Várices esofágicas en pacientes de alto riesgo: evaluación de métodos diagnósticos no invasivos y factores predictivos ante la brecha de acceso médico en adultos

Autora principal: María Laura Bolaños Valverde

Vol. XXI; nº 08; 127

REVISIÓN

Várices esofágicas en pacientes de alto riesgo: evaluación de métodos diagnósticos no invasivos y factores predictivos ante la brecha de acceso médico en adultos

High-risk esophageal varices: Evaluation of noninvasive diagnostic methods and predictive factors in the face of healthcare access gaps in adults.

María Laura Bolaños Valverde, Wilfredo Eduardo Gómez Herrera.

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XXI. Número 08 – Segunda quincena de Abril de 2026 – Página inicial: Vol. XXI; nº 08; 127 – DOI: https://doi.org/10.64396/v21-0127 – Cómo citar este artículo

Sobre los autores | Sobre el artículo | Referencias

Resumen

La hemorragia por várices esofágicas (VE) es una complicación letal de la hipertensión portal. Aunque la endoscopia digestiva alta es el estándar de oro, su acceso puede verse limitado en sistemas de salud de bajos recursos, lo cual retrasa el diagnóstico y eleva la mortalidad. Este artículo revisa la literatura actual sobre métodos no invasivos como filtro clínico. El presente trabajo realiza una revisión narrativa de la literatura en bases de datos y revistas indexadas, evaluando marcadores bioquímicos, escalas clínicas e imagenología, encontrando que el uso escalonado de predictores es altamente eficaz. En el primer nivel, índices como APRI, Lok Score y PC/SD ofrecen un tamizaje inicial costo-efectivo. En centros especializados, la elastografía esplénica (SSM) y bidimensional (STE) superan el 95% de sensibilidad. La aplicación de los criterios de Baveno VII permite evitar hasta un 40% de endoscopias innecesarias, optimizando los recursos y priorizando derivaciones médicas urgentes.

Palabras clave

Várices esofágicas; hipertensión portal; elastografía; técnicas de diagnóstico no invasivo; sangrado digestivo alto.

Abstract

Esophageal variceal (EV) bleeding is a lethal complication of portal hypertension. Although upper gastrointestinal endoscopy is the gold standard, its accessibility can be limited in low-resource healthcare systems, which delays diagnosis and increases mortality. This article conducts a narrative review of the literature in databases and major indexed journals to evaluate biochemical markers, clinical scales, and imaging techniques, finding that the staggered use of predictors is highly effective. At the primary care level, indices such as the APRI, Lok Score, and PC/SD ratio offer cost-effective initial screening. In specialized centers, spleen stiffness measurement (SSM) and two-dimensional sound touch elastography (STE) exceed 95% sensitivity. The application of the Baveno VII criteria avoids up to 40% of unnecessary endoscopies, optimizing resources and prioritizing urgent medical referrals.

Keywords

Esophageal varices; portal hypertension; elastography; noninvasive diagnostic steps; upper gastrointestinal bleeding.

Abreviaturas: VE: várices esofágicas; EDA: endoscopía digestiva alta; APRI: aspartate aminotransferase-to-platelet ratio index; FIB-4: fibrosis 4; AUROC: área bajo la curva; sCD163: CD163 soluble; PC/SD: índice de recuento de plaquetas/diámetro del bazo; LSM: rigidez hepática por elastografía; VCTE: elastografía transitoria controlada por vibración; SSM: rigidez esplénica por elastografía; VPP: valor predictivo positivo; ARFI: elastografía de fuerza de radiación acústica.

Introducción

Las várices esofágicas (VE) representan una de las complicaciones más graves y letales de la hipertensión portal, siendo la cirrosis hepática su etiología subyacente más frecuente^(1,2). La hemorragia variceal constituye una emergencia médica crítica; de hecho, la presencia de VE grandes es el factor predictivo más importante de la ocurrencia de hemorragia, impactando drásticamente en la supervivencia del paciente^1-3.

