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Proceso de atención de enfermería a un paciente con enfermedad de Zollinger-Ellison. Caso clínico

Proceso de atención de enfermería a un paciente con enfermedad de Zollinger-Ellison. Caso clínico

Autora principal: Araceli Bello Gil

XVI; nº 19; 946

Nursing care process for a patient with Zollinger-Ellison disease. Clinical case

Fecha de recepción: 28/08/2021

Fecha de aceptación: 04/10/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 19 –  Primera quincena de Octubre de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 19; 946

Autores: Araceli Bello Gil (doctora en Medicina y Cirugía, Facultad de Medicina de Zaragoza, España); Natalia Moreno Bona (Graduada en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de Zaragoza, España);  Sara Remiro Monleón (Graduada en Enfermería, Escuela  Universitaria de Enfermería de Huesca, España); Cristina Benedico Sánchez (Diplomada en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de Zaragoza, España); Begoña López Cameselle (Graduada en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de Zaragoza, España); Isabel Casado Velilla (Diplomada en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de Zaragoza, España).

RESUMEN

Se realiza un proceso de atención de enfermería a un paciente conocido en la consulta por ser hiperfrecuentador debido a muchas molestias gastrointestinales refractarias al tratamiento. Tras la valoración médica y las pruebas realizadas se le diagnostica un gastrinoma (pequeño tumor autónomo en intestino delgado, duodeno) responsable de la expulsión en cantidades excesivas de la hormona gastrina que a su vez produce exceso de ácido gástrico que puede llegar a producir ulceras pépticas y diarreas secretoras.

Primero se realiza una pequeña intervención sobre las pruebas invasivas a las que va a ser sometido, para reducir el estrés y la ansiedad. Realizado el diagnóstico definitivo, se sigue con esa intervención ampliándola al significado de la enfermedad y el cambio en su estilo de vida.

Palabras clave: plan de cuidados estandarizado, NANDA, NIC, NOC, gastrinoma, diarrea.

ABSTRACT

A nursing care process is carried out on a patient known in the consultation for being a hyper frequent due to many gastrointestinal discomfort refractory to treatment. After the medical evaluation and the tests carried out, he was diagnosed with a gastrinoma (small autonomous tumor in the small intestine, duodenum) responsible for the expulsion of excessive amounts of the hormone gastrin, which in turn produces excess gastric acid that can lead to peptic ulcers and secretory diarrhea.

First, a small intervention is carried out on the invasive tests to which you are going to be subjected, to reduce stress and anxiety. Once the definitive diagnosis has been made, this intervention continues, expanding it to the meaning of the disease and the change in their lifestyle.

Keywords: Standardized care plan, NANDA, NIC, NOC, gastrinoma, diarrhea.

RECOGIDA DE DATOS

Desde hace cuatro semanas acude una vez a la semana a la consulta de medicina del centro de salud al que el paciente pertenece un paciente varón, de 31 años, que al principio refería dolores en zona epigástrica de forma esporádica y reflujo, cada semana este dolor era más intenso e irradiado.

Debido al empeoramiento progresivo y rápido, se decide realizar una analítica urgente donde se aprecian altos niveles de gastrina en sangre que hacen sospechar de un gastrinoma por lo que se solicita una interconsulta con el médico especialista en digestivo y se deriva al hospital para la realización de más pruebas complementarias y así realizar el diagnóstico confirmado de la presencia de un grastrinoma, tumor diagnosticado en el duodeno del paciente, que le ocasiona el aumento de secreción de enzimas gástricas y ácido en el estómago produciéndole úlceras peptídicas.

El paciente no quiere estar de baja laboral a pesar de los grandes dolores e inconveniente que le produce la diarrea secretora que presenta. Refiere que después del resultado de las analíticas lo que necesita es trabajar para no pensar en su posible tumor. En este punto es cuando se deriva a enfermería el paciente, para realización de un proceso de atención de enfermería que incluya tanto educación sobre la alimentación y el ejercicio como atención a procesos psicológicos.

El proceso de atención de enfermería incluye preparación para las pruebas complementarias y preparación post operatoria en la que se incluirá a la pareja de nuestro paciente por petición de él. Refiere sentirse mejor si la información no se la dan estando solo.

Datos clínicos:

  • Alergias/intolerancias: Intolerancia al ibuprofeno, refiere que le sientan mal todas las comidas preparadas en forma de fritos.
  • Hábitos tóxicos: Toma fármacos para cortar la diarrea de forma autónoma sin prescripción médica.
  • Medicación habitual: no consta en su historia ningún tratamiento crónico.
  • Medicación pautada: Nexium® 40 mg 1 comprimidos cada 12 horas. Optovite B12000 microgramos por vía intramuscular. Pauta: Durante el primer mes: 1 ampolla a la semana durante 1 mes, 1 ampolla cada 15 días durante el segundo mes y 1 ampolla al mes durante el tercer mes.
  • Antecedentes familiares: Padre con cáncer de colon y colostomía sigmoidea. Diabetes tipo II por parte materna.
  • Antecedentes personales: Vive con su pareja, practicaba deportes de competición de forma habitual 2-3 día por semana antes de empezar a encontrarse mal. Varicela con 14 años. Como profesión arquitecto autónomo, trabaja para varias empresas desde su despacho personal.

