Valoración de Enfermería en paciente con patología neurológica en la urgencia extrahospitalaria, caso clínico

La patología cerebrovascular es una emergencia médica. Se distinguen dos tipologías: isquémicas y hemorrágicas.

AUTORES:

Begoña Pellicer García: Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud. Máster en Investigación en Ciencias de la Salud. Graduada en Enfermería.
Elías Gracia Carrasco: Enfermero en el Servicio Aragonés de Salud. Máster en Enfermería de Urgencias, Emergencias y Trasporte Sanitario. Graduado en Enfermería.
José Carlos Azón Belarre: Facultad de Ciencias de la Salud Universidad San Jorge. Máster en Investigación en Ciencias de la Salud. Graduado en Enfermería.
Manuel Sinués Júdez: Enfermero en Hospital MAZ de Zaragoza. Graduado en Enfermería.
Óscar Fernández Alquézar: Enfermero en Hospital Viamed-Montecanal de Zaragoza Graduado en Enfermería.
María Jordana Díaz Alonso: Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud. Graduada en Enfermería.

DIRECCIÓN DE CORREO:

Begoña Pellicer García (autor principal)

ÍNDICE

INTRODUCCIÓN

PRESENTACIÓN Y VALORACIÓN DEL CASO CLÍNICO

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS MEDIANTE TAXONOMÍA NANDA, NIC Y NOC

REFERENCIAS

PALABRAS CLAVE:

Neurología; Identificación de la emergencia; enfermeros; Atención de Enfermería;

INTRODUCCIÓN:

La isquemia cerebrovascular es una irrupción del suministro de sangre al cerebro, interrumpiendo el flujo de oxígeno y nutrientes necesarios para mantener el funcionamiento de las células del cerebro. Dependiendo de su localización y duración el paciente puede sufrir serios deterioros y estar en riesgo de muerte.

La tipología isquémica es el tipo más común, está causada por la presencia de un coágulo sanguíneo que bloquea un vaso sanguíneo en el cerebro. Esto evita que la sangre fluya hacia éste órgano. En cuestión de minutos, las células del cerebro comienzan a morir.

Otra causa es la estenosis o estrechamiento arterial, esto puede suceder debido a la aterosclerosis, una enfermedad en la que se acumulan placas en las arterias. Los accidentes isquémicos transitorios se producen cuando la sangre no llega al cerebro por unos instantes. Tener un accidente isquémico transitorio puede significar estar en riesgo de sufrir un derrame cerebral más grave.

PRESENTACIÓN Y VALORACIÓN DEL CASO CLÍNICO:

Paciente varón de 65 años, sin alergias medicamentosas que ingresa en el servicio de urgencias siendo trasladado de su domicilio por el servicio de emergencias y urgencias. El paciente presenta pérdida súbita de consciencia con obstrucción de la vía aérea por contenido alimenticio.

A su llegada presenta un Glasgow de 6 puntos, administrándose por orden médica fenitoína, procediéndose a la apertura de vía aérea para retirada de contenido y restos alimenticios. Se realiza TAC craneal mostrando signos de isquemia aguda en arteria cerebral media izquierda. Se reevalúa obteniéndose Glasgow de 4 puntos procediéndose a intubación orotraqueal (IOT) nº 8,5 instaurándose ventilación mecánica y siendo trasladada a la unidad de cuidados intensivos (UCI). Canalización de acceso venoso central en subclavia derecha iniciándose administración de tratamiento antiedema cerebral e implantándose un sensor para control de la presión intracraneal.

El paciente evoluciona a anisocoria instaurándose una pérdida de reflejos fotomotor bilateral, tusígeno e impulso respiratorio. El paciente presenta síndrome febril, sin apreciarse respuesta a antitérmicos en el contexto de infección respiratoria por broncoaspiración.

Como antecedentes presenta:

ACV isquémico en 2002
FA crónica en 2008
Estenosis mitral en 2008

Exploración:

TA 119/79 mmHg.
FC 91 latidos por minuto (lpm).
Temperatura: 38,9ºC.
Glasgow: 4 puntos.
Pupilas: isocóricas reactivas.
Tonos cardiacos arrítmicos.
Abdomen depresible, peristaltismo.
Edema leve y pulsos presentes en EEII.

Pruebas diagnósticas realizadas:

Analítica sanguínea (hemograma, bioquímica, coagulación).
ECG de 12 derivaciones.
TAC craneal donde se aprecia lesión extensa que ocupa todo el territorio de la arteria cerebral media del lado izquierdo, ganglios basales, arteria cerebral posterior con importante edema y trasformación hemorrágica.

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS MEDIANTE TAXONOMÍA NANDA, NIC Y NOC:

Diagnóstico NANDA: Capacidad adaptativa intracraneal disminuida R/C las lesiones cerebrales aumento de la PIC, hipotensión sistémica con hipertensión intracraneal M/P aumento de la PIC.