Históricamente, la endoscopia digestiva alta (EDA) se ha consolidado como el estándar de oro para la detección, clasificación y tratamiento profiláctico de las VE^(3,4). Sin embargo, este método invasivo presenta limitaciones significativas en la práctica clínica diaria⁴. La EDA requiere infraestructura especializada, personal médico altamente capacitado y, a menudo, sedación, lo que incrementa los costos del sistema de salud y reduce su disponibilidad inmediata en escenarios de urgencia o en contextos de recursos limitados⁵. Esta realidad genera una importante brecha de acceso a la atención médica de referencia para una gran parte de la población vulnerable⁶.

Esta falta de accesibilidad retrasa el diagnóstico oportuno, impidiendo la instauración de terapias profilácticas y exponiendo a los pacientes con factores de riesgo a episodios de sangrado que elevan exponencialmente las tasas de mortalidad⁶. Ante esta problemática, se han realizado múltiples estudios hacia la validación de métodos diagnósticos no invasivos y la identificación de factores predictivos clínicos, bioquímicos como el recuento de plaquetas, el índice de aspartato aminotransferasa-plaquetas (por sus siglas en inglés, APRI) y el índice de fibrosis-4 (FIB-4), así como de imagenología^(7,8).

El presente artículo de revisión tiene como objetivo analizar y comparar la eficacia de los métodos diagnósticos no invasivos para las VE, así como evaluar los factores predictivos en pacientes con factores de riesgo. Se propone con esta información que los clínicos puedan utilizar herramientas no invasivas como un «filtro» clínico. Esto optimizaría la derivación oportuna de los pacientes de mayor riesgo hacia centros de referencia, mitigando el impacto de la falta de acceso endoscópico y, en última instancia, reduciendo la mortalidad asociada a esta patología.

Metodología

Se llevó a cabo una revisión narrativa y exhaustiva de la literatura médica con el objetivo de analizar y sintetizar la evidencia actual sobre los métodos diagnósticos no invasivos para la predicción de várices esofágicas y la estratificación del riesgo en pacientes con hipertensión portal.

Se realizó una revisión narrativa exhaustiva de la literatura en bases de datos científicas y revistas indexadas, incluyendo PubMed/MEDLINE y SciELO (Scientific Electronic Library Online), complementada con Google Scholar y la base de datos del BMJ (British Medical Journal) para literatura adicional. La búsqueda se limitó a artículos publicados en un periodo de seis años, comprendido entre enero de 2020 y marzo de 2026, con el fin de garantizar la inclusión de la evidencia más reciente y las actualizaciones de los consensos internacionales (como Baveno VII). Se incluyeron publicaciones redactadas tanto en idioma inglés como en español.

Se establecieron criterios de inclusión para garantizar la calidad de la evidencia. Se seleccionaron artículos originales (estudios de cohorte prospectivos y retrospectivos), metaanálisis, revisiones sistemáticas y guías de práctica clínica que evaluaran el rendimiento diagnóstico de marcadores bioquímicos, escalas clínicas y modalidades de imagenología.

Se excluyeron reportes de casos aislados, cartas al editor sin datos estadísticos originales (a excepción de aquellas que aportaran justificaciones epidemiológicas clave), artículos de opinión, estudios realizados en modelos animales y aquellas publicaciones de las cuales no se pudo obtener el texto completo.

Para la estrategia de búsqueda se utilizaron vocabularios controlados, empleando términos MeSH (Medical Subject Headings) para las bases de datos en inglés y términos DeCS (Descriptores en Ciencias de la Salud) para las bases en español. Las palabras clave principales incluyeron: «Esophageal and Gastric Varices» (Várices Esofágicas y Gástricas), «Portal Hypertension» (Hipertensión Portal), «Elasticity Imaging Techniques» (Técnicas de Imagen de Elasticidad / Elastografía), «Non-invasive predictors» (Predictores no invasivos), «Liver Cirrhosis» (Cirrosis Hepática) y «Platelet count» (Recuento de plaquetas). Estos términos se combinaron mediante «AND» y «OR» para formular ecuaciones de búsqueda específicas (por ejemplo: [Esophageal Varices OR Portal Hypertension] AND [Elasticity Imaging Techniques OR Non-invasive predictors]).

