Ventajas e inconvenientes del pinzamiento tardío de cordón umbilical versus pinzamiento precoz
Autora principal: María Caballero Rodríguez
Vol. XVII; nº 5; 213
Advantages and disadvantages delayed clamping of the umbilical cord versus early clamping
Fecha de recepción: 25/01/2022
Fecha de aceptación: 01/03/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 5 – Primera quincena de Marzo de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 5; 213
Autoras:
María Caballero Rodríguez. Matrona Hospital Universitario Donostia. San Sebastián, España. Olga Rocío Roldán Luque. Matrona Hospital Universitario Donostia. San Sebastián, España. Ana María Martín Jiménez. Matrona Hospital Universitario Donostia. San Sebastián, España.
Resumen: Cada vez es más sabido las ventajas que supone la realización de un pinzamiento tardío de cordón umbilical, sin embargo, a día de hoy aún se plantean dudas sobre si es una práctica exenta de riesgos para el neonato y la madre. El objetivo de este trabajo ha sido revisar en la bibliografía disponible los aspectos que siguen generando controversia a la hora de realizar un pinzamiento tardío. De esta revisión se deduce que son numerosas las ventajas del retraso en el clampaje del cordón, el aumento de la volemia, a expensas de la hemoglobina, el hematocrito y la ferritina, sin conllevar cifras patológicas de hiperbilirrubinemia son algunas de estas ventajas. Los datos reflejan que no hay motivos de realizar un pinzamiento precoz para la prevención de la hemorragia postparto, y que tampoco está justificado para hacer una reanimación neonatal más inmediata, o para no retrasar la toma de muestra de pH, ya que dichas prácticas no están reñidas con el pinzamiento tardío y privan al neonato de las ventajas que supone este paso de sangre.
Palabras clave: pinzamiento de cordón, equilibrio ácido base, policitemia, ferritina, mortalidad neonatal.
Abstract:
The advantages of delayed clamping of the umbilical cord are increasingly well known, however, today there are still doubts about whether it is a risk-free practice for the neonate and the mother. The objective of this work has been to review in the available bibliography the aspects that continue to generate controversy when performing late clamping. From this review it can be deduced that the advantages of delayed cord clamping are numerous, the increase in blood volume, at the expense of hemoglobin, hematocrit and ferritin, without leading to pathological figures of hyperbilirubinemia are some of these advantages. The data reflect that there is no reason to perform an early clamping for the prevention of postpartum hemorrhage, and that it is not justified to carry out a more immediate neonatal resuscitation, or not to delay the collection of pH samples, since these practices are not they are at odds with late clamping and deprive the neonate of the advantages of this passage of blood.
Keywords: Cord clamping, acid-base balance, Polycythemia, ferritin, neonatal mortality.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la- investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción:
El pinzamiento y posterior corte del cordón umbilical es un acto que culturalmente significa la separación del recién nacido de su madre. 5
A lo largo de la historia, este acto de clampaje del cordón ha suscitado diversas controversias. Ya desde 1794, el abuelo de Charles Darwin, llamado Erasmus Darwin mostraba su negativa al pinzamiento precoz tal y como citaba en sus textos: «Otra cosa muy perjudicial para el niño es ligar y cortar el cordón umbilical demasiado pronto, se debe siempre esperar, no solo que tenga respiraciones repetidas, sino hasta que cesen las pulsaciones del cordón. De otra manera se perjudica al recién nacido que es muy débil, ya que una parte de la sangre que queda en la placenta debería haberle correspondido a él». Argumentos que contrastaban con la idea de muchos médicos de la época que proponían el pinzamiento precoz como la práctica más adecuada. 5
La técnica del pinzamiento del cordón umbilical se realiza tras la expulsión fetal, en la tercera fase del parto, colocando antes del alumbramiento dos pinzas Kocher clampando el cordón y cortando en medio de las mismas, interrumpiendo así la circulación feto-placentaria y el intercambio gaseoso a nivel de la placenta y dando paso al inicio de la adaptación cardiopulmonar. 1,5
