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Plan de cuidados de enfermería en paciente crítico con neumonía por Sars-Cov-2 grave con pauta completa de vacunación. Caso clínico

Plan de cuidados de enfermería en paciente crítico con neumonía por Sars-Cov-2 grave con pauta completa de vacunación. Caso clínico

Autora principal: Beatriz Villa Capellán

XVI; nº 19; 947

Nursing care plan for a patient with serious Sars-Cov-2 pneumonia with a complete vaccination schedule. Clinical case

Fecha de recepción: 30/08/2021

Fecha de aceptación: 01/10/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 19 –  Primera quincena de Octubre de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 19; 947 

Autores:

  • Beatriz Villa Capellán. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
  • Lorena García Hernández. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
  • María Casamián Cabero. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
  • María Elisa Doncel Aguilera. Diplomada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
  • Miriam González Zarauza. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  • Rebeca Marzo Julián. Diplomada en Enfermería. Centro de Salud Las Fuentes Norte, Zaragoza, España.
  • Bárbara Esteban López. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Declaración de buenas prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publicationes/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN

Varón de 54 años que acude a urgencias por fiebre mantenida de hasta 38ºC, tos seca de tipo irritativa, cefalea y mialgias generalizadas. Con Sars-Cov-2 confirmado mediante test de antígenos. Se decide ingreso en planta de Neumología por neumonía grave, donde tras 4 días de ingreso se produce empeoramiento respiratorio y se decide ingreso en unidad de cuidados intensivos (UCI).

Se ha llevado a cabo un plan de cuidados mediante la historia clínica del paciente y la valoración de enfermería al ingreso en UCI, clasificando los datos recogidos según el modelo teórico de las catorce necesidades de Virginia Henderson; identificando y desarrollando después los diagnósticos, objetivos e intervenciones adecuadas para implementarlos.

PALABRAS CLAVE: infección por coronavirus, neumonía, insuficiencia respiratoria, atención de enfermería, cuidados críticos.

ABSTRACT

A 54-year-old man came to the emergency room for a sustained fever of up to 38 ºC, a dry irritant cough, headache and generalized myalgias. With Sars-Cov-2 confirmed by antigen test. It was decided to enter the Pulmonology ward for severe pneumonia, where after 4 days of admission respiratory deterioration occurred and it was decided to enter the intensive care unit (ICU).

A care plan has been carried out using the patient´s medical history and nursing assessment upon admission to the ICU, classifying the data collected according to the theoretical model of the fourteen needs of Virginia Henderson; identifying and then developing the appropriate diagnoses, objectives and interventions to implement them.

KEYWORDS: coronavirus infection, pneumonia, respiratory insufficiency, nursing care, critical care.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Varón de 64 años, independiente para las actividades de la vida diaria, que vive en domicilio con su mujer y dos hijas. Sin hábitos tóxicos y sin alergias conocidas.

Acude a urgencias por fiebre mantenida de hasta 38ºC, tos seca de tipo irritativa, cefalea y mialgias generalizadas. Con Sars-Cov-2 confirmado mediante test de antígenos hace 24 horas e inicio de síntomas hace 4 días de realización de test.

Se decide ingreso en planta de Neumología por neumonía grave por Sars-Cov-2 y tras 3 días, se produce empeoramiento respiratorio; por lo que se inicia tratamiento con oxígeno de Alto Flujo a 60 l/min y FiO2 de 95%. Además, se administra tratamiento con Dexametasona 24 mg, Ceftriaxona 2g y Tocilizumab.

Al día siguiente se decide ingreso en UCI por caída de saturación de oxígeno hasta 80% y aumento de trabajo respiratorio.

Antecedentes médicos: Hipertensión arterial, dislipemia, diabetes mellitus tipo 2 insulinodependiente, enfermedad renal crónica e hiperuricemia asintomática. Vacunado de pauta completa frente a Covid-19 (AstraZeneca®).

Antecedentes quirúrgicos: Apendicectomía.

