son candidatos, por condiciones médicas, a la intubación, la VMNI puede plantearse como soporte.11

En el presente proyecto de investigación nos centraremos en dos patologías principalmente que serán descritas a continuación: enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y en el edema agudo de pulmón.

TIPOS DE VMNI:

La VMNI limitada por presión es la más adecuada para procesos agudos, ya que es más cómoda para el paciente que los modos controlados por volumen. En VMNI se dividen básicamente en modo BIPAP y modo CPAP, estos dos modelos de ventilación serán los analizados en el estudio. La CPAP no se considera un modo de VMNI propiamente dicho, ya que no aporta presión de soporte; consiste en la aplicación de una presión positiva continua en la vía aérea a un único nivel, manteniéndose una presión constante durante todo el ciclo respiratorio. La acción de la CPAP se basa en la reducción del shunt intrapulmonar mediante el reclutamiento de unidades alveolares colapsadas, con mejoría de la capacidad residual pulmonar y de la distensibilidad pulmonar. También puede contrarrestar la auto-PEEP en pacientes con EPOC.

En el modo BIPAP (presión positiva en la vía aérea de doble nivel) el paciente respira espontáneamente, aplicándose una presión en la vía aérea a dos niveles, uno inspiratorio (IPAP) y otro espiratorio (EPAP), siendo la diferencia entre ambas la presión de soporte efectiva. Es un modo limitado por presión y ciclado por flujo. Se divide a su vez en tres modos:

  1. Modo S (spontaneous): la unidad cicla entre IPAP y EPAP siguiendo el ritmo respiratorio del paciente. El respirador envía una presión positiva sólo si el paciente es capaz de activar el trigger, de forma que es siempre el paciente el que marca la frecuencia respiratoria.
  1. Modo ST (spontaneous/timed): igual al modo S, pero si el paciente es incapaz de iniciar una respiración en un tiempo predeterminado, la unidad ciclará a IPAP e iniciará una respiración. En este caso la frecuencia será la del paciente o la del respirador, en el que se programa una frecuencia respiratoria mínima de seguridad. Es el modo más usado.
  1. Modo T (timed): la unidad cicla entre IPAP y EPAP en base a la frecuencia respiratoria pro-gramada en el respirador y la proporción de tiempo inspiratorio seleccionado. Un modo ventilatorio más reciente es la presión asistida proporcional (PAV), en la cual el ventilador genera volumen y presión en proporción al esfuerzo del paciente, facilitando un patrón ventilatorio adecuado a las demandas metabólicas. Su principal ventaja teórica es la optimización de la interacción paciente-respirador. No se ha demostrado, sin embargo, que la PAV sea superior a la VMNI con presión de soporte cuando se han comparado ambos modos ventilatorios12.

Aunque la ventilación mecánica es una técnica que se lleva aplicando desde principios del pasado siglo, no es hasta las últimas décadas del mismo cuando se ha producido un importante desarrollo en la aplicación de presión positiva por medios no invasivos.

Resulta imprescindible que el personal (tanto facultativo como de enfermería) de los servicios de Urgencias y Emergencias, estén familiarizados con los equipos y material de VMNI, así como entrenados en su manejo, para garantizar el buen resultado de este procedimiento13-14. Diversos estudios señalan este aspecto como uno de los principales factores de éxito o fracaso de la VMNI13-14.

La correcta aplicación de la VMNI (en pacientes debidamente seleccionados), implica, además del beneficio para el paciente, la reducción del número de pacientes con IOT subsidiarios de una cama de UCI, con el gasto que conlleva.

Un estudio llevado a cabo en España, concluye que para la correcta aplicación de la VMNI en situación de IRA resulta determinante para la evolución del paciente y que es necesario implicar a cualquier eslabón de la cadena asistencial en el manejo de este tipo de pacientes, tanto en el ámbito hospitalario, asegurando de esta manera una continuidad en el tratamiento si fuera necesario13.

Para ello, presentan y describen varias intervenciones enfermeras con algunas de las actividades que pueden desarrollarse en ellas: información sensorial preparatoria (IE 5580), Manejo de las vías aéreas (IE 3140), Ventilación mecánica (IE 3300), Disminución de la ansiedad (IE 5820)14.