El momento en el que se realiza dicho clampaje tiene consecuencias directas sobre la distribución sanguínea de la placenta al recién nacido. 1
Hasta hace poco, en la práctica clínica era habitual el pinzamiento del cordón umbilical a los pocos segundos del nacimiento, debido a que se tenía la certeza de que de ésta forma se evitaban complicaciones neonatales como la taquipnea transitoria, policitemia, hiperbilirrubinemia y la hiperviscosidad debido al cierre temprano de la circulación fetal.5,6
Otro de los motivos por los que tradicionalmente se ha realizado pinzamiento precoz como manejo activo del alumbramiento ha sido con la finalidad de disminuir la hemorragia puerperal así como medida para evitar trasfusiones feto-fetales en partos múltiples y la trasmisión vertical de infecciones como el VIH. 6
En recién nacidos prematuros, a esta medida de clampar precozmente el cordón se le añadía otro fundamento, el de no retrasar la reanimación del neonato, y evitar la ictericia, que ya de por sí estos tienen como factor de riesgo añadido por la prematuridad, sin embargo, diversos estudios actualmente sugieren que esta práctica está exenta de beneficios, incluso se cree que pueda ser perjudicial.1, 3
Para considerar el pinzamiento precoz o tardío el momento del clampaje difiere de unos autores a otros: 5
-Según la OMS, pinzamiento precoz es aquel que se realiza inmediatamente tras el nacimiento y hasta el primer minuto de vida, y define pinzamiento tardío como aquel que se realiza cuando el cordón ha dejado de latir. 5,8
-El Ministerio de Sanidad y Política Social en su Guía de Práctica Clínica de la “Atención al parto normal” sugiere como pinzamiento tardío esperar al segundo minuto de vida o al cese del latido del cordón recomendando dicha práctica con grado de Evidencia A. 5,8
-Otros autores distinguen entre pinzamiento precoz o temprano: aquel realizado antes de los 30 segundos del nacimiento y pinzamiento natural, óptimo o tardío aquel realizado cuando ceden los latidos. 1
-En otra fuente consultada incluyen como pinzamiento tardío aquel llevado a cabo una vez haya transcurrido un minuto desde el nacimiento. 4
En la actualidad, tras la realización de nuevos estudios que evidencian los beneficios del pinzamiento tardío del cordón, se recomienda la tendencia a retrasarlo más allá de los 2-3 minutos o hasta el cede del latido, independientemente del tiempo que haga desde el nacimiento. Dentro de estos beneficios destacan: el incremento de las reservas de hierro, niveles de hemoglobina y hematocrito en sangre más elevados, así como un contacto madre e hijo más precoz y prolongado. En prematuros, además, parece que supone una reducción del riesgo de hemorragias cerebrales. 6
Fisiopatología:
El recién nacido, tiene un volumen sanguíneo de unos 70ml/kg, la placenta, contiene aproximadamente 45 ml/kg (entre 80-100ml aproximadamente) de sangre fetal. Al permitir que el cordón deje de latir, estamos favoreciendo que unos 20-35 ml/kg de sangre pasen al recién nacido incrementando de esta forma su volumen sanguíneo en hasta un 50%. 5,6
Este incremento de volumen sanguíneo se traduce también en un incremento ponderal del peso que puede darse respondiendo a tres patrones: 7
- Incremento rápido del peso durante el primer minuto.7
- Un aumento rápido de peso en los primeros segundos haciéndose luego más lento dos o más minutos.7
- Ondulaciones del peso aumentando rápidamente el peso seguido de una disminución, y volviendo luego a aumentar hasta su estabilización tras un lento aumento final. 7
Diferentes patrones hemodinámicos y de adaptación a la vida extrauterina pueden explicar los distintos patrones de aumento ponderal anteriormente descritos. Durante la etapa del alumbramiento, la intensa contractilidad uterina hace que la placenta se ordeñe trasfiriendo su sangre al recién nacido aumentando el retorno venoso de éste, le seguiría una retrasferencia de sangre del neonato a la placenta una vez haya cesado la contracción uterina, repitiéndose este ciclo uno a dos veces más. 7
Pero este aumento del volumen sanguíneo en el neonato, no solo se traduce en un aumento ponderal de su peso, sino que también se verían aumentados los glóbulos rojos incrementando sus depósitos de hierro en 30-50 mg con la ventaja de reducir el riesgo de anemia ferropénica durante los seis primeros meses de vida según unos estudios, y hasta el primer año de vida según distintas fuentes, 5,6 ,7