Objetivos NOC:

Estado Neurológico: 0909 Capacidad del sistema nervioso central (SNC) y el sistema nervioso periférico (SNP) para recibir, procesar y responder a los estímulos externos es internos. 0912 Consciencia. Despertar, orientación y atención hacia el entorno.
Perfusión tisular: 0402 Cerebral. Adecuación del flujo sanguíneo a través de los vasos cerebrales para mantener la perfusión cerebral.
Equilibrio Electrolítico y ácido-base. 0600 Equilibrio de electrolitos y no electrolitos en los compartimentos intracelular y extracelular.
Equilibrio Hídrico. 0601 Equilibrio de agua en los compartimentos intracelulares y extracelulares del organismo.
Orientación cognitiva. 0901 capacidad para identificar personas, lugares y tiempo con exactitud.

Intervenciones NIC:

Interpretación de análisis de laboratorio. 7690 Análisis crítico de los datos de laboratorio del paciente para ayudar en la toma de decisiones médicas.
Monitorización neurológica. 2620 Recogida de análisis de los datos para evitar o minimizar las complicaciones neurológicas.
Manejo del edema cerebral. 2540 Limitación de lesiones cerebrales secundarias derivadas de la inflamación del tejido cerebral.
Mejora de la perfusión cerebral. 2550 Fomento de una perfusión adecuada y limitación de complicaciones en un paciente que experimenta o corre el riesgo de experimentar una perfusión cerebral incorrecta.
Monitorización de la presión intracraneal (PIC). 2590 Medición e interpretación de los datos del paciente para regular la presión intracraneal.

Diagnóstico NANDA: Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C obstrucción de la vía aérea y M/P acumulación de secreciones.

Objetivos NOC:

Estado respiratorio. 0403 Movimiento de la entrada y salida de aire en los pulmones. 0410 Permeabilidad de las vías respiratorias. Grado en que las vías traqueobronquiales permaneces permeables.
Control de la aspiración. 1918 Acciones personales para prevenir el paso de partículas líquidas o sólidas hacia los pulmones.

Intervenciones NIC:

Aspiración de las vías aéreas 3160. Extracción de las secreciones de las vías aéreas mediante la introducción de un catéter de aspiración den la vía aérea, oral y traqueal del paciente.
Manejo de las vías aéreas 3140. Asegurar la permeabilidad de la vía aérea.
Monitorización respiratoria 3350. Reunión y análisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio de gas adecuado.

Diagnóstico NANDA: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C inmovilidad física M/P enrojecimiento y mala perfusión cutánea.

Objetivos NOC:

Integridad tisular: piel y membranas mucosas. 1101 Indemnidad y función fisiológica normal de la piel y de las membranas mucosas.

Intervenciones NIC:

Prevención de las úlceras por presión. 3540 Prevención de la formación de úlceras por presión en un paciente con alto riesgo de desarrollarlas
Vigilancia de la piel. 3590 Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las membranas mucosas.
Cuidados del paciente encamado. 0740 Fomento de la comodidad, la seguridad y la prevención de complicaciones en el paciente que no puede levantarse de la cama.

Diagnóstico NANDA: Deterioro del intercambio gaseoso R/C la pérdida de consciencia M/P incapacidad para respirar de manera espontánea.

Objetivos NOC:

Estado respiratorio: intercambio gaseoso. 0402 Intercambio alveolar de CO2 y O2 para mantener las concentraciones de gases arteriales.
Equilibrio electrolítico y ácido básico 0600. Equilibrio de electrolitos y no electrolitos en los compartimentos intra y extracelulares.

Intervenciones NIC:

Oxigenoterapia 3320. Administración de oxígeno y control de su eficacia.
Fisioterapia respiratoria 3230. Ayudar al paciente a expulsar las secreciones de la vía aérea alta y facilitar la expectoración y/o aspiración de la vía aérea baja.

Diagnóstico NANDA: Deterioro de la movilidad física R/C la inconsciencia M/P imposibilidad de realizar movimientos.

Objetivos NOC:

Nivel de movilidad. 0208 Capacidad para moverse con resolución.
Consecuencias fisiológicas de la inmovilidad. 0204 Grado de compromiso en el funcionamiento fisiológico debido a la alteración de la movilidad física.
Consecuencias psicocognitivas de la inmovilidad. 0205 Grado de compromiso del funcionamiento psicocognitivo debido a la alteración de la movilidad física.
Estado neurológico. 0909 Medida a la que el sistema nervioso central (SNC) y el sistema nervioso periférico (SNP) recibe, elabora y responde a estímulos internos y externos.

Intervenciones NIC:

Cambio de posición. 0840 Movimiento deliberado del paciente o de una parte corporal para proporcionar el bienestar fisiológico y/o psicológico.
Monitorización neurológica. 2020 Recogida y análisis de los datos del paciente para evitar o minimizar las complicaciones neurológicas.
Terapia de ejercicios: función muscular. 0226 Utilización de protocolos de actividad o ejercicios específicos para mejorar o restablecer el movimiento controlado del cuerpo.

Diagnóstico NANDA: Riesgo de síndrome de desuso R/C la inmovilización prescrita.

