Valoración holística gerontológica: a propósito de un caso clínico
Autora principal: Raquel Delgado Diéguez
Vol. XVII; nº 3; 135
Holistic gerontological assessment: about a clinical case
Fecha de recepción: 19/12/2021
Fecha de aceptación: 03/02/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 3 – Primera quincena de Febrero de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 3; 135
Autores
- Raquel Delgado Diéguez. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España. Graduada en enfermería.
- Iris Martín Peña. Hospital Clínico Lozano Blesa. Diplomada en enfermería.
- Jorge Mateos Paricio. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España. Graduado en enfermería.
- Begoña Pueyo Rubio. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España. Diplomada en enfermería.
- Raquel Vicente Martínez. Localizada de SSEE del HUMS. Zaragoza. España. Diplomada en enfermería.
- Fátima Alcaraz López. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España. Graduada en enfermería.
- Isabel Alejo Borroy. Localizada de SSEE del HUMS. Zaragoza. España. Diplomada en enfermería.
RESUMEN
La valoración holística gerontológica es una herramienta diagnóstica de gran utilidad en la práctica clínica de Enfermería a la hora de realizar una evaluación integral de las esferas física, psicológica y social del paciente anciano. Su principal objetivo radica en el diseño de un plan de Enfermería que sea garante de una atención individualizada, óptima y eficaz al paciente geriátrico. Debe tener en cuenta sus necesidades particulares y favorecer una asistencia de calidad que permita alcanzar al anciano el mayor grado autonomía y calidad de vida posibles. Una valoración enfermera óptima requiere del empleo de distintas escalas de valoración que posibiliten una identificación diagnóstica temprana, precisa y veraz y que, a su vez, permitan determinar aquellos aspectos cuyo abordaje y cuidados enfermeros deban desarrollarse de forma prioritaria.
A propósito del siguiente caso clínico, se pretende llevar a cabo un proceso de Enfermería óptimo basado en una visión holística de la paciente, adaptado a su contexto particular y a su situación clínica. A partir de diferentes escalas de valoración y siguiendo el modelo de los 7 subsistemas de la teórica enfermera Dorothy Johnson, se procede a la detección de problemas y a una identificación diagnóstica certera en base a la taxonomía enfermera NANDA.
PALABRAS CLAVE: «valoración gerontológica», «anciano» «Dorothy Johnson», «escalas de valoración», «Enfermería».
ABSTRACT
The gerontological holistic assessment is a very useful diagnostic tool in clinical nursing practice when carrying out a comprehensive assessment of the physical, psychological and social spheres of the elderly patient. Its main objective lies in the design of a nursing plan that guarantees individualised, optimal and effective care for the geriatric patient. It must take into account their particular needs and promote quality care that allows the elderly to achieve the greatest possible degree of autonomy and quality of life. An optimal nursing assessment requires the use of different assessment scales that enable early, accurate and truthful diagnostic identification, and which in turn, allow the determination of those aspects whose approach and nursing care should be developed as a priority.
With regard to the following clinical case, the aim is to carry out an optimal nursing process based on a holistic view of the patient, adapted to her particular context and clinical situation. Based on different assessment scales and following the model of the 7 subsystems of the nurse theorist Dorothy Johnson, we proceed to the detection of problems and an accurate diagnostic identification based on the NANDA nursing taxonomy.
KEYWORDS: «gerontological assessment», «elderly» «Dorothy Johnson» «assessment scales», «Nursing».
Declaración de buenas prácticas
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN
La valoración holística gerontológica es una herramienta diagnóstica de gran utilidad en Enfermería que permite una evaluación integral de los aspectos físicos, psíquicos y sociales de la persona anciana. El objetivo fundamental es elaborar un plan de cuidados enfermeros adaptado a las necesidades de cada paciente, con el fin de proporcionar una atención al anciano óptima y de calidad y lograr así el mayor grado de independencia y calidad de vida en el anciano1.