Debido a esta prevención de la anemia infantil, se verían reducidas también el número de transfusiones de sangre.7
El incremento del volumen sanguíneo conlleva también una mejora de la adaptación cardiopulmonar, una viscosidad y policitemia asintomática, y un aumento de las resistencias vasculares, reduciendo las presiones arteriales bajas.5,7 Favorece también el contacto piel con piel inmediato tras el nacimiento, una instauración más temprana de la lactancia y una duración mayor de la misma.5
En recién nacidos prematuros de 36 semanas, el pinzamiento tardío no supuso una menor incidencia de la morbi-mortalidad. 1, 2,3 Algunos estudios, destacan como ventaja del pinzamiento tardío del cordón una disminución de la incidencia de hemorragias intraventriculares en recién nacidos prematuros. 7
Revisión de las posibles desventajas:
A pesar del aumento del hematocrito y de la hemoglobina producidos por el clampaje tardío del cordón, esto se ha visto que no conlleva un aumento de la bilirrubina en el neonato, no precisando cuidados especiales.5 Hay fuentes que afirman que el uso de fototerapia es menor cuando se realiza pinzamiento precoz, aunque podrían existir sesgos. 5,7
En cuanto a la posibilidad de que exista transfusión feto-materna en el caso por ejemplo de gestantes Rh negativas, al realizar pinzamiento precoz del cordón, esta sangre de la placenta, al no pasar al feto podría ser devuelta a la circulación materna, por lo que estaría desaconsejado realizar pinzamiento precoz para reducir el riesgo de isoinmunización Rh. 5
Otro aspecto a tener en cuenta sería la posible afectación del resultado del pH de cordón. Esta prueba es considerada la prueba “Gold estándar” para analizar al nacimiento el equilibrio ácido- base del recién nacido. En ella se valora el pH, exceso de base (EB), PO2, PCO2, HCO3, lactato o ácido láctico. En caso de una oxigenación inadecuada durante el trabajo de parto o el expulsivo, se activaría el metabolismo anaeróbico en el feto, con la consecuencia de la disminución del pH y el aumento del lactato. Con dichos parámetros, se diagnostica el tipo de acidosis fetal producida.5
Esto convierte la medición del pH al nacimiento en el parámetro más exacto para el diagnóstico de la asfixia y el estado del recién nacido, estando exenta esta prueba de la subjetividad a la que está sujeto el test de Apgar, siendo por ello una prueba más fiable. 5
Hay profesionales que afirman diferencias en el resultado del pH en partos eutócicos debidas al momento del pinzamiento.5
En cuanto a la justificación de realizar un pinzamiento precoz del cordón para no retrasar la reanimación neonatal, el ILCOR, en sus recomendaciones sobre reanimación neonatal del año 2010 estableció como recomendación el retraso el pinzamiento del cordón de al menos un minuto en recién nacidos que no precisen reanimación, y en su actualización de 2015 recomiendan el retraso del pinzamiento de al menos 30 segundos. 4
En cuanto a las consecuencias maternas; debido a que la hemorragia postparto constituye una de las principales causan de mortalidad materna, a menudo se ha venido realizando un pinzamiento precoz del cordón para el manejo activo de la tercera fase del parto, acortando así el tiempo del alumbramiento e incrementando la transfusión feto-materna previniendo así la hemorragia postparto. 7
En un estudio, se analizaron los valores séricos de hemoglobina y hematocrito preparto y se compararon dichos valores postparto. Los datos mostraron que ninguna paciente precisó trasfusión sanguínea ni presentó anemia severa (Hg<7 g/dl), con lo cual se demostró de forma indirecta que no hubo aumento de la hemorragia postparto tras realizar pinzamiento tardío de cordón. 7
En dicho estudio, también se observó que tras el pinzamiento tardío de cordón, la placenta y anejos ovulares se desprendían inmediatamente tras el clampaje, sin necesidad de alumbramiento manual. 7
Material y métodos:
Se ha realizado una búsqueda bibliográfica de la evidencia científica existente en las bases de datos Scielo, Cochrane Plus, Enfispo, Cuiden, Elsiever Y Pubmed, filtrando la búsqueda en los últimos 10 años, idiomas español e inglés encontrando un total de 45 artículos de los cuales han sido seleccionados 8 para su revisión. Revisando también en fuentes de la OMS y la AEP.