Por otra parte, un estudio de cohortes llevado a cabo en la Comunidad de Cataluña15, que tenía como objetivo conocer las características de la ventilación mecánica no invasiva en los servicios de urgencias prehospitalarios y hospitalarios, concluyó tras analizar 184 episodios de VMNI, 25 episodios (13,6%) prehospitalarios y 159 (86,4%) hospitalarios que el uso de la VMNI sigue las recomendaciones de la evidencia científica y se realiza principalmente en la Insuficiencia Cardiaca Aguda, además de que no hay diferencias de mortalidad entre los dos diferentes escenarios clínicos15.

El uso de VMNI en el medio de las emergencias médicas aéreas se ha estudiado muy poco, pero hay dos estudios16-17, uno de ellos se llevó a cabo en España el cual evalúa el uso de VMNI versus Ventilación Mecánica en el entorno de servicios médicos de emergencia en helicóptero en pacientes con edema pulmonar agudo cardiogénico y enfermedad pulmonar obstructiva crónica exacerbada. Los parámetros evaluados fueron el tiempo de estabilización, la tolerancia, la seguridad, la respuesta clínica y el consumo de oxígeno. La ventilación de presión positiva no invasiva de dos niveles fue el modo de ventilación utilizado para todos los pacientes. Concluyó que la técnica de VMNI en el transporte aéreo médico es útil, fácil de operar y segura. Ofrece mayor seguridad para el paciente, reduciendo la necesidad de ventilación mecánica invasiva y sus complicaciones, mejores tiempos de intervención, mejora de la operabilidad de las aeronaves y una reducción en el consumo de oxígeno que contribuye a la operabilidad y seguridad de la misión16.

En el otro estudio del medio aéreo evaluaron el impacto de VMNI en los tiempos de escena en un servicio médico de emergencia de un helicóptero de cuidados críticos, concluyeron que los pacientes con un nivel de conciencia disminuido que fallaron el NIPPV tuvieron tiempos de escena significativamente más largos. Conocer los factores de riesgo podría a ayudar a los proveedores de HEMS  a tomar la decisión más segura para los pacientes sobre si iniciar VMNI o proceder directamente a la intubación endotraqueal antes del transporte17.

Dos estudios encontrados18-19 concluyen que el uso de la VMNI en el medio extrahospitalario disminuye la mortalidad y efectivo en el tratamiento precoz de las patologías. Aunque uno de ellos afirma que la rentabilidad no es segura y el valor de una evaluación aleatoria adicional depende de la incidencia de pacientes adecuados. Concluye que se requiere un estudio de viabilidad para determinar si un ensayo pragmático grande de efectividad clínica y costo-efectividad es apropiado18-19.

BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA

CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN:

Se incluirán en el proyecto todos aquellos estudios que hayan estudiado el uso de la VMNI tanto en el medio extrahospitalario como hospitalario (urgencias/UCI) llevados a cabo en nuestro país.

Se excluirán del proyecto todos aquellos estudios realizados fuera de España, en el que el uso de la VMNI sea en un ámbito hospitalario, incluyendo en este Unidades de Cuidados Intensivos y servicios de Urgencias, además de servicios de hospitalización, tanto hospitalaria como domiciliaria.

A nivel mundial se incluirán los estudios que estudien el uso de la VMNI en el ámbito extrahospitalario.

Como palabras clave en la búsqueda bibliográfica y asociadas a las bases de datos consultadas son:

Como términos Tesaurus propios de la base de datos, es decir, términos MeSH se utilizarán las siguientes palabras clave:

  • Se utilizará como palabra clave “ventilación mecánica no invasiva”, como término MeSH se utiliza “noninvasive ventilation” definido en la base de datos como “techniques for administering artifical respiration without the need for intratracheal intubation”.
  • Se empleará como palabra clave emergencias prehospitalarias, como término MeSH se utiliza “emergency care, prehospital” definido en la base de datos como “services specifically designed, staffed, and equipped for the emergency care of patients”.
  • Se utilizará como palabra clave “servicio de emergencias médicas” como término MeSH se utiliza “emergency medical service”, definido en la base de datos como “services specifically designed, staffed, and equipped for the emergency care of patients”.
  • Se empleará como palabra clave “servicio de salud”, como término MeSH se utiliza “community health services”, definido en la base de datos como “diagnostic, therapeutic and preventive health services provided for individuals in the community”.
  • Se utilizará como palabra clave “ambulancia”, como término MeSH se utiliza “ambulances”, definido en la base de datos como “A vehicle equipped for transporting patients in need of emergency care”.