Medicación habitual:

  • Alopurinol 100 mg 1 comp/24h
  • Colecalciferol 625 mg 1comp/15 días
  • Paracetamol 650 mg 3 comp/24h
  • Pravastatina/Fenofibrato 40 mg/160 mg 1comp/24h
  • Telmisartán 40 mg 1 comp/24h
  • Dulaglutida 1,5 mg 1 comp/7 días
  • Insulina Glargina 14 UI/24h

Pruebas complementarias:

  • Rayo de tórax: Opacidades alveolointersticiales bilaterales.
  • Microbiología: Antígeno legionella y neumococo en orina negativo, VIH, VHC y VHB negativo, IgG Covid Positivo.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

  1. Necesidad de oxigenación.

A su llegada se intenta continuar con oxígeno de Alto Flujo al 100% de FiO2 y se añade reservorio a 15 l/min para mantener cifras de saturación por encima de 90%. Observando la mala dinámica respiratoria y empeoramiento gasométrico del paciente, se decide intubación orotraqueal y conexión a ventilación mecánica invasiva.

  1. Necesidad de nutrición e hidratación.

Peso: 90 kg, Talla: 165 cm

Tras intubación, colocamos sonda nasogástrica y conectamos en aspiración para evacuar contenido gástrico. A las 6h iniciamos nutrición enteral y aumentamos ritmo según tolerancia.

Se canaliza vía venosa central de inserción periférica para administración de fluidoterapia y tratamiento según pauta médica.

  1. Necesidad de eliminación

Se realiza sondaje vesical con sonda siliconada Foley nº 16 para monitorización estricta de diuresis y control de balance hídrico. Diuresis espontánea abundante.

Incontinencia fecal por estado de sedación.

  1. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.

Inmóvil por sedación, en posición de decúbito supino con cabecero a 30º.

  1. Necesidad de descanso y sueño.

Adaptado a ventilación mecánica bajo los efectos de sedación y analgesia.

  1. Necesidad de vestirse y desvestirse.

Dependiente por situación de sedación.

  1. Necesidad de mantener la temperatura corporal.

Hipertermia de 38ºC y se procede a extracción de urocultivo, sedimento de orina, hemocultivos y broncoaspirado por orden médica.

  1. Necesidad de higiene e integridad de la piel.

Piel íntegra y con buena coloración. Buen aspecto general.

Dependiente para la higiene personal por estado de sedación.

  1. Necesidad de seguridad.

Paciente inconsciente y tranquilo con sedación.

Escala de Norton: 8 puntos (Riesgo muy alto).

  1. Necesidad de comunicación.

Independiente previo al ingreso.

  1. Necesidad vivir según sus creencias y valores.

No valorable.

  1. Necesidad de realización personal/autoestima.

Jubilado.

  1. Necesidad de actividades recreativas y ocio.

No valorable.

  1. Necesidad de aprendizaje.

No valorable.

PLAN DE CUIDADOS: DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA NANDA, NOC Y NIC.

(00004) Riesgo de infección relacionado con procedimientos terapéuticos invasivos.

NOC

(0702) Estado inmune.

Indicadores:

  • Estado respiratorio.
  • Estado genitourinario.
  • Integridad cutánea.
  • Integridad mucosa.
  • Detección de infecciones actuales.

NIC

(1876) Cuidado del catéter urinario.

Actividades:

  • Mantener una higiene de las manos antes, durante y después de la inserción o manipulación del catéter.
  • Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado, estéril y sin obstrucciones.
  • Asegurarse de que la bolsa de drenaje se sitúa por debajo del nivel de la vejiga.
  • Mantener la permeabilidad del sistema de catéter urinario.
  • Realizar cuidados rutinarios del meato uretral con agua y jabón durante el baño diario.
  • Limpiar la zona cutánea circundante con regularidad.
  • Vaciar el dispositivo de drenaje urinario con regularidad a los intervalos específicos.

(4220) Cuidados del catéter central de inserción periférica (PICC).