Resultados neonatales:
Los estudios revisados muestras resultados heterogéneos sobre las ventajas e inconvenientes del pinzamiento tardío frente al precoz. Algunos señalan como inconveniente al pinzamiento tardío niveles patológicos de bilirrubina que precisan tratamiento con fototerapia, en discordancia con esta postura, otros estudios revisados no arrojan diferencias estadísticamente significativas en los niveles de bilirrubina neonatal tras la realización de pinzamiento tardío del cordón. 4
En un metaanálisis en el que se midieron los niveles de bilirrubina neonatales obtenidos a las 24 y 72h tras el nacimiento no encuentran diferencias significativas según el momento del pinzamiento del cordón. Anales de Pediatría, ha publicado un artículo en su revista donde analiza las complicaciones neonatales según el tiempo de pinzamiento de cordón con el mismo resultado. 6 En contraposición, en una revisión sistemática de la Cochrane los resultados concluyen diferencias significativas en las cifras de bilirrubina neonatal precisando estos recién nacidos tratamiento con fototerapia.4, 8
Ensayos clínicos aleatorios realizados con recién nacidos < 37 semanas, se observó que el pinzamiento tardío aportaba como ventajas una mejora de las cifras de tensiones arteriales, reducción de la necesidad de transfusiones sanguíneas, una disminución de la hemorragia intraventricular, disminución de infecciones y de enterocolitis necrotizante. En grandes prematuros (<32 semanas), el paso de mayor cantidad de sangre del cordón realizando pinzamiento tardío y/o ordeño del cordón redujo las cifras de mortalidad, enterocolitis e infección. 3
Hay gran variabilidad en los tiempos en que se produce el pinzamiento tardío, no mostrando resultados adversos en la mayoría de estudios revisados a pesar de tiempos prolongados de espera 7
En otro estudio, en el cual se analizan los niveles de hemoglobina, hematocrito, ferritina y bilirrubina en diferentes grupos a los que pinzaron el cordón al minuto, entre 1-2 minutos, de 2-3 minutos los resultados mostraron: no se observan diferencias significativas en los niveles de hemoglobina y hematocrito en los distintos grupos, los niveles de ferritina mostraron una diferencia significativa en el tercer grupo. A las 48h de vida, en el tercer grupo se observó valores más altos de hemoglobina, hematocrito y ferritina; Los niveles de bilirrubina no mostraron diferencias significativas entre los grupos. 6, Estos datos son corroborados en otra revisión, que observó la persistencia de las reservar de hierro en recién nacidos con pinzamiento tardío de cordón, siendo dos veces más probable las carencias de hierro en recién nacidos con pinzamiento precoz de cordón a los 3-6 meses de vida.8
En cuanto al análisis de la mortalidad neonatal, puntuaciones de Apgar menor a 7, o la tasa de ingresos en cuidados intensivos, no se observaron diferencias significativas basadas en el momento del pinzamiento del cordón. 1,8 El peso medio al nacer, fue significativamente mayor en los casos en los que se practicó pinzamiento tardío 7,8
Resultados maternos: no se evidenciaron diferencias significativas para la hemorragia postparto de 500ml o más en base al momento del pinzamiento del cordón, tampoco se observaron diferencias de los valores de hemoglobina a las 24-72h postparto. No se informó de ninguna muerte materna, ni aumento de la morbilidad materna. 8
Conclusiones:
Retrasar el momento del pinzamiento de cordón puede beneficiar a recién nacidos prematuros en la adaptación a la vida extrauterina. 3