Las combinaciones booleanas llevadas a cabo son las siguientes:

  • “noninvasive ventilation”[MeSH] AND “emergency care, prehospital” [MeSH]. Se aplican los filtros “5 years” y “spanish”.
  • “noninvasive ventilation”[MeSH] AND “emergency medical services” [MeSH]. No se aplican filtros.
  • “noninvasive ventilation” [MeSH] AND “ambulances” [MeSH].
  • “noninvasive ventilation” [MeSH] AND “transportation of patients” [MeSH]. No se aplican filtros.
  • “emergency medical services” [MeSH] AND “noninvasive ventilation” [MeSH].
  • “noninvasive ventilation” [MeSH] AND “Community Health Services” [MeSH] Se aplica el filtro “5 years”.

CUIDEN:

Se utiliza como término libre “VMNI”, no se utiliza término Tesaurus propio de la base de datos por no existir tal término.

Se realizará una búsqueda bibliográfica exhaustiva en diferentes bases de datos, con los criterios de inclusión y exclusión mencionados:

En esta base de datos se utiliza la palabra clave “VMNI” como “free terms”, no se aplican filtros de búsqueda.

Comienzo introduciendo en la barra de búsqueda “VMNI”, resultan de esta búsqueda 31 artículos, de los cuáles se seleccionan 6 artículos, de cuáles 4 tratan sobre el uso de VMNI en urgencias y unidades cuidados intensivos, como resultado final de la búsqueda quedan 2 artículos que estudian en el ámbito extrahospitalario:

  • Cortés Lorente, Esther Mª; Molina Cano, José 13 realizan tres conclusiones con respecto a la utilización de la VMNI:
    • Que la aplicación precoz de la VMNI en situación de Infección Respiratoria Aguda resulta determinante para la evolución del paciente.
    • Que para la correcta aplicación de la VMNI, el personal de urgencias y emergencias debe estar formado y entrenado para su uso.
    • Que es necesario implicar cualquier eslabón de la cadena asistencial en el manejo de este tipo de pacientes, tanto en el ámbito prehospitalario, como en el ámbito hospitalario, asegurando de esta manera una continuidad en el tratamiento si fuera necesario.
  • García Calzadilla, Mª Carmen 14 en su estudio describe que la posibilidad de aplicar presión positiva continua en la vía aérea mediante un dispositivo no invasivo que facilite el tratamiento y el control de usuarios atendidos por equipos de emergencias, constituye una gran ventaja y una importante arma terapéutica. El diseño de este tipo de dispositivo, su portabilidad y fácil manejo, hacen de él un instrumento ideal para el tratamiento extrahospitalario de este tipo de emergencia, siempre que se cuente con el bagaje de conocimientos necesarios para su aplicación y el control de la aparición de la ansiedad como efecto indeseable y contraindicación relativa al uso de la técnica.

PUBMED:

Introduzco como término MeSH “noninvasive ventilation” y “emergency care, prehospital” con el operador booleano AND. De esta búsqueda resultan 70 artículos sin ningún tipo de filtro. Se aplican los filtros “5 years” y el filtro idioma “spanish”. Aplicando estos filtros, se obtienen 5 resultados. De los que se incluyen en el proyecto:

  • José Andrés Sánchez-Nicolás, César Cinesi-Gómez, Tomás Villén-Villegas, Pascual Piñera-Salmerón, Bartolo García-Pérez20, correlacionan en su estudio llevado a cabo en Murcia, la variación de la movilidad diafragmáica , medida a través de ecografía, con el cambio de la presión parcial arterial de CO2 de (pCO2) tras el inicio de la ventilación mecánica no invasiva. Concluyeron que el aumento de la movilidad diafragmática a los 15 minutos del inicio de la VMNI se relaciona con una disminución de la pCO2 a la hora en los pacientes con insuficiencia respiratoria hipercápnica.
  • Jacob J, Arranz M, Sancho Ramoneda M, Lopez À, Navarro Sáez MC, Cousiño Chao JR (etc)15, llevaron a cabo un estudio en Cataluña en el año 2017 en el que tenían como objetivo conocer las características de la ventilación no invasiva en los servicios de urgencias prehospitalarios y hospitalarios. Comparar los resultados obtenidos en función de la mortalidad hospitalaria. Concluyeron que la Ventilación Mecánica no Invasiva en los servicios de urgencias prehospitalarios y hospitalarios sigue las recomendaciones de la evidencia científica actual y se realiza principalmente en la Insuficiencia Cardiaca Aguda y en la agudización de la EPOC. La mortalidad es elevada y se relaciona con la limitación del tratamiento de soporte vital.
  • Jacoba, J. Zorrillab, E. Genéc, G. Alonsod, P. Rimbaue, F. Casarramona. Llevaron a cabo un estudio en Cataluña en el que tenían como objetivos conocer la implantación y características de la VMNI en los servicios de urgencias hospitalarios públicos de Cataluña, y analizar si hay diferencias en función de la tipología, del grado de actividad y de la existencia de una unidad de cuidados intensivos (UCI) en el hospital. En este estudio concluyeron que la VMNI la realizan en la mayoría de los Servicios de Urgencias Hospitalarios los médicos de urgencias. Las áreas de mejora detectadas incluyen el drenaje de pacientes una vez iniciada la ventilación, la potenciación de protocolos, el registro de actividad y la formación de los profesionales21.