Actividades:

  • Explicar el propósito del catéter, sus beneficios y los riesgos asociados a su uso al paciente/familia.
  • Obtener el consentimiento para el procedimiento de inserción.
  • Seleccionar la vena antecubital disponible más accesible y menos utilizada (normalmente, la vena basílica o cefálica del brazo dominante).
  • Realizar la preparación aséptica del sitio de inserción, de acuerdo con el protocolo del centro.
  • Indicar al paciente que gire la cabeza hacia el brazo que ha de canalizarse y que deje caer la barbilla sobre el tórax durante la inserción.
  • Insertar el catéter utilizando una técnica estéril de acuerdo con las instrucciones del fabricante y el protocolo del centro.
  • Fijar el catéter y aplicar un apósito estéril transparente, según el protocolo del centro.
  • Verificar la colocación de la punta del catéter mediante una radiografía, si está indicado y según el protocolo del centro.
  • Evitar el uso del brazo afectado para la medición de la presión arterial y la flebotomía.
  • Utilizar una técnica estéril para cambiar el apósito del sitio de inserción, de acuerdo con el protocolo del centro.
  • Mantener las precauciones universales.

(00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con factores mecánicos (cizallamiento o presión) e inmovilidad física.

NOC

(1101) Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

Indicadores:

  • Hidratación.
  • Perfusión tisular.
  • Integridad de la piel.

NIC

(3590) Vigilancia de la piel.

Actividades:

  • Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
  • Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades.
  • Utilizar una herramienta de evaluación para identificar a pacientes de riesgo de pérdida de integridad de la piel (escala de Norton).
  • Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y pérdida de integridad en la piel y mucosas.
  • Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
  • Observar si hay zonas de presión y fricción.
  • Documentar los cambios en la piel y mucosas.
  • Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (colchón antiescaras y horario de cambios posturales).

(0704) Cuidados del paciente encamado.

Actividades:

  • Colocar al paciente sobre una cama o colchón terapéutico adecuado.
  • Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada.
  • Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.
  • Colocar en la cama una base de apoyo para los pies.
  • Aplicar dispositivos que eviten los pies equinos.
  • Subir las barandillas, según corresponda.
  • Cambiar de posición al paciente, según lo indique el estado de la piel.
  • Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con un programa específico.
  • Aplicar medidas profilácticas antiembólicas.

(3500) Manejo de presiones.

Actividades:

  • Utilizar dispositivos adecuados para mantener los talones y prominencias óseas sin apoyar en la cama.
  • Hacer la cama con pliegues para evitar la presión sobre los dedos de los pies.
  • Aplicar protectores de talones, si lo precisa el caso.
  • Vigilar el estado nutricional del paciente.

(00030) Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con desequilibrio en la relación ventilación/perfusión, manifestado por gasometría anormal, frecuencia, ritmo y capacidad respiratoria anormal.

NOC

(0402) Estado respiratorio: intercambio gaseoso.

Indicadores:

  • Presión parcial del oxígeno en la sangre arterial (PaO2).
  • Presión parcial del dióxido de carbono en la sangre arterial (PaCO2).
  • Saturación de O2.
  • Equilibrio entre la ventilación y perfusión.

(0403) Estado respiratorio: ventilación.

Indicadores:

  • Frecuencia respiratoria.
  • Utilización de los músculos accesorios.
  • Ruidos respiratorios patológicos.
  • Hallazgos en la radiografía de tórax.

NIC

(3350) Monitorización respiratoria.

Actividades:

  • Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
  • Monitorizar los niveles de saturación de oxígeno continuamente en pacientes sedados.
  • Determinar la necesidad de aspiración auscultando para ver si hay crepitación o roncus en las vías aéreas principales.
  • Instaurar tratamientos de terapia respiratoria (nebulizador), cuando sea necesario.

(3160) Aspiración de las vías aéreas.

Actividades:

  • Usar equipo de protección personal.
  • Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal.
  • Hiperoxigenar con oxígeno al 100%, durante al menos 30 segundos mediante la utilización de ventilador o bolsa de reanimación manual antes y después de casa pasada.
  • Utilizar aspiración de sistema cerrado, según esté indicado.
  • Utilizar equipo desechable estéril para cada procedimiento de aspiración traqueal.
  • Basar la duración de casa pasada de aspiración traqueal en la necesidad de extraer secreciones y en la respuesta del paciente a la aspiración.
  • Controlar y observar el color, cantidad y consistencia de las secreciones.

(3300) Manejo de la ventilación mecánica: invasiva.