Los artículos identificados fueron evaluados inicialmente mediante la lectura del título y el resumen para determinar su relevancia con el tema de estudio. Posteriormente, se realizó una lectura crítica del texto completo de los artículos preseleccionados. Se extrajeron datos fundamentales de cada estudio, incluyendo el diseño metodológico, el tamaño de la muestra, los puntos de corte evaluados, y los parámetros de rendimiento diagnóstico, tales como la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo (VPP), el valor predictivo negativo (VPN) y el área bajo la curva (AUROC).

Por tratarse de una revisión de literatura sin intervención en seres humanos ni uso de datos identificables, no requirió aprobación por parte de un comité de ética.

Métodos diagnósticos no invasivos

La necesidad de estratificar el riesgo de hemorragia y optimizar los recursos endoscópicos ha impulsado el desarrollo de herramientas no invasivas. Estas herramientas buscan identificar a los pacientes con alta probabilidad de presentar VE de alto riesgo, permitiendo diferir de la endoscopía en aquellos con bajo riesgo.

Los índices de pruebas de laboratorio pueden ser una opción accesible debido a su costo y alta disponibilidad⁶. El recuento plaquetario aislado es un reflejo indirecto del hiperesplenismo secundario a la hipertensión portal, indicando que valores inferiores a 123.000/mm³ han demostrado un área bajo la curva (AUROC) de 0,740 para predecir várices con riesgo de sangrado^(3,8). Así mismo, el índice APRI (por sus siglas en inglés AST to Platelet Ratio Index) es un marcador bioquímico inicialmente diseñado para evaluar el grado de fibrosis hepática, así como indicador indirecto de la severidad de hipertensión portal, por lo tanto del riesgo a desarrollar várices esofágicas, con estudios que indican una sensibilidad del 83,3% y especificidad del 73,1% con un AUROC de 0,800^(3,8).

Más allá de los marcadores clásicos, investigaciones más recientes, incluyendo los estudios de Taher et al.⁹ y Ørntoft et al.¹⁰ han destacado el papel del CD163 soluble (sCD163), un receptor depurador y biomarcador específico de la activación de las células de Kupffer. Dado que la inflamación y la activación macrofágica están directamente ligadas al aumento de la presión portal, puede funcionar como un predictor¹⁰. Un nivel sérico de sCD163 superior a 4,0 mg/L predice la presencia de várices de alto riesgo con un AUROC de 0,939, alcanzando una sensibilidad del 95,7% y una especificidad del 85,3%⁹.

Como puente entre los laboratorios y la imagenología básica, el índice de recuento de plaquetas/diámetro del bazo (PC/SD) se ha consolidado como una alternativa altamente accesible¹¹. Estudios recientes en poblaciones latinoamericanas han demostrado que utilizar un punto de corte menor a 909 permite alcanzar una sensibilidad de 90% y una especificidad del 83% para identificar VE¹¹. Asimismo, otras investigaciones han evaluado umbrales más estrictos, con un índice menor a 771,33 reportando un AUROC de 0,887 y una especificidad de 90% para descartar la presencia de VE¹². Aunque el rendimiento pueda fluctuar según la población, la prueba mantiene un valor predictivo positivo (VPP) alto, alcanzando hasta un 94%¹¹.

Otro método predictivo no invasivo es la medición de la rigidez del tejido mediante elastografía para evaluar la hipertensión portal. La elastografía hepática (LSM) cuantifica el grado de fibrosis, que es la causa primaria de resistencia al flujo portal en pacientes con cirrosis, lo cual se correlaciona fuertemente con presencia de hipertensión portal^(12,13). Sin embargo, la medición de la rigidez esplénica por elastografía (SSM) se ha convertido en un predictor con mayor precisión y de forma más fidedigna de los cambios hemodinámicos del sistema portal^(4,14). Esto es debido a que la rigidez del bazo es un «espejo» directo de la presión portal, indicando que la presión portal ha alcanzado un umbral crítico, siendo las VE la vía de escape colateral principal^(14,15).