Se consideran pocos resultados con el filtro “spanish”, se elimina este filtro, con lo que se obtienen 61 artículos, de los que se utilizan:

  • Garrote JI, Aylagas D, Gutierrez JM, Sinisterra JA, Gowran BM, Medina A.16 son los autores de un estudio llevado a cabo en nuestro país en el que evaluaron el uso de la VMNI versus intubación orotraqueal en un servicio de emergencias médicas en helicóptero en paciente con edema agudo de pulmón y reagudización de EPOC.
  • Pandor A, Thokala P, Goodacre S, Poku E, Stevens J W, Ren S, Cantrell A, Perkins G D, Ward M & Penn-Ashman J.18 Llevaron un estudio fuera de nuestro país en que el su objetivo era determinar la efectividad del coste-beneficio del VMNI en el ámbito prehospitalario. Concluyeron que el uso de CPAP prehospitalario puede reducir la mortalidad y la ratio de intubaciones, pero el coste-beneficio es incierto.
  • Goodacre S, Stevens JW, Pandor A22. Realizaron un estudio en el que estudiaron el uso de la CPAP y BIPAP en el ámbito prehospitalario.
  • Lee JS, O’Dochartaigh D, MacKenzie M, Hudson D, Couperthwaite S, Villa-Roel C, Rowe BH 17. Se trata de unos autores que llevaron a cabo un estudio en Canadá estudiando el uso de la VMNI en el Helicóptero de Emergencias.
  • Bakke SA, Botker MT, Riddervold IS, Kirkegaard H, Christensen EF23. Concluyeron que con el uso de la CPAP en el ámbito prehospitalario aumenta la supervivencia en relación al tratamiento médico habitual.

Se vuelve a hacer una nueva búsqueda con los siguientes términos MeSH “noninvasive ventilation” y “emergency medical services” con el operador booleano “AND”. De esta búsqueda se obtienen 70 resultados, los mismos que en la búsqueda anterior con los mismos artículos.

Se realiza nueva búsqueda con el término MeSH “noninvasive ventilation” y “ambulances” con el término booleano AND. Se obtienen sin aplicar filtros 4 artículos, dos de los cuáles ya habían resultado anteriormente, se incorporan dos artículos:

  • Coggins AR, Cummins EN, Burns B24 llevaron un estudio en Australia en el que estudiaron el uso de la VMNI en vuelos interhospitalarios, concluyeron que en pacientes bien seleccionados aumenta la seguridad y supervivencia de los pacientes.
  • Le Cong M, Robertson A25. realizaron un estudio prospectivo durante 3 años en Australia en el que evaluaron la utilización del respirador Oxilog 3000 para dar soporte de VMNI, concluyeron que no se diferenciaban mucho las mejorías con respecto al tratamiento hospitalario.

Se realiza nueva búsqueda con los término Mesh: “Noninvasive Ventilation” AND “Transportation of Patients”, con lo que se obtienen 9 resultados, no se incluye ninguno de ellos.

Posteriormente se combinan los términos Mesh “Emergency Medical Services” AND “Noninvasive Ventilation” de los que se obtienen 72 resultados, no se incorpora ninguno de ellos.

Por último se realiza una nueva búsqueda con la siguiente combinación: “Noninvasive Ventilation” AND “Community Health Services” de la cual se obtienen 84 articulos, aplicando el filtro “5 years” se obtienen 65 artículos de los cuales no se incorpora ninguno, ya que todos han sido revisados en búsquedas anteriores.