Los objetivos terapéuticos pautados consisten en conseguir una alimentación equilibrada que cubra todas sus necesidades, para no llegar a desnutrición mixta, así como un apoyo psicológico ante el proceso de enfermedad por el que esta pasando. Para cumplir los objetivos va a realizar un plan de cuidados utilizando el método Virginia Henderson.

NECESIDADES DE VIRGINA HENDERSON

  1. Necesidad de oxigenación. El paciente no presenta ninguna alteración en esta necesidad. Con mediciones entre 98 y 100% de saturación y auscultaciones normales.
  2. Necesidad de nutrición e hidratación. Ha perdido 5 kilos en 4 semanas debido a que le sienta mal la comida y sufre de diarrea crónica. Deshidratación leve valorada en pliegues cutáneos, mucosas en buen estado.
  3. Necesidad de eliminación. Diarrea secretora crónica debido a exceso de ácido gástrico producido por un gastrinoma en intestino delgado, duodeno.
  4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.  Antes de encontrarse mal realizaba mucho ejercicio, ejercicio que quiere retomar en cuanto su salud se lo permita.
  5. Necesidad de descanso y sueño. Descansa mal debido a los dolores que sufre, pero hasta este brote, realizaba 8 horas diarias de sueño nocturno reparador, se levantaba descansado y con energía. No le gustan las siestas.
  6. Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas.  No se aprecia ningún problema en esta necesidad.
  7. Necesidad de mantener la temperatura corporal.  Cuando sufre episodios agudos de dolor llega a tener febrícula, que remite con medidas higiénicas como paños de frio sin necesidad de medicación.
  8. Necesidad de higiene y protección de la piel. El paciente presenta piel y mucosas en buen estado, ligera deshidratación pero ninguna herida ni lesión tisular.
  9. Necesidad de evitar los peligros entorno. No se observa nada en esta necesidad.
  10. Necesidad de comunicarse. El paciente se expresa de forma adecuada y correcta, muestra necesidad de sentirse acompañado ante grandes explicaciones o situaciones, siendo capaz de realizar de forma autónoma emocionalmente el resto.
  11. Necesidad de vivir según sus valores y creencias.Sin comentarios relevantes en esta necesidad.
  12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado. Como profesión arquitecto autónomo, trabaja para varias empresas desde su despacho personal.
  13. Necesidad de participar en actividades recreativas. Vive con su pareja, practicaba deportes de competición de forma habitual 2-3 día por semana antes de empezar a encontrarse mal.
  14. Necesidad de aprendizaje. Nivel de estudios altos, ninguna dificultad para aprender o comprender intelectualmente el proceso de su enfermedad.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA 

[00002] Desequilibrio Nutricional por defecto

Definición del diagnóstico: Ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas.

NOC:

  • [1004] Estado nutricional: Magnitud a la que están disponibles los nutrientes para cumplir con las necesidades metabólicas.
  • [1005] Estado nutricional: determinaciones bioquímicas: componentes de los líquidos corporales e índices bioquímicos del estado nutricional.
  • [1602] Control de peso: Acciones personales para conseguir y mantener un peso corporal óptimo para la salud.
  • [1802] Conocimiento: dieta: grado de comprensión transmitido sobre la dieta.

NIC:

  • [1100] Manejo de la nutrición: Ayuda a proporcionar una dieta equilibrada de sólidos y líquidos. 
    • Elaborar en conjunto con el paciente un patrón de normas higiénico-alimenticias, como permanecer sentado treinta minutos después de las ingestas y no tumbado.
    • Describir trucos que ayuden al paciente a tolerar mejor la alimentación, como beber agua y después de las comidas y no durante.
    • Explicar el tratamiento pautado por el médico de cabecera consistente en antiácidos y protectores estomacales.
    • Solucionar dudas con una actitud abierta que pueda presentar el paciente en todo lo referente a su dieta y alimentación.
    • Dejar tiempo y silencios terapéuticos para que el paciente asimile y gestione toda la información a su modo.
    • Proporcionar páginas web oficiales donde pueda investigar y descubrir trucos nuevos que se adapten o acomoden a sus necesidades.
  • [5246] Asesoramiento nutricional: Utilización de un proceso de ayuda interactivo centrado en la necesidad de modificación de la dieta.
    • Establecer sin reproches ni actos negativos una relación basada en la confianza y el respeto donde el paciente se sienta libre de preguntar o expresar inquietudes así como desacuerdos.
    • Fijar fechas para controles de analíticas sanguíneas que reflejaran el estado nutricional del paciente, de acorde a las necesidades de revisión por parte del médico especialista para no repetir pruebas complementarias.
    • Proponer metas realistas a corto plazo en cuanto a resultados serológicos y bioquímicos.
    • Elaborar una lista de alimentos recomendados y otra de no recomendados para ayudar al paciente a elaborar y preparar su dieta de forma autónoma y correcta.
    • Establecer nuevas metas a corto plazo tras conseguir las antiguas.
    • Expresar sentimientos sobre la consecución o no de los objetivos deseables o el empeoramiento bioquímico si sucediera por parte del equipo de atención primaria.
    • Establecer de acuerdo con medicina y el paciente las citas presenciales y telefónicas necesarias.