El abordaje del paciente geriátrico llevado a cabo por el profesional de Enfermería entraña cierta complejidad. La valoración y el manejo en el área de la gerontología debe tener en cuenta las particularidades biopsicosociales que este tipo de pacientes presentan1. El propio proceso fisiológico de envejecimiento conlleva una mayor susceptibilidad al desarrollo de patologías, unido a una mayor dificultad para adaptarse a los cambios y afrontar las adversidades y situaciones estresantes en la vida cotidiana1,2. A consecuencia de ello, el empleo de diferentes escalas de valoración adaptadas al contexto y situación particular de cada paciente resulta ser fundamental, en aras de favorecer la identificación y detección de problemas de salud, así como realizar un seguimiento adecuado y continuado de los mismos2.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Mujer jubilada de 80 años, viuda desde hace 10 años. Actualmente convive con su hijo mayor debido al ictus que sufrió hace 9 meses. Éste la ayuda en las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) por miedo a que sufra alguna caída por los mareos que presenta desde el accidente cerebrovascular (en adelante ACV). Como consecuencia de dichos mareos, sale poco a la calle y además precisa de la ayuda de un andador. Manifiesta inapetencia y es portadora de una urostomía por la litiasis que le provocó una obstrucción uretral, la cual no fue intervenida quirúrgicamente a tiempo, tratándose de una negligencia médica. Este hecho le causó un trastorno de la imagen corporal que derivó en depresión.
La enfermera acude al domicilio de la octogenaria para proceder a una valoración en su primera visita. La anciana se encuentra decaída y desanimada. Le pregunta por el resto de sus hijos y tristemente responde que solo la visitan una vez al mes o mes y medio. Así pues, la enfermera percibe a la anciana deprimida, solitaria y carente de motivación para relacionarse con su comunidad. De esta forma, va a priorizar el fomentar su vida social para que así se encuentre más animada, se muestre más activa y pueda solucionar sus complejos causados por la urostomía. La enfermera propone hablar con sus familiares para que le ayuden a recuperar el ánimo y se comprometan a visitarla con más frecuencia.
MODELO ENFERMERO ELEGIDO3
Ha sido seleccionado el modelo enfermero de Dorothy Johnson por su referencia a un metaparadigma en su teoría del Sistema Conductual que estudia los conceptos de persona, salud, cuidado y entorno. Considera a la persona como un sistema conductual, compuesto de una serie de subsistemas interdependientes e integrados y al hombre capaz de alcanzar un equilibrio a través de ajustes y adaptaciones para actuar de forma eficaz y eficiente.
Dorothy basó su modelo en las ideas de la enfermera considerada como pionera de la Enfermería moderna, Florence Nightingale, con el objetivo de ayudar a las personas a prevenir o recuperarse de enfermedades o lesiones. Su modelo fomenta el funcionamiento conductual eficiente y eficaz, definiendo al paciente como un sistema compuesto por 7 subsistemas interrelacionados entre sí, cada uno de los cuales constan de dos tipos de requisitos:
- Estructurales: Describen la motivación de los individuos para obtener objetivos específicos con la predisposición para actuar de determinadas formas.
- Funcionales: Protegen, cuidan y estimulan el sistema conductual, afirmando que los subsistemas tienen 3 necesidades funcionales: protección, nutrición y estimulación.
Cualquier alteración en un subsistema provoca un desequilibrio. Como consecuencia, la función de Enfermería es ayudar al paciente a volver al estado de equilibrio inicial. Así pues, es un modelo de atención centrado en las necesidades humanas y el uso de la Enfermería para promover el equilibrio y disminuir el estrés. Presenta varias aplicaciones en el ámbito de la Enfermería como educación, administración, clínica e investigación.