Objetivos NOC:

Consecuencias de la inmovilidad fisiológicas. 0204 Grado de compromiso en el funcionamiento fisiológico debido a la alteración de la movilidad física.
Consecuencias de la inmovilidad psicocognitivas. 0205 Grado de compromiso en el funcionamiento psicocognitivo debido a la alteración de la movilidad física.
Nivel de movilidad. 0208 Capacidad para moverse con resolución.

Intervenciones NIC:

Precauciones del embolismo. 4110 Disminución del riesgo de formación de émbolos en el paciente con trombos o en situación de riesgo de desarrollar trombos.
Manejo de energía. 0180 Regulación del uso de la energía para tratar o evitar la fatiga y mejorar las funciones.

Diagnóstico NANDA: Exceso de volumen de líquidos R/C aporte intravenoso y eliminación M/P edema, hipertensión oliguria.

Objetivos NOC:

Equilibrio hídrico. 0601 Equilibrio de agua en los compartimentos intracelulares y extracelulares del organismo.

Intervenciones NIC:

Manejo de líquidos. 04120 Mantener el equilibrio de líquidos y prevenir de las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales o no deseados.
Manejo de la hipovolemia. 4170 Disminución del volumen de líquido extracelular y/o intracelular y prevención de complicaciones en un paciente con sobrecarga de líquidos.
Monitorización de signos vitales. 6680 Recogida y análisis de los datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal para determinar y prevenir complicaciones.

Diagnóstico NANDA: Incontinencia urinaria R/C inconsciencia y M/P imposibilidad de controlar la micción.

Objetivos NOC:

Continencia urinaria. 0502 Control de la eliminación de la orina.
Estado neurológico. 0909. Medida a la que el SNC y SNP recibe, elabora y responde a los estímulos internos y externos.

Intervenciones NIC:

Cuidados de la incontinencia urinaria. 0610 Ayudar a fomentar la continencia y mantener la integridad de la piel perineal.

Diagnóstico NANDA: Desequilibrio nutricional por defecto R/C situación de coma e intubación endotraqueal M/P imposibilidad para comer sólo.

Objetivos NOC:

Control de peso. 01612 Acciones personales para conseguir y mantener un peso corporal óptimo para la salud.
Estado nutricional: ingestión de nutrientes. 1009 Idoneidad de los nutrientes ingeridos.

Intervenciones NIC:

Alimentación enteral por sonda. 1055 Aporte de nutrientes y de agua a través de una sonda gastrointestinal.

Diagnóstico NANDA: Riesgo de infección R/C procedimientos invasivos, agentes farmacológicos, destrucción tisular y/o aumento de la exposición ambiental.

Objetivos NOC:

Estado inmune. 0702 adecuada a la resistencia natural y adquirida contra antígenos internos y externos.
Integridad tisular piel y membranas mucosas. 1101 Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.

Intervenciones NIC:

Control de infecciones. 6540 Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.
Protección contra las infecciones. 6550 Prevención y detección precoz de la infección den un paciente de riesgo.
Cuidados de las heridas. 3660 Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de la curación de las mismas.
Vigilancia seguridad. 6650 Recopilación, interpretación y síntesis objetiva y continuada de los datos del paciente para la toma de decisiones clínicas.

Diagnóstico NANDA: Riesgo de aspiración R/C alteración neurológica, dificultad para deglutir.

Objetivos NOC:

Control del riesgo. 1902 Acciones personales para prevenir, eliminar o reducir las amenazas para la salud modificables.
Estado de deglución. 1010 Tránsito seguro de líquidos y/o sólidos desde la boca hacia el estómago.
Prevención de la aspiración. 1918 Acciones personales para prevenir el paso de partículas líquidas o sólidas hacia los pulmones.

Intervenciones NIC:

Aspiración de las vías aéreas. 3160 Extracción de secreciones de las vías aéreas mediante la introducción de un catéter de aspiración de la vía aérea oral y/o tráquea del paciente.
Manejo del vómito. 1570 Prevención y alivio del vómito.

Diagnóstico NANDA: Perfusión tisular inefectiva cerebral R/C interrupción del flujo arterial o reducción mecánica del flujo venoso o arterial M/P cambios en la reactividad pupilar debilidad o parálisis en las extremidades, alteraciones en el estado mental y modificaciones en la respuesta motora.

Objetivos NOC:

Estado neurológico. 0909 Medida a la que el SNC y SNP recibe, elabora y responde a los estímulos internos y externos.

Intervenciones NIC:

Monitorización neurológica. 2620 Recogida y análisis de los datos del paciente para evitar o minimizar las complicaciones neurológicas.
Resucitación. 6320 Administración de medidas de urgencia para mantener la vida.

REFERENCIAS:

Moorhead S, Johnson M, Mass M. Proyecto de resultados de lowa. Clasificación de resultados de Enfermería (NOC). Tercera edición. Elsevier-Mosby. Madrid 2005.
Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2005-2006. Elsevier. Madrid 2007.
Serrano MD, Garrido M. Proceso de Enfermería, en Enfermería fundamental. Masson. Barcelona 2004.