  A continuación se mostrarán los siguientes resultados en una tabla, para poder visualizar los resultados de manera más esquemática:

Base de datos Términos utilizados Búsqueda Resultados Filtros Resultados finales Estudios utilizados en el proyecto
CUIDEN Free terms: VMNI “VMNI” 31 0 31 2
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PUBMED

MeSH: “noninvasive ventilation”

MeSH: “emergency care, prehospital”

“noninvasive ventilation” AND “emergency care, prehospital” 70 “5 years” y “spanish” 5 3
MeSH: “noninvasive ventilation”

MeSH: “emergency care, prehospital”

“noninvasive ventilation” AND “emergency care, prehospital” 70 “5 years” 61 6
MeSH:

“noninvasive ventilation”

MeSH: “emergency medical service”

“noninvasive ventilation” AND “emergency medical service” 70 “5 years” 61 0
MeSH: “noninvasive ventilation”

MeSH: “ambulances”

“noninvasive ventilation” AND “ambulances” 4 0 4 2
MeSH:

“noninvasive Ventilation”

MeSH: “Transportation of Patients”

“noninvasive Ventilation”

AND

“Transportation of Patients”

9 0 9 0
MeSH:

“Emergency Medical Services”

MeSH:

“Noninvasive Ventilation”

“Emergency Medical Services”

AND

“Noninvasive Ventilation”

72 0 72 0
MeSH: “Noninvasive Ventilation”

MeSH: “Community Health Services”

“Noninvasive Ventilation” AND

“Community Health Services”

84 “5 years” 65 0

HIPÓTESIS Y OBJETIVOS

HIPOTESIS NULA: el uso de la VMNI en el ámbito extrahospitalario es efectivo para disminuir la mortalidad en las patologías de edema agudo de pulmón y agudización de EPOC.

HIPÓTESIS ALTERNATIVA: el uso de la VMNI en el ámbito extrahospitalario no es efectivo para disminuir la mortalidad en las patologías de edema agudo de pulmón y agudización de EPOC.

OBJETIVOS:

Como objetivo principal del proyecto se enuncia el siguiente:

  • Analizar la incidencia de muertes y supervivencia de pacientes a los que se les aplica la Ventilación Mecánica no Invasiva en las patologías de edema agudo de pulmón y agudización de EPOC en adultos de 18 a 65 años en el ámbito extrahospitalario.

Como objetivos secundarios del proyecto se enuncian los siguientes:

  • Analizar si el uso de la presión positiva continua de la vía aérea (CPAP) en los casos de edema agudo de pulmón aumenta la incidencia de supervivencia.
  • Analizar si el uso de la presión positiva en la vía aérea de doble nivel (BIPAP) aumenta la incidencia de supervivencia en los casos de agudización de EPOC.
  • Analizar la incidencia de mortalidad cuando se use los tipos de VMNI anteriormente especificados en los casos de edema agudo de pulmón y reagudización de EPOC.

METODOLOGÍA

4- DISEÑO DEL ESTUDIO:

En este trabajo, para la elaboración del apartado de diseño y métodos se van a seguir las normas STROBE (Strenghtening the Reporting of Observacional Studies in Epidemiology), para estudios cuantitativos del tipo cohortes26.

Se propone un estudio de cohortes unicéntrico, analítico, prospectivo con inclusión consecutiva de pacientes, para el cálculo del tamaño de la muestra se utilizará la formula desconociendo el tamaño de la población (anexo 1)27 en los que se realiza Ventilación Mecánica No Invasiva durante un periodo de dos meses (se propone desde el 1 de Enero de 2020 a 1 Marzo de 2020), y en los que la VMNI se realiza en el ámbito prehospitalario. En la fórmula: el grado de confianza  o seguridad (1-α). El grado de confianza prefijado da lugar a un coeficiente (Zα) cuyo valor para una seguridad del 95% es de 1,96. La precisión o error muestral que se desea (d) en este caso 3%. Una aproximación del parámetro “p” que queremos medir en este caso p=0,5 (50%). Obtenemos como resultado: una población estimada de 103,55 personas.

5-CONTEXTO: En el estudio se incluirán pacientes adultos de 18 a 65 años que sean atendidos en un medio extrahospitalario, diagnosticados de Edema Agudo de Pulmón y/o reagudización de EPOC, por una unidad medicalizada avanzada28 que posean los medios necesarios 28 para dar tratamiento de Ventilación Mecánica no Invasiva. Se establece como periodo de reclutamiento de pacientes desde el día 1 de Enero de 2020 al 1 de Marzo de 2020.

6-PARTICIPANTES: Se incluirán pacientes adultos de 18 a 65 años que en momento de la asistencia extrahospitalaria sean diagnosticados de edema agudo de pulmón y/o agudización de EPOC y se utilice la Ventilación Mecánica no Invasiva como tratamiento de elección.