FUENTES DE INFORMACION ELEGIDAS Y METODOS DE OBTENCIÓN
Primaria/directa: la propia paciente
La paciente se muestra muy angustiada debido a su estado de salud durante la entrevista. Sufre osteoporosis, hipertensión, hipercolesterolemia, diabetes Mellitus tipo II y presenta problemas de coagulación, por lo que tiene pautado Sintrom. Debido a que sus hijos no viven en Zaragoza se encuentra decaída ya que los echa de menos. Desde que sufrió el ictus vive con su hijo al presentar mareos espontáneos. Debido a ello, no sale a la calle por miedo a marearse. Presenta un desgaste articular con el consiguiente riesgo de caídas y la limitación de los movimientos, necesitando el uso de un andador. Además, se siente acomplejada debido a su urostomía puesto que ella siempre ha sido muy independiente y no asume su nueva imagen corporal, siendo otra de las razones por las que no sale a la calle. Expresa que anteriormente bebía mucho, lo que le ha provocado significativos problemas en el páncreas. Debe que seguir una dieta estricta en cuanto a la ingesta de grasas. Sin embargo, sostiene que tiende a incumplirla porque afirma que le resulta muy monótona.
Secundario/ indirecta
Familia: Su hijo mayor comenta que a veces habla sola debido a la demencia que sufre, por lo que la convivencia con ella resulta difícil. Debido a que su madre no sigue la dieta prescrita, el se siente angustiado. También afirma que no consigue sacarla a la calle a pesar de sus intentos. Sostiene que ni él ni su madre se sienten capacitados para llevar a cabo los cuidados relacionados con la urostomía.
Información de la historia clínica:
- A los 49 años sufrió una fractura de tibia debido a una caída accidental.
- Apendicetomía a los 32 años.
- Diabetes Mellitus tipo II desde los 65 años.
- Hipertensión arterial desde hace 10 años.
- Hipercolesterolemia desde hace 8 años.
- Osteoporosis desde hace 5 años. Necesita un andador debido a su desgaste
- Tiene problemas de coagulación y actualmente está en tratamiento con Sintrom.
- Hace 9 meses sufrió un ictus del que no se ha recuperado por completo, ya que sufre mareos espontáneos.
- Pancreatitis crónica con esteatorrea debido a un alcoholismo crónico.
- Urostomía hace 6
Los métodos utilizados para la obtención de información son los siguientes:
Se realiza una entrevista a la anciana y a su hijo que le acompaña. En el método de la observación se puede destacar que se encuentra nerviosa, gesticula a menudo y mueve continuamente las piernas a la hora de preguntarle. En el método del examen físico, se observa que tiene una urostomía en el flanco derecho del abdomen. Cabe destacar que presenta ictericia debido a la pancreatitis crónica. Le cuesta caminar debido a su osteoporosis y tiene miedo a sufrir mareos. Mediante una valoración física (inspección, palpación, auscultación y percusión) se puede determinar el buen funcionamiento de su aparato respiratorio. Temperatura (axilar): 36.3ºC, TA: 120/70 mmHg, FC: 72 lpm, FR: 17 rpm, Sat O2: 98%, Glucemia: 104 mg/dL. Para finalizar se obtienen algunos datos de interés de la historia clínica de la paciente.
INSTRUMENTOS DE APOYO PARA LA VALORACIÓN: ESCALAS DE ENFERMERÍA4
Índice de Barthel
El índice de Barthel nos sirve para valorar las Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD). Según éste índice, se obtiene una puntuación de 55 (sobre 100), que indica una dependencia moderada.
Esta escala es útil a la hora de planificar cuidados cuando se valoran las necesidades de los enfermos y sus cuidadores. Así mismo, también puede servir de ella para dar apoyo, transmitir conocimientos, dar consejos, etc.
La paciente puede realizar pequeñas actividades domésticas y salir a caminar con andador en un trayecto corto, pero debido a su demencia y al desgaste articular que padece, le provoca un grado de dependencia moderado. Al obtener una dependencia moderada, no se evalúan la escala de Lawton y Brody, ya que se considera dependiente en las ABVD.