Para obtener los valores de LSM y SSM existen diversas técnicas. Mientras que el ultrasonido abdominal Doppler es una modalidad de primera línea que mide el diámetro esplénico, fundamental para el índice PC/SD^(11,14), la técnica de elastografía de fuerza de radiación acústica (ARFI, por sus siglas en inglés, Acoustic Radiation Force Impulse) representa un avance superior al permitir la cuantificación objetiva de la rigidez tisular¹⁵. Esta modalidad de elastografía de ondas de corte puntual evalúa la velocidad de la onda de corte (SWV), basándose en el principio de que, en órganos congestionados o fibróticos, las ondas viajan más rápido^(14,15). La rigidez esplénica mediante ARFI ha reportado¹⁵ sensibilidad del 77,5% y una especificidad del 100%, utilizando un punto de corte de 3,13 m/s. Además, la evidencia concluye que la evaluación combinada de la rigidez del hígado y del bazo con esta tecnología optimiza significativamente la precisión diagnóstica en los pacientes con riesgo¹⁵.

Continuando con las técnicas de elastografía, de acuerdo con los estudios⁸, la elastografía transitoria controlada por vibración (VCTE) alcanza un AUROC de 0,941 para VE de alto riesgo cuando se utilizan frecuencias de 100 Hz para el bazo. Sin embargo, la VCTE puede presentar limitaciones en la práctica clínica, como una alta tasa de falla en pacientes con obesidad severa o ascitis masiva⁴. Por lo tanto, estudios recientes^(4,13,15) han implementado la elastografía, incluyendo ondas de corte bidimensional, como la elastografía Sound Touch (STE, por sus siglas en inglés). Esta modalidad permite visualizar la anatomía del órgano en tiempo real mientras cuantifica su rigidez, lo que hace más precisa la evaluación en pacientes con las limitaciones descritas anteriormente⁴. En términos de rendimiento diagnóstico, el estudio de Wang et al.⁴ comenta que se ha reportado una sensibilidad del 98% y un AUROC de 0,878 para predecir VE de alto riesgo. Además, se evidencia que la integración simultánea de LSM y SSM mediante la tecnología bidimensional optimiza la precisión diagnóstica al compararlo con una medición aislada de un solo órgano^(4,13,14).

Cabe destacar que, aunque los criterios de Baveno VI^(4,6) establecieron el paradigma para evitar endoscopias innecesarias mediante el uso de LSM con parámetros de <20 kPa y plaquetas >150.000/mm³, la reciente actualización de Baveno VII ha expandido este enfoque⁴. Baveno VII no solo mantiene estos umbrales clásicos, sino que permite el diagnóstico directo de hipertensión portal clínicamente significativa con una LSM ≥25 kPa, justificando el inicio de terapia profiláctica sin endoscopia previa^(4,16). Además, Baveno VII incorpora formalmente la rigidez esplénica, estableciendo que valores de SSM ≤40 kPa pueden utilizarse de forma segura para descartar várices de alto riesgo en pacientes que no cumplen los criterios clásicos⁴. Estos criterios representan uno de los consensos internacionales más importantes para la estratificación no invasiva del riesgo, logrando predecir la necesidad de intervención por várices¹⁸. El modelo está diseñado para priorizar la seguridad del paciente, alcanzando de acuerdo con los estudios^{(4,6,12,17,18)} una sensibilidad cercana al 95% y un alto valor predictivo negativo, a pesar de una especificidad moderada baja de entre 30-40%.

Por último, índices como el Lok Score, desarrollado en 2005, fueron pioneros en la evaluación no invasiva del daño hepático; su capacidad para predecir várices de alto riesgo es limitada frente a las tecnologías actuales⁷. Diversos estudios^(4,7) han evaluado la herramienta reportando un AUROC de 0,76, con una sensibilidad del 72,9% y una especificidad del 66,7% para predecir presencia de VE de alto riesgo. Se destaca con claridad que su precisión diagnóstica no logra superar a los métodos elastográficos actuales^(4,8); sin embargo, dado que su cálculo depende de pruebas de laboratorio, continúa representando una herramienta de tamizaje de primera línea costo-efectiva para la estratificación inicial del riesgo en entornos con restricciones de acceso a imagenología^(4,6).