Actividades:

  • Consultar con otros profesionales sanitarios para la selección del modo del ventilador.
  • Asegurarse de que las alarmas del ventilador están conectadas.
  • Comprobar de forma rutinaria los ajustes del ventilador, incluida la temperatura y la humidificación del aire inspirado.
  • Comprobar regularmente todas las conexiones del ventilador.
  • Observar si se producen un descenso del volumen espirado y un aumento de la presión inspiratoria.
  • Administrar los agentes paralizantes musculares, sedantes y analgésicos narcóticos que sean apropiados.
  • Controlar las actividades que aumentan el consumo de O2 que puedan desbordar los ajustes de soporte ventilatorio y causar una desaturación de O2.
  • Detener la alimentación nasogástrica durante la aspiración.
  • Vigilar el progreso del paciente con los ajustes de ventilador actuales y realizar los cambios apropiados según orden médica.
  • Establecer el cuidado bucal de forma rutinaria con gasas blandas húmedas, antiséptico y succión suave.
  • Asegurar la presencia del equipo de emergencia a la cabecera del paciente en todo momento (bolsa de reanimación manual, equipo/suministros de succión).

(00031) Limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionado con enfermedad actual, manifestado por ruidos respiratorios (roncus, crepitantes y sibilancias).

NOC

(0410) Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias.

Indicadores:

  • Profundidad de la inspiración.
  • Capacidad de eliminar secreciones.
  • Disnea de esfuerzo leve.
  • Acumulación de esputos.

NIC

(3230) Fisioterapia torácica.

Actividades:

  • Monitorizar la cantidad y características de las secreciones.
  • Colocar al paciente con el segmento pulmonar que se va drenar en la posición más elevada, con modificaciones en los pacientes que no puedan tolerar la posición prescrita.
  • Utilizar almohadas para sostener al paciente en la posición designada.
  • Golpear tórax de forma rítmica y en sucesión rápida utilizando las manos ahuecadas sobre la zona que se va a drenar durante 3-5 minutos, evitando la percusión sobre la columna, los riñones, las incisiones y las costillas fracturadas.
  • Aspirar secreciones liberadas.
  • Monitorizar la tolerancia del paciente durante y después del procedimiento.

(00007) Hipertermia relacionado con enfermedad actual, manifestado por elevación de la temperatura corporal por encima de los límites normales y taquicardia.

NOC

(0800) Termorregulación.

Indicadores:

  • Cambios de coloración cutánea.
  • Disminución de la temperatura cutánea.

NIC

(3740) Tratamiento de la fiebre.

Actividades:

  • Controlar la temperatura y otros signos vitales.
  • Observar el color y la temperatura de la piel.
  • Controlar las entradas y salidas, prestando atención a los cambios de las pérdidas insensibles de líquidos.
  • Administrar medicamentos o líquidos intravenosos (antipiréticos y antibióticos).
  • Aplicar un baño tibio con esponja con cuidado (es decir, administrarlo a los pacientes con fiebre muy alta, pero no durante la fase de defervescencia y evitar en los pacientes que tengan frío).
  • Controlar la presencia de complicaciones relacionadas con la fiebre y de signos y síntomas de la afección causante de la fiebre.

(00102) Déficit de autocuidado: alimentación relacionado con estado de sedación, manifestado por incapacidad para deglutir alimentos de manera autónoma.

NOC

(1008) Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos.

Indicadores:

  • Ingestión alimentaria por sonda.
  • Administración de líquidos intravenosos.

NIC

(1056) Alimentación enteral por sonda.

Actividades:

  • Insertar una sonda nasogástrica de acuerdo con el protocolo del centro.
  • Aplicar sustancias de anclaje a la piel y fijar el tubo de alimentación con esparadrapo.
  • Observar si la colocación de la sonda es correcta inspeccionando la cavidad bucal, comprobando si hay residuos gástricos o escuchando durante la inyección y extracción del aire, según protocolo del centro.
  • Marcar el tubo en el punto de salida para mantener la colocación correcta.
  • Confirmar la colocación de la sonda mediante rayos X antes de administrar alimentos o medicamentos a través de ella, según protocolo del centro.
  • Elevar cabecero de la cama de 30º a 45º durante la alimentación.
  • Para la alimentación por sonda 1 hora antes de realizar algún procedimiento o traslado si el paciente se ha de colocar en una posición con la cabeza a menos de 30º.
  • Irrigar la sonda cada 4-6 horas durante la alimentación continua y después de cada alimentación intermitente.
  • Comprobar la existencia de residuos cada 4-6 horas durante las primeras 24 horas y después cada 8 horas durante la alimentación continua.
  • Parar la alimentación por sonda si los residuos son superiores a 150 ml o mayores del 110-120% de la frecuencia por hora en los adultos.
  • Mantener inflado el balón del tubo endotraqueal durante la alimentación, si es el caso.
  • Desechar los recipientes de alimentación enteral y los equipos de administración cada 24 horas.