El pinzamiento tardío se considera una práctica segura, debería ser en la práctica clínica la técnica de elección, ya que la evidencia no ha demostrado hiperbilirrubinemias patológicas en recién nacidos sanos, 4 cabe destacar que fueron descartados de los estudios RN con riesgo aumentado de policitemia. 6
En recién nacidos a término, se ha demostrado que el pinzamiento tardío permite incrementar el volumen sanguíneo fetal hasta un 50%, incrementa los niveles de ferritina, hemoglobina, hematocrito y policitemia asintomática a las 48h de vida sin aumentar la morbilidad ni la necesidad de ingreso en unidades neonatales o tratamientos especiales. 4, 6
Tras el primer minuto de retraso del pinzamiento comienzan a observarse aumentos de la hemoglobina y hematocrito y a partir del segundo minuto también se ven aumentadas las cifras de ferritina aportando en estos recién nacidos mejores depósitos de hierro durante el primer año de vida.4, 6,8
Además de las ventajas hemodinámicas, otra ventaja añadida al pinzamiento tardío sería un contacto piel con piel inmediato, con una instauración más precoz y duradera de la lactancia materna., con el consecuente impacto a largo plazo en la salud y nutrición del recién nacido y de la madre. 7
Debido a las ventajas que supone el retraso del pinzamiento de cordón, sería de gran interés cambiar la práctica habitual de realizar un pinzamiento precoz en cesáreas, como hasta ahora se viene realizando en la mayoría de las unidades de partos. 6
En lo relativo al resultado del pH de cordón, el momento de recogida de la muestra parece influir en los resultados, pero no hay evidencia de que un resultado alterado se corresponda con el estado metabólico real del neonato. Como solución a este posible problema, es posible recoger la muestra de pH antes del pinzamiento del cordón, para no retrasar su extracción, a pesar de la punción, se permite que siga pasando al feto, sin quedar interrumpida la circulación feto- placentaria.5
A pesar de las cada vez más evidencias a favor de la práctica del pinzamiento tardío, ningún estudio mostró cuál es el momento oportuno para realizar el clampaje, sin llegar a existir un consenso global 1,6,7. La heterogeneidad de los tiempos de pinzamiento varía desde los 30 segundos, a los tres minutos o incluso al cese total de los latidos sin mostrar complicaciones en el recién nacido ni aumentar la incidencia de hemorragia postparto ni alumbramientos dirigidos.3, 6, 7 Si parece existir algo de acuerdo en las recomendaciones de reanimación neonatal, que recomiendan esperar al menos un minuto para el pinzamiento del cordón siempre que el estado del recién nacido lo permita. 6
En la revisión del riesgo de hemorragia postparto: no se encuentran diferencias significativas entre el pinzamiento tardío y el precoz de cordón. 7
Sin embargo, y pese a la evidencia de ventajas frente a los inconvenientes del pinzamiento tardío de cordón, esta práctica no se lleva a cabo de forma universal, la prevención ante una posible hiperbilirrubinemia, policitemia, hiperviscosidad, taquipnea transitoria del recién nacido, evitar el retrasado de la extracción del pH, o del inicio de la reanimación neonatal o la recogida de sangre del cordón para su almacenamiento en bancos de células madre o el manejo activo del alumbramiento como medida de prevención de la hemorragia postparto son razones por las cuales en muchos casos se sigue realizando un pinzamiento precoz, a pesar de que la evidencia no haya podido comprobar dichos efectos adversos. 3,7
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