Ventilación mecánica para enfermería

Ventilación mecánica para enfermería

La ventilación mecánica es una medida de soporte vital que asegura la ventilación y oxigenación en un paciente que no puede realizarlo por su situación patológica, como por ejemplo en una insuficiencia respiratoria.

Autoras:

Natalia Barrera Lahoz. Grado en Enfermería Universidad San Jorge.

Alexandra Herrero Gadea. Grado en Enfermería Universidad de Zaragoza.

Paula Córdova Matute. Grado en Enfermería Universidad de Zaragoza.

Julia Gallardo Gimeno. Grado en Enfermería Universidad de Zaragoza.

RESUMEN:

La ventilación mecánica invasiva es la que se proporciona a través de intubación endotraqueal o traqueostomía con el paciente bajo sedación. Hoy en día los respiradores proporcionan varios parámetros de control, siendo los más destacados el volumen y la presión, para ajustarse a las necesidades del paciente; así mismo también se han desarrollado diferentes modos de soporte respiratorio en función de la patología y estado respiratorio que ofrezca el paciente. El personal de enfermería que trabaja con pacientes con ventilación mecánica, debe tener conocimientos sobre los respiradores, complicaciones de estos y cuidados al paciente.

ABSTRACT:

Mechanical ventilation is a vital support measure that ensures ventilation and oxygenation in a patient who can´t perform it due to their pathological situation, such as respiratory failure. Invasive mechanical ventilation is provided through endotracheal intubation or tracheostomy with the patient under sedation. Today, respirators provide several control parameters, being the most prominent volume and pressure, to suit the patient’s needs; likewise, different modes of respiratory support have also been developed depending on the pathology and respiratory status of the patient. Nursing personnel working with mechanically ventilated patients under their supervision must have knowledge about respirators, complications of these and patient care.

PALABRAS CLAVE/ KEY WORDS:

Ventilación mecánica, Respirador, Intubación, Modos ventilatorios.

Mechanic ventilation.  Respirator.  Intubation.  Ventilatory modes.

OBJETIVO:

Describir los diferentes tipos de modos ventilatorios de los respiradores en ventilación mecánica y mejorar la accesibilidad al personal de enfermería en Unidades de Cuidados Intensivos.

INTRODUCCIÓN:

La ventilación mecánica (VM) consiste en una medida de soporte vital para suplir la función respiratoria del paciente a través de una máquina (respirador artificial) que proporciona aporte ventilatorio y de oxígeno, asegurando el intercambio gaseoso del paciente cuando éste es incapaz de realizarlo por sí mismo. ¹

Una de las principales indicaciones de la ventilación mecánica es la insuficiencia respiratoria, que se produce cuando hay un aumento de la concentración de CO2 en sangre (a lo que se llama hipercapnia) por incompetencia del aparato respiratorio que no puede aumentar la respiración alveolar para contrarrestar ese CO2. A su vez, la insuficiencia respiratoria, puede tener diferentes causas, como por ejemplo una exacerbación de enfermedades como asma o EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica), consumo de drogas depresoras del estímulo respiratorio o enfermedades que cursen con debilidad de músculos respiratorios (Guillain-Barré, miastenia grave,…). En cuanto a la clínica de la insuficiencia respiratoria, se encuentran la disnea, taquipnea, y confusión o agitación entre otros síntomas. ²

Con la ventilación mecánica se consigue paliar la hipoventilación y favorecer el transporte de oxígeno para aumentar la oxigenación. El papel de enfermería es fundamental, ya que debe brindar unos cuidados específicos y adecuados al nivel de dependencia del paciente que en muchos casos estará sedado, relajado y analgesiado. Estos cuidados también varían en función del estado clínico de la persona y del modo de soporte ventilatorio de cada caso, siendo prioritaria la monitorización respiratoria del paciente. ³

Principalmente, la ventilación mecánica, tiene dos modalidades: invasiva y no invasiva. En cuanto a la modalidad invasiva requiere la intubación con un dispositivo endotraqueal o traqueostomía, mientras que la no invasiva se realiza a través de mascarillas faciales. ⁴

El origen del respirador artificial se remonta hasta el año 1907 donde está documentado el primer pulmotor desarrollado por Johann Heinrich Dräger, que a través de un mecanismo de relojería insuflaba aire fresco al paciente. Otro de los científicos destacados en este tema fue John Haven Emerson, quien se especializó en equipos respiratorios y desarrolló el que llamó pulmón de hierro (Emerson Iron Lung) junto a otros científicos como Philip Drinker; y que consistía en una especie de cabina cilíndrica de hierro donde se colocaba al paciente y entonces la máquina variaba las presiones de dentro de la cámara, sobretodo en la zona del pecho, para así conseguir una presión negativa en los pulmones del paciente haciendo que entre el aire. Este aparato fue altamente usado en las epidemias de polio en Estados Unidos durante los años 20. En sus principios consistía en un respirador no invasivo de presión negativa que poco a poco fue desarrollándose y cada vez fue más utilizado en anestesia y cuidados intensivos. ^5-6-7

Actualmente, los respiradores que se utilizan están altamente desarrollados y ofrecen la posibilidad de programar diferentes modos ventilatorios que se ajustan a las necesidades de los pacientes.