(00108) Déficit de autocuidado: baño/higiene relacionado con estado de sedación, manifestado por incapacidad para lavar total o parcialmente el cuerpo de manera autónoma.

NOC

(2009) Estado de comodidad: entorno.

Indicadores:

  • Temperatura ambiental.
  • Privacidad.
  • Entorno tranquilo.

NIC

(1610) Baño.

Actividades:

  • Realiza el baño con el agua a una temperatura agradable.
  • Realizar el avado de los pies, si es necesario.
  • Aplicar ungüentos y crema hidratante en las zonas de piel seca.
  • Inspeccionar el estado de la piel durante el baño.

(1650) Cuidado de los ojos.

Actividades:

  • Observar si hay enrojecimiento, exudación o ulceración.
  • Tapar los ojos con parches, si es necesario.
  • Aplicar una pomada lubricante, si corresponde.

(1710) Mantenimiento de la salud bucal.

Actividades:

  • Establecer una rutina de cuidados bucales.
  • Aplicar lubricante para humedecer los labios y la mucosa oral, si es necesario.
  • Observar si hay signos y síntomas de glositis y estomatitis.

(00109) Déficit de autocuidado: vestido/acicalamiento relacionado con estado de sedación, manifestado por incapacidad para ponerse o quitarse las prendas de ropa.

NOC

(2009) Estado de comodidad: entorno.

Indicadores:

  • Temperatura ambiental.
  • Privacidad.
  • Entorno tranquilo.

NIC

(1630) Vestir.

Actividades:

  • Vestir al paciente después de completar la higiene corporal.
  • Vestir al paciente con ropas que no le aprieten.
  • Proporcionar asistencia hasta que sea totalmente capaz de responsabilizarse y de vestirse por sí mismo.

EVOLUCIÓN:

  • 2º día de ingreso: se aprecia mejoría en rayo de tórax con respecto al control inicial, por lo que se decide retirar perfusión de cisatracurio y bajar dosis de perfusión de midazolam. Se inicia perfusión de propofol al 2%, para adaptación a ventilación mecánica invasiva controlada y se disminuye FiO2 al 50%. Además, se añade diurético por diuresis justas y balance hídrico positivo.
  • 3er día de ingreso: se constata mejoría respiratoria franca. Continúa adaptado al respirador con analgesia y propofol, posibilitando seguir disminuyendo FiO2 al 40%. Tolera nutrición enteral, manteniendo glucemias en rango adecuado con administración de insulina rápida y lenta subcutánea. Se comienza destete, a la exploración realiza apertura ocular y tolera ventilación mecánica invasiva espontánea con soporte.
  • 4º día de ingreso: continua con buena evolución y progresión en el destete. Se coloca tubo en T tolerando bien, manteniendo buena dinámica respiratoria y se decide extubación. Se deja con mascarilla venturi al 50% de FiO
  • 5º día de ingreso: consciente, orientado y colaborador. Se inicia sedestación y dieta vía oral sin incidencias. Continua con mascarilla venturi al 40% de FiO2 y buena mecánica respiratoria.
  • 6º día de ingreso: Estable. Tolera sedestación y dieta oral. Buena dinámica respiratoria con mascarilla venturi y se coloca gafas nasales a 4 l/min, manteniendo buenas cifras de saturación. PCR Covid continua positiva.
  • Tras siete días de ingreso en UCI se decide alta a planta de Neumología por mejoría del paciente para continuar con los cuidados.

BIBLIOGRAFÍA:

  1. Kamitsuru S, Herdman TH. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2018-2020. 11ª ed.: Elsevier; 2019.
  2. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas ML. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª ed.: Elsevier; 2018.
  3. Butcher HK, Bulechek GM, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª ed.: Elsevier; 2018.