[00126] Conocimientos deficientes, enfermedad de Zollinger-Ellison

Definición: Carencia o deficiencia de información cognitiva relacionada con un tema específico

NOC:

  • [1609] Conducta terapéutica: enfermedad o lesión. Acciones personales para paliar o eliminar patología.
  • [1805] Conocimiento: conductas sanitarias. Grado de comprensión transmitido sobre el fomento y la protección de la salud.
  • [1803] Conocimiento: régimen terapéutico. Grado de comprensión transmitido sobre el régimen terapéutico específico.

NIC:

  • [5520] Facilitar el aprendizaje. Fomentar la capacidad de procesar y comprender la información.
    • Comenzar la instrucción y aprendizaje solo después de que el paciente se muestre dispuesto a aprender y a procesar la información.
    • Establecer objetivos de la enseñanza en términos objetivables.
    • Ajustar la información al nivel de compresión del paciente.
    • Dar la información a la velocidad que el paciente asimile.
  • [5602] Enseñanza: proceso de la enfermedad. Ayudar al paciente a comprender la información relacionada con un proceso de enfermedad específico.
    • Evaluar el nivel de conocimientos actuales que presenta el paciente y su acompañante para saber desde donde empezar la explicación.
    • Describir signos y síntomas de alarma por los que deberá acudir a urgencias en caso de aparición.
    • Establecer prioridad a los cambios en el estilo de vida que necesita cambiar el paciente.
  • [5270] Apoyo emocional: Proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión.
    • Proponer nuevas experiencias emocionales, si lo precisa.
    • Enseñar/proporcionar mecanismos de defensa adecuados, si los precisa.
    • Ayudar al paciente a reconocer y distinguir sentimientos que aparecerán a lo largo de toda la enfermedad.
    • Valorar en conjunto con médico de cabecera dar tratamiento para la ansiedad, si lo precisa.
    • Realizar en todo momento escucha activa.

[00146] Ansiedad

Definición: Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro.

NOC:

  • [1300] Aceptación del estado de salud. Reconciliación con las circunstancias.
  • [1302] Superación de problemas. Acciones para controlar los factores estresantes que ponen a prueba los recursos del individuo.
  • [1402] Control de la ansiedad. Acciones personales para eliminar o reducir sentimientos de aprensión y tensión por una fuente no identificable.

NIC:

  • [5230] Aumentar el afrontamiento. Ayudar al paciente a adaptarse a los factores estresantes, cambios, o amenazas perceptibles que interfieran en el cumplimiento de las exigencias y papeles de la vida cotidiana.
  • Hacer entender al paciente que las circunstancias de su situación son momentáneas, no permanentes y que desglosando las metas el camino es más fácil y menos abrumador.
  • Identificar factores protectores y beneficiosos que tiene el paciente y recordárselos para disminuir la ansiedad.
  • Identificar factores de las situaciones que está viviendo y ponerlas en común como recursos de superación.
  • Fomentar un dominio gradual de la situación.
  •  [5240] Asesoramiento. Utilización de un proceso de ayuda interactiva centrado en las necesidades, problemas o sentimientos del paciente y sus seres queridos para fomentar o apoyar la capacidad de resolver problemas y las relaciones interpersonales.
    • Establecer una relación terapéutica que se  base en la confianza y el respeto.
    • Dar siempre toda la información de forma objetiva, sin potenciar falsas esperanzas ni creencias.
    • Usar la colaboración de su pareja para el manejo de la ansiedad, haciéndola participe de las actividades y sesiones siempre que sea necesario.

BIBLIOGRAFÍA:

  1. North American Nursing Diagnosis Association. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificaciones. 2018-2020. Elsevier. Madrid; junio 2019.
  2. Moorhead S., Johnson M., Mass M., Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.
  3. Bulecheck G., Butcher H., Dochtermen J., Wagner M. Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.