Factores predictivos de VE de alto riesgo

La identificación temprana de pacientes con alto riesgo de desarrollar VE grandes, riesgo de hemorragia u origen de un sangrado digestivo alto (SDA) es el pilar fundamental para reducir la mortalidad. En 2023, Pérez-Condori y colaboradores⁵ desarrollaron una escala predictiva clínica específica para este propósito en el Hospital Nacional Cayetano Heredia en Lima, Perú. El modelo creado asigna un puntaje basado en cuatro predictores independientes: presencia de signos de enfermedad hepática crónica (11 puntos), hematemesis o vómito rojo (4 puntos), recuento de plaquetas ≤170.000/mm³ (4 puntos) y el antecedente de SDA previa (3 puntos)⁵.

Al aplicar esta herramienta, los autores⁵ determinaron que un punto de corte mayor a 7 puntos indica una alta probabilidad de sangrado variceal como origen del SDA. Con este umbral, la escala demostró una especificidad del 90,6% y un VPP del 77,4% para confirmar la etiología variceal antes de realizar la endoscopia⁵. La implementación de este tipo de escalas en los servicios de urgencias es crucial, ya que asiste en la toma de decisiones para iniciar el manejo farmacológico vasoactivo como la Terlipresina o el Octreótido de manera empírica y temprana, ganando tiempo vital mientras se gestiona el acceso a la terapéutica endoscópica, en contextos locales para validar su reproducibilidad y seguridad clínica.

Discusión

El estándar de oro para el diagnóstico y tratamiento profiláctico de las VE sigue siendo la EDA con una sensibilidad que alcanza el 98% y una especificidad de hasta un 100%^(2,3). Sin embargo, la exigencia de infraestructura especializada, sedación y personal altamente capacitado crea una brecha de acceso en muchos sistemas de salud, especialmente en países en vías de desarrollo, lo que conlleva a que la falta de acceso oportuno al método de referencia para el diagnóstico de VE aumenta el riesgo de mortalidad que varía desde un 5% y 14%³, hasta en un 80%⁶ de los casos. Esta alarmante cifra subraya que la dependencia exclusiva de la endoscopia para el tamizaje universal en pacientes con factores de riesgo es una estrategia insostenible y peligrosa en entornos con recursos limitados. Para mitigar esta problemática, la evidencia actual revisada respalda la implementación de algoritmos de estratificación basados en la disponibilidad tecnológica de cada centro, utilizando los métodos no invasivos como un «filtro» clínico de primera línea.

En un primer y segundo nivel con recursos limitados, en ausencia de elastografía, se debe priorizar el uso de marcadores bioquímicos y clínicos^(6,7). El cálculo del índice APRI, el Lok Score o la evaluación del PC/SD mediante ecografía básica permite identificar a los pacientes con mayor riesgo hemodinámico^(7,11). A diferencia de este escenario, en centros que sí cuentan con elastografía transitoria, la aplicación estricta de los Criterios de Baveno VI y VII es lo más recomendado, ya que si un paciente cumple con los criterios de exclusión, la probabilidad de que tenga várices que ameriten tratamiento es <5%, lo que permite evitar entre un 20% y un 40% de endoscopías innecesarias^(4,18). Los pacientes con rigidez hepática <20 kPa y plaquetas >150.000/mm³ pueden ser eximidos de la endoscopia de forma segura^(4,6,18). Asimismo, la incorporación de la rigidez esplénica^(4,14) permite refinar aún más esta selección y evitar procedimientos innecesarios. Por consiguiente, aquellos pacientes adultos que no cumplen los criterios de bajo riesgo en las pruebas no invasivas deben ser derivados prioritariamente para endoscopia diagnóstica y terapéutica. Este enfoque escalonado no solo optimiza los limitados cupos endoscópicos, sino que garantiza que los pacientes con verdadero riesgo de hemorragia reciban atención oportuna, reduciendo directamente la mortalidad asociada a la brecha de acceso médico^(4,7,16).