Mini examen cognitivo de Lobo
El Mini examen cognitivo de Lobo evalúa la orientación, la fijación, la concentración y el cálculo, la memoria, el lenguaje y la construcción. Obtiene como resultado 17 (sobre 35); el deterioro cognitivo es moderado y signo claro de la existencia de una demencia.
Escala Family Apgar
Esta escala se utiliza para valorar la percepción que el paciente tiene de su familia. Evalúa en 5 preguntas: adaptación, asociación, crecimiento, afecto y resolución. Así pues, se ha obtenido como resultado una puntuación de 2 (sobre 10), lo que significa que la familia de la paciente es muy disfuncional.
Escala de Yessavage (GDS -Geriatric Depression Scale)
Según esta escala que mide la presencia de depresión en el paciente geriátrico, da como resultado 12 (sobre 15), por lo que detecta que la anciana sufre depresión.
Escala de Zarit
Esta escala mide el grado de sobrecarga del cuidador principal. Se obtiene como puntuación 46 (sobrecarga > 44), por lo tanto su hijo padece sobrecarga. Ha sido seleccionada dicha escala puesto que va dirigida a alguien tan primordial como es el cuidador principal, que puede estar necesitado de cuidados e información al igual que el enfermo, pero sin embargo queda relegado a un segundo plano. Debido a que la labor de esta persona es fundamental en el proceso de cuidado del enfermo, su valoración en cuanto a cómo se siente y qué piensa sobre su rol resulta muy importante en los posteriores cuidados que integrarán el plan de cuidados.
VALORACIÓN INTEGRAL SEGÚN MODELO DE DOROTHY JOHNSON:
SUBSISTEMAS ALTERADOS – TAXONOMÍA DIAGNÓSTICA NANDA3,5
AFILIACIÓN: Proporciona supervivencia y seguridad. Sus consecuencias son : ::
inclusión, intimidad y formación y mantenimiento de un enlace social fuerte.
La paciente es viuda desde hace 10 años. Vive con uno de sus cuatro hijos ya que el resto viven fuera, por ello su hijo mayor asume toda la responsabilidad del cuidado de su madre. Tras el ictus, la anciana manifiesta una falta de cariño por parte del resto de sus hijos puesto que tal y como ella afirma: “Hay veces que no me vienen a ver en dos meses”. Además, la paciente se siente preocupada porque sus nietos no van a visitarla con regularidad y no puede cuidarlos como le gustaría.
Mediante la escala de satisfacción “Family Apgar”, se determina que la familia de la paciente es muy disfuncional. Por otra parte, según la escala de “Zarit”, observamos que su hijo presenta sobrecarga del cuidador principal.
En este subsistema, el diagnóstico NANDA es: (00061) Cansancio en el desempeño del rol del cuidador r/c disfunción familiar previa al inicio de la situación.
REALIZACIÓN: Su función consiste en controlar o dominar un aspecto propio del mundo circundante hasta alcanzar un cierto grado de superación. Se relacionan estrechamente las cualidades intelectuales, físicas, mecánicas y sociales.
La paciente remite que no sale mucho a la calle ya que le da vergüenza que le vean con el andador que utiliza debido a sus mareos y su déficit de movilidad. Solo sale a veces a un banco cercano a su vivienda para tomar el aire con su hijo. También le avergüenza el hecho de tener una urostomía, ya que hay gente le suele preguntar sobre ello y tiene miedo a que se le salga la orina o que pueda desprender mal olor. Todo ello contribuye a que la vida social de la octogenaria se vea deteriorada y haya perdido confianza en sí misma, al mismo tiempo que una disminución notable de su autoestima.
Como consecuencia, a través de la escala de «Yessavage«, se identifica un significativo grado de depresión en la paciente.
En este subsistema, los diagnósticos NANDA son: (00155) Riesgo de caídas r/c mareos al extender el cuello. (00119) Baja autoestima crónica r/c alteración de la imagen corporal m/p expresión de impotencia. (00118) Trastorno de la imagen corporal r/c negligencia médica m/p presencia de urostomía.