Se excluirán los pacientes de edades menores de 18 años y mayores de 65 años.

Los anteriores diagnósticos mencionados serán emitidos por el facultativo de la unidad asistencial en base a los criterios diagnósticos establecidos en el CIE-9 revisado. 29

7-VARIABLES:

  • Edad: variable cuantitativa discreta.
  • Sexo: variable cualitativa nominal.
  • Antecedentes patológicos: variable cualitativa nominal. Se interrogará al paciente sobre sus antecedentes médicos de interés, prestando especial atención a las enfermedades cardiovasculares y pulmonares o en episodios anteriores de edema agudo de pulmón o EPOC.
  • Datos del episodio agudo:
    • Constantes vitales: Tensión Arterial (variable cuantitativa continua, Saturación de Oxígeno (variable cuantitativa continua), Pulso (variable cuantitativa discreta) y Temperatura (variable cuantitativa continua).
    • Tiempo desde el inicio de los síntomas (variable cuantitativa continua) principalmente dificultad respiratoria.
    • Medicación habitual (variable cualitativa nominal) se prestará especial atención a medicación crónica para enfermedades cardiovasculares y/o respiratorias.
    • Alergias medicamentosas hasta la fecha. (variable cualitativa nominal)
    • Si dolor -> escala EVA (anexo 2)30 (variable cuantitativa discreta)
    • Datos del tipo de VMNI utilizada12 (variable cualitativa nominal), ya sea CEPAP O BIPAP.
    • Gasometría arterial/venosa: utilizar dispositivo de determinación rápida de gasometría portátil (variable cuantitativa continua).
    • Mejoría clínica: (variable cualitativa ordinal) mejoría en las constantes vitales con respecto a las determinadas al principio del tratamiento, aumento de la Saturación de O2 con respecto a la inicial y mejoría de la disnea (dificultad respiratoria subjetiva del paciente).
    • Supervivencia: variable cualitativa nominal. Se considerará supervivencia como aquella situación en la que el paciente que ha sido incluido en el proyecto a su llegada al hospital se mantiene vivo, ya sea manteniendo o mejorando su situación vital inicial.
    • Mortalidad: variable cualitativa nominal, si el paciente fallece durante el traslado y había sido incluido en el proyecto de investigación se recogerá el resultado como éxitus durante la elaboración del proyecto.
    • VMNI: CPAP: tipo de ventilación mecánica no invasiva que consiste en la presión positiva continua en la vía aérea en los casos de edema agudo pulmonar.
    • VMNI: BIPAP: tipo de ventilación mecánica no invasiva que consiste en el uso de la presión positiva en la vía aérea de doble nivel.

8-SESGOS:

Se deducen dos sesgos en el estudio, uno de ellos se trata del uso del dispositivo portátil de gasometría arterial/venoso, por lo que se establece que si se dispone de él se utilice y se incluyan los parámetros en el estudio. En el caso de la unidad asistencial no disponga del dispositivo el diagnóstico se llevará a cabo con el resto de parámetros anteriormente mencionados.

El otro sesgo está relacionado con la conformidad de los pacientes a participar en el estudio cuando su situación aguda de enfermedad no se puede realizar por su estado de salud. En ese caso, el paciente no será incluido en el estudio.

9-TAMAÑO MUESTRAL:

Se utilizará la fórmula desconociendo el tamaño de la población (anexo 1) utilizando por lo tanto el valor de p=0,5 (50%) que maximiza el tamaño muestral.

10-MÉTODOS ESTADÍSTICOS:

Para la medición de las variables cualitativas se utilizarán frecuencias absolutas y relativas, y para las cuantitativas la mediana con rango intercuartil (RIC), se utilizará la prueba T student para las medidas independientes.

La variable dependiente de resultado principal será la mortalidad por cualquier causa durante la asistencia sanitaria en el entorno extrahospitalario.  Se considerarán estadísticamente significativas las diferencias cuando el valor de p sea inferior a 0,05 o cuando el IC 95% de la OR excluya el valor 1. El programa estadístico a utilizar será el SPSS 25.0 (última versión).