Por otro lado, cuando sí se cuenta con la tecnología, los métodos elastográficos demuestran que la medición de la LSM y SSM constituye la estrategia no invasiva más exacta para optimizar la indicación de endoscopías^(4,17). La medición de la LSM combinada con recuento plaquetario puede funcionar como filtro inicial para descartar la presencia de VE de alto riesgo^(4,6). La incorporación de la medición única de la SSM supera tanto en sensibilidad como en especificidad para el diagnóstico, en comparación con la medición única de la LSM^(4,8,15). Además, en pacientes con limitaciones anatómicas como ascitis u obesidad severa, la transición hacia la elastografía bidimensional, que integra simultáneamente la LSM y SSM, supera las fallas técnicas que se encuentran en otras herramientas, alcanzando una sensibilidad del 98%⁴.

Conclusiones

La hemorragia por VE sigue siendo una de las complicaciones más letales de la cirrosis y la hipertensión portal^(3,5). Aunque la endoscopia digestiva alta se mantiene indiscutiblemente como el estándar de oro diagnóstico y terapéutico^(2,3), la brecha de acceso a este procedimiento en sistemas de salud con recursos limitados retrasa la profilaxis y eleva drásticamente el riesgo de mortalidad⁶. Ante esta realidad clínica, la integración de métodos diagnósticos no invasivos ha dejado de ser una mera alternativa tecnológica para convertirse en una necesidad imperativa de salud pública⁴.

La evidencia actual demuestra que el uso escalonado de predictores no invasivos permite una estratificación del riesgo altamente eficaz^(4,6). En el primer nivel de atención, herramientas de bajo costo y alta accesibilidad, como el índice PC/SD, el APRI y el Lok Score, ofrecen un tamizaje inicial valioso para identificar a los pacientes con mayor deterioro hemodinámico^(3-5,11). Por otro lado, en centros con mayor disponibilidad tecnológica, la imagenología avanzada ha revolucionado el pronóstico^(2,4). Específicamente, la medición de la SSM mediante elastografía ha demostrado ser el predictor fisiopatológico más exacto para identificar várices de alto riesgo, superando significativamente a la rigidez hepática y a los marcadores puramente bioquímicos^(8,12,14,15). Además, si se cuenta con imagenología bidimensional, se puede optimizar significativamente la precisión diagnóstica para la estratificación del riesgo de hemorragia^(4,17).

Asimismo, la aplicación rigurosa de consensos internacionales como los Criterios de Baveno VI y VII^(16,17) permite eximir de la endoscopia de forma segura a los pacientes con muy bajo riesgo de sangrado. De manera complementaria, el uso de escalas predictivas clínicas en los servicios de urgencias optimiza la toma de decisiones críticas y el inicio temprano de la terapia vasoactiva^(4,5).

En conclusión, para abordar la problemática de la falta de acceso médico de referencia, los sistemas de salud deben adoptar algoritmos de manejo basados en los recursos disponibles. Utilizar los métodos no invasivos y los factores predictivos como un «filtro» clínico permite optimizar los limitados cupos endoscópicos, garantizando la derivación oportuna y prioritaria de los pacientes verdaderamente vulnerables. Esta estrategia integral es fundamental para prevenir episodios de sangrado y, en última instancia, reducir la mortalidad asociada a la hipertensión portal.

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Sobre los autores

María Laura Bolaños Valverde. Medicina General, Investigadora Independiente, San José, Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0009-0000-2841-1133

Wilfredo Eduardo Gómez Herrera. Especialista en Medicina de Emergencias, Hospital México, San José, Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-0030-7769

Autor de correspondencia: Wilfredo Eduardo Gómez Herrera. @

Sobre el artículo

Fecha de recepción: 31 de marzo de 2026

Fecha de aceptación: 17 de abril de 2026

Fecha de publicación: 28 de abril de 2026

DOI: https://doi.org/10.64396/v21-0127

Conflictos de interés: ninguno

Consentimiento informado: No aplicable

Financiación: ninguna

Declaración ética: Los autores declaran que este trabajo se ha realizado de acuerdo con los principios éticos y las normas internacionales de investigación biomédica, respetando los criterios de confidencialidad, integridad científica y buenas prácticas editoriales.

Autoría y responsabilidad: Todos los autores declaran haber participado activamente en el desarrollo del trabajo, haber revisado y aprobado la versión final del manuscrito y asumir responsabilidad pública por su contenido, conforme a los criterios internacionales de autoría.