AGRESIÓN/PROTECCIÓN: Consiste en proteger y conservar y proviene de una intención primaria de dañar a los demás. La sociedad demanda límites en los modos de autoprotección y pide que se respete y proteja tanto a las personas como a su propiedad.
Aunque la anciana presente demencia, no se relaciona con su entorno de manera agresiva. Sin embargo, en algunos casos como en el seguimiento de la dieta o ante problemas que presente con la urostomía, es preferible dejarla sola y tranquila para que asuma su autocuidado y no presente cambios de personalidad negativos.
El mini-examen cognitivo de Lobo refleja un deterioro cognitivo moderado y un signo claro de la existencia de demencia.
En este subsistema, el diagnóstico NANDA es: (00096) Derivación del sueño r/c disconfort prolongado m/p ansiedad.
DEPENDENCIA: Promueve una conducta de colaboración que exige una respuesta recíproca. Sus consecuencias son la aprobación, la atención o reconocimiento y la asistencia física. La conducta dependiente evoluciona desde un grado total de dependencia de los demás hasta un mayor grado de dependencia de uno mismo.
La anciana presenta hipertensión arterial (HTA), hipercolesterolemia, Diabetes Mellitus II (DM II), osteoporosis, pancreatitis crónica con esteatorrea y yurostomía, que le hacen ser totalmente dependiente de la medicación. A su vez, la mujer es dependiente de su hijo, ya que ha demostrado no poder realizar las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) sin su ayuda. Su hijo mayor es el que se encarga de que su madre siga la dieta adecuada a su condición patológica , el que le ayuda a ir al baño y le anima a realizarse los cuidados de la urostomía.
Al realizar el índice de Barthel, se determina que la anciana presenta una dependencia física moderada que le afecta en la realización de las ABVD. Además, debido a este nivel moderado de dependencia, se podría realizar la escala de Lawton y Brody para determinar qué grado de dependencia existe en las actividades más complejas o instrumentales de la vida diaria.
En este subsistema el diagnóstico NANDA es: (00108): Déficit para el autocuidado (baño) r/c deterioro músculo esquelético m/p dependencia moderada para realizar las ABVD.
INGESTIÓN: Tiene que ver con cómo, cuándo, qué, cuánto y en qué condiciones nos alimentamos; cumple así la amplia función de satisfacer el apetito. Se encuentra estrechamente relacionado con factores ecológica y sociales además de biológicos.
La paciente padece hipercolesterolemia, Diabetes Mellitus tipo II y pancreatitis crónica con esteatorrea debido a los años que estuvo bebiendo alcohol tras la muerte de su marido.
Debe seguir una dieta estricta en cuanto al consumo de grasas y alcohol, consumiendo alimentos energéticos y nutritivos para evitar déficits nutricionales. No es capaz de cumplirla porque no se ha adaptado a este nuevo cambio, provocando angustia y preocupación en su hijo. La mujer dice estar cansada de comer siempre lo mismo y de no poder beber ni siquiera un vaso de vino en las comidas. Tampoco es capaz de llevar a cabo por sí misma la toma de medicación de forma correcta y, por ello, su hijo se asegura de que se tome las pastillas.
En este subsistema, los diagnósticos son:(00002) Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c factores psicológicos m/p falta de interés en los alimentos. (00197) Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional r/c ingesta de medicamentos.
ELIMINACIÓN: Se relaciona con cuándo, cómo y en qué condiciones se produce la eliminación. En los aspectos biológicos de este subsistema influyen factores sociales y fisiológicos hasta el punto que pueden entrar en conflicto con él.
Desde hace 6 meses es portadora de urostomía, debido a una litiasis que provocó finalmente su obstrucción uretral, siendo una negligencia médica por no ser intervenida a tiempo.