CONCLUSIÓN

Tras haber elaborado el proyecto de investigación, un estudio observacional de tipo cohortes que tiene como objetivo principal analizar la incidencia de muertes y supervivencia de pacientes a los que se les aplica Ventilación Mecánica no Invasiva en las patologías de edema agudo de pulmón y agudización de EPOC en adultos de 18 a 65 años en el ámbito extrahospitalario, se elaboran las siguientes conclusiones:

  • La VMNI tiene una gran aplicabilidad y su uso está ampliamente extendido en el medio hospitalario, pero no es así en el medio extrahospitalario, sin embargo, muchos de los estudios analizados anteriormente que estudian su uso concluyen que su uso prehospitalario mejora la supervivencia y pronóstico de los pacientes. Cabe importancia recalcar que todos los autores hacen especial hincapié en que los pacientes tienen que estar bien seleccionados para asegurar el éxito del tratamiento.
  • España se sitúa a la cola internacional de países que estudian la aplicabilidad de la VMNI en el ámbito prehospitalario, países como EEUU y Canadá se sitúan a la cabeza.

Ver anexo

BIBLIOGRAFIA

1- Brochard L. Mechanical ventilation: invasive versus non-invasive. Eur Respir J Suppl 2003; 47:31s-7s. Disponible en: https://erj.ersjournals.com/content/22/47_suppl/31s.long

2- Mehta Sm Hill NS. Noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med. 2001; 163:540-77. Disponible en: https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/ajrccm.163.2.9906116?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org&rfr_dat=cr_pub%3Dpubmed

3- Esteban A, Anzueto A, Frutos F, Alia I, Brochard L, Stewart TE. Characteristics and outcomes in adults patients receiving mechanical ventilation: a 28-day international Study. JAMA. 2002; 287 (3): 345-55. Disponible en: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/194560

4- Lightowler JV, Wedzicha JA, Elliott MW, Ram FSF. Non-invasive positive pressure ventilation to treat respiratory failure resulting from exacerations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane systematic review and meta-analysis. Br Med J. 2003; 326: 185-7. Disponible en: https://www.bmj.com/content/326/7382/185.long

5- Fernández Guerra J, López-Campos Bodineau JL, Perea-Milla López E, Pons Pellicer J, Rivera Irigoin R, Moreno Arrastio LF. Metaanálisis de la eficacia de la ventilación no invasiva en la exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Med Clin (Barc). 2003; 120 (8): 281-6. Disponible en: https://medes.com/publication/7800

6- Ram FS, Wellington, Rowe B, Wedzicha JA, Noninvasive positive pressure ventilation for treatment of respiratory failure due to severe acute exacerbations of asthma. Cochrane Databse Sys Rev. 2005; 1:CD004360. Disponible en: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD004360.pub4/full/es

7- Winck JC, Azevedo LF, Costa-Pereira A, Antoneli M, Wyatt JC. Efficacy and safety of noninvasive ventilation in the treatment of acue cardiogenic pulmonary edema: a systematic review and meta-analysis. Crit Care. 2006; 10:R9. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1550884/

8- Curtis JR, Cook DJ, Sinuff T et al. Noninvasive positive pressure ventilation in critical and paliative care settings: understanding the goals of theraoy. Crit Care Med. 2007; 35:932-0. Disponible en: https://insights.ovid.com/pubmed?pmid=17255876

9- Keenan SP, Sinuff T, Cook DJ Hill NS. Does noninvasive positive pressure ventilation improve outcome in acute hypoxemic respiratory failure? A systematic review. Crit Care Med. 2004; 32(12): 2516-23. Disponible en: https://insights.ovid.com/pubmed?pmid=15599160

10- Ambrosino N, Vagheggini G. Noninvasive positive pressure ventilation in the acute care setting: where are we?. Eur Respir J. 2008; 31: 874-86. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18378782

11-Gray A, Goodacre S, Newby DE, Masson M Sampson Fm Ncholl J. Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema. N Engl J Med. 2008; 359: 142-51. Disponible en: https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa0707992?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org&rfr_dat=cr_pub%3Dwww.ncbi.nlm.nih.gov

12-Ambrosino N, Rossi A. Proportional assist ventilation (PAV): a significant advance or a futile struggle betwe-en logic and practice?. Thorax. 2002; 57:272-6. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1746276/

13- Cortés Lorente, Esther Mª; Molina Cano, José. Papel de Enfermería en el procedimiento de VMNI en urgencias y emergencias. Ciber Revista Esp. 2010. 15. http://ciberrevista.enfermeriadeurgencias.com/pagina9.html

14- García Calzadilla, Mª Carmen. Empleo de dispositivos de ventilación mecánica no invasiva y CPAP en emergencias extrahospitalarias. Revisión del procedimiento de uso e intervenciones enfermera asociadas. Ciber Revista Esp. 2007 mar (49). http://www.enfermeriadeurgencias.com/ciberrevista/2007/marzo/ventilacionmecanica.html