SEXUAL: Obedece a la doble función de procreación y de satisfacción. Incluye el cortejo y el emparejamiento y del mismo modo contempla un amplio espectro de conductas asociadas con el papel sexual.
Siguiendo el patrón de valoración de Dorothy Johnson, este apartado no sería valorable dado que la paciente es viuda y mantiene tiene relaciones sexuales. Al quedarse viuda, la anciana no se siente querida como años atrás y la falta de cariño o gestos como caricias hacen que su respuesta sexual en todos los aspectos sea nula. Tampoco se siente arropada ni querida por sus hijos y nietos ya que no la visitan con frecuencia.
En este subsistema, el diagnóstico NANDA es: (00054) Riesgo de soledad r/c aislamiento social.
Como conclusión, se determina un desequilibro en cada uno de los subsistemas de Dorothy Johnson.
DISCUSIÓN: PROBLEMAS DETECTADOS, MÉTODO Y ARGUMENTACIÓN DE LA PRIORIDAD DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Los cuidados de la paciente están centrados fundamentalmente en los aspectos psicosociales de la paciente, ya que se pueden evitar así otros problemas de salud relacionados o reducir los ya existentes.
Puesto que la paciente presenta baja autoestima relacionada con la alteración de la imagen corporal ante la reciente urostomía, se centrarán los cuidados en que acepte su nueva situación de salud y su imagen mediante la identificación de sus puntos fuertes y cualidades.
También, se le ayudará y motivará para emprender los cuidados de su urostomía. Además de ayudarle a mejorar su imagen corporal, se intentará que no le afecte tanto la percepción que tiene de ella misma y la vergüenza que siente. Se le ayudará a buscar otras prioridades en su vida como, por ejemplo, la realización de actividades conjuntas con personas de su misma edad, mejorando así el aislamiento social que sufre y evitando el riesgo de soledad.
La paciente también sufre falta de sueño, por lo tanto se intentará crear un ambiente tranquilo en el que se disminuyan los estímulos que le puedan provocar ansiedad. Otras medidas serían ajustar la temperatura ambiental, el uso de ropa de cama cómoda y evitar bebidas que interfieran en el sueño. Igualmente, es importante que cumpla la dieta prescrita, por lo que se darán pautas específicas y algún modelo de dieta para tratar que no se canse de comer siempre lo mismo.
Para finalizar, también se centrará en el rol del hijo que desempeña un papel fundamental en el cuidado de la paciente. Para ello hay que comenzar identificando el nivel de conocimientos del cuidador. Se le informará sobre recursos de cuidados sanitarios y comunitarios y sobre actividades del manejo del estrés. Se hablará con él para identificar sus necesidades y, mediante la escucha activa, se favorecerá la expresión de sentimientos.
Otro diagnóstico que también es importante es el riesgo de caídas, derivado de las secuelas del ACV que sufrió y del desgaste articular y mareos que padece. En primer lugar, se le recomendará un calzado adecuado que le sea cómodo, la colocación de los objetos a su alcance para evitar riesgos innecesarios y, si fuera preciso, adaptar el hogar para aumentar su seguridad (vallas en la cama, barandillas…). Además, se le ayudará en el aseo y se dispondrá de una superficie antideslizante en la bañera.
CONCLUSIONES
La valoración holística gerontológica resulta ser una herramienta a disposición de Enfermería para llevar a cabo una adecuada atención al paciente geriátrico tanto en el ámbito de atención primaria como en atención especializada, garantizando así un resultado favorable en la calidad asistencial.
El empleo de escalas de valoración facilita a su vez la identificación integral de problemas de salud que disminuyen la calidad de vida del paciente, así como permiten un seguimiento evolutivo de éstos. Por tanto, resultan ser un instrumento de gran ayuda en la atención al paciente anciano a la hora de determinar de forma objetiva posibles alteraciones biopsicosociales que repercuten de forma significativa en su salud y bienestar, posibilitando así el establecimiento de diagnósticos enfermeros certeros y precisos.
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