15- Jacob J, Arranz M, Sancho Ramoneda M, Lopez À, Navarro Sáez MC, Cousiño Chao JR et al. Noninvasive mechanical ventilation in emergency services in Catalonia: the VNICat registry cohort Study. Emergencias. 2017 Feb;29(1):33-38. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28825266

16- Garrote JI, Aylagas D, Gutierrez JM, Sinisterra JA, Gowran BM, Medina A, et al. Noninvasive Mechanical Ventilation in Helicopter Emergency Medical Services Saves Time and Oxygen and Improves Patient and Mission Safety: A Pilot Study. Air Med J. 2015 Jul-Aug;34(4):218-22. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26206548

17- Lee JS, O’Dochartaigh D, MacKenzie M, Hudson D, Couperthwaite S, Villa-Roel C, Rowe BH. Factors Associated with Failure of Non-invasive Positive Pressure Ventilation in a Critical Care Helicopter Emergency Medical Service. Prehosp Disaster Med. 2015 Jun;30(3):239-43. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25723378

18- Pandor A, Thokala P, Goodacre S, Poku E, Stevens JW, Ren S, et al. Pre-hospital non-invasive ventilation for acute respiratory failure: a systematic review and cost-effectiveness evaluation. Health Technol Assess. 2015 Jun;19(42):v-vi, 1-102. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26102313

19- Sen A. ACP Journal Club: review: in acute respiratory failure, prehospital CPAP reduces mortality and intubation rates. Ann Intern Med. 2015 Apr 21;162(8):JC5. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25894050

20- Sánchez-Nicolás JA, Cinesi-Gómez C, Villén-Villegas T, Piñera-Salmerón P, García-Pérez B. Relation between ultrasound-measured diaphragm movement and partial pressure of carbon dioxide in blood from patients with acute hypercapnic respiratory failure after the start of noninvasive ventilation in an emergency department. Emergencias. 2016 Oct;28(5):345-348. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29106106.

21- Jacob J, Zorrilla J, Gené E, Alonso G, Rimbau P, Casarramona F, et al. Non-invasive ventilation in emergency departments in public hospitals in Catalonia. The VENUR-CAT study. Med Intensiva. 2018 Apr;42(3):141-150. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28625339

22- Goodacre S1, Stevens JW, Pandor A, Poku E, Ren S, Cantrell A et al. Prehospital noninvasive ventilation for acute respiratory failure: systematic review, network meta-analysis, and individual patient data meta-analysis. Acad Emerg Med. 2014 Sep;21(9):960-70. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25269576

23- Bakke SA, Botker MT, Riddervold IS, Kirkegaard H, Christensen EF. Continuous positive airway pressure and noninvasive ventilation in prehospital treatment of patients with acute respiratory failure: a systematic review of controlled studies. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2014 Nov 22;22:69. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25416493

24- Coggins AR, Cummins EN, Burns B. Management of critical illness with non-invasive ventilation by an Australian HEMS. Emerg Med J. 2016 Nov;33(11):807-811. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27371641.

25- Le Cong M, Robertson A. A 3-year retrospective audit of the use of noninvasive positive pressure ventilation via the Oxylog 3000 transport ventilator during air medical retrievals. Air Med J. 2013 May-Jun;32(3):126-8. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23632220

26- Vandenbroucke JP, et al. Mejorar la comunicación de estudios observacionales en epidemiología (STROBE):explicación y elaboración. Gac Sanit. 2009. Doi: 10.1016/j.gaceta.2008.12.001. Disponible en: http://www.equator-network.org/reporting-guidelines/strobe/

27- Psyma.com [Internet]. España: Psyma; 2015 [actualizado el 4 de Nov de 2015; citado el 25 de Sep de 2019]. Disponible en: https://www.psyma.com/company/news/message/como-determinar-el-tamano-de-una-muestra

28- Ministerio de la Presidencia. Real Decreto 836/2012, de 25 de mayo, por el que se establecen las características técnicas, el equipamiento sanitario y la dotación de personal de los vehículos de transporte sanitario por carretera. BOE. 2012;137:41589-41595. Disponible en: https://www.boe.es/eli/es/rd/2012/05/25/836

29– Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (España). CIE-9-MC 2014 (9ª edición, enero 2014). Consultado el 22/10/2019.

30- Escala EVA de dolor [Internet]. 2010 [citado 22 Oct 2019]. Disponible en: https://www.tratamientoictus.com/escala-eva-de-dolor-2/