METODOLOGÍA:

Se realiza una búsqueda bibliográfica a través de las palabras clave elegidas, en las principales fuentes de información digitalizadas como son: Pubmed, Scielo, Cochrane, Enfispo, Dialnet, además de guías de cuidados intensivos. También se consultan fuentes monográficas de medicina intensiva, además de algunas fuentes de historia sobre el origen y desarrollo de los respiradores.

La bibliografía que se seleccionó fue en español y en inglés, desde el año 2000 hasta el 2018.

RESULTADOS:

El respirador mecánico que se utiliza en la ventilación invasiva se puede programar en función de una serie de parámetros, principalmente el volumen, la presión o ambos; que se suministran de manera constante al paciente. Tanto el volumen como la presión están relacionados entre sí a través de la curva volumen-presión. Otras de las variables ajustables del respirador incluyen frecuencia respiratoria, volumen corriente, sensibilidad de disparo, velocidad de flujo, forma de las ondas y el cociente inspiración/espiración (I/E): ⁸

• Ventilación mecánica ajustada a volumen:

En este modo, el volumen o flujo que se preajusta, lo envía el respirador de manera constante en cada respiración. En este caso, la presión no es fija y varía según la resistencia y elasticidad del sistema respiratorio del paciente. Esta es la forma más efectiva y simple de ventilación completa.

• Ventilación mecánica ajustada a presión:

En este caso lo que se preajusta es la presión inspiratoria, mientras que el volumen corriente y el flujo varían según el nivel de presión y la resistencia del aparato respiratorio. Este modo limita la presión de distensión pulmonar, lo que puede ser beneficioso en algunos casos de dificultad respiratoria aguda. Se pueden distinguir dos modos: ventilación con control de presión y con apoyo de presión. La función con control de presión supone que ante un esfuerzo inspiratorio por encima del umbral, se desencadena un soporte de presión inspiratorio fijo con una frecuencia respiratoria mínima. Por otro lado, el modo con apoyo a la presión, el respirador entrega una presión a un nivel constante pero todas las respiraciones son disparadas por el paciente. ^8-9

Los principales modos ventilatorios que se pueden programar en un respirador varían en función de la capacidad respiratoria, la patología y el pronóstico del paciente. Los modos más destacados son: ^9-10-11-12

• Ventilación mecánica Asistida/controlada (C/A): Supone la sustitución total de la función respiratoria, ya que es el respirador el encargado de proporcionar la ventilación de manera controlada; o si es el paciente el que inicia la respiración, será ventilación asistida. Se puede preajustar tanto la presión como el volumen, así como la frecuencia respiratoria. Este modo suele usarse en el inicio del soporte ventilatorio.
• Ventilación a presión positiva intermitente (IPPV): en este modo el respirador insufla un volumen de aire con presión positiva intermitente.
• Ventilación por volumen control regulado por presión (VCRP): Se preajusta un volumen que el respirador insufla al pulmón. Se conserva una presión que no sea perjudicial para la vía aérea.
• BIPAP (Biphasic Positive Airway Pressure): El respirador proporciona una presión positiva tanto en inspiración como en espiración (bifásica). Se puede proporcionar de manera invasiva con el paciente intubado y seleccionando el modo en el respirador; o de manera no invasiva, a través de una mascarilla facial especial conectada a una máquina o respirador.
• ASB (Assisted Spontaneous Breathing): permite la respiración espontánea asistida o con presión de soporte cuando el paciente respira por sí mismo.
• VPS (Ventilación con Presión de Soporte): Esta modalidad tiene en cuenta el esfuerzo inspiratorio espontáneo del paciente, pero el ventilador le asiste con una presión inspiratoria prefijada y constante durante la inspiración. Necesita un estímulo respiratorio y genera un volumen variable. Es el paciente el que determina la frecuencia respiratoria, el tiempo inspiratorio y el volumen corriente.
• PVC (Ventilación por control de la presión): En este caso está prefijada la presión, y lo que varía es el volumen según la capacidad del paciente. Este modo se utiliza en casos de ventilación complicada como puede ser en el Síndrome de Distress respiratorio agudo (SDRA).
• CPAP (Presión positiva continua en la vía aérea): Este modo se puede utilizar en dos alternativas: a través de tubo endotraqueal (TET) como soporte ventilatorio donde el paciente respira de manera espontánea a través del sistema de flujo con presión positiva constante; o bien como ventilación no invasiva con una mascarilla facial específica. Precisa de un estímulo inspiratorio espontáneo activo por el paciente.
• SIMV (Ventilación mandatoria sincronizada intermitente): Consiste en la sustitución parcial de la ventilación, ya que permite intercalar respiraciones espontáneas del paciente cuando éste abre la válvula inspiratoria del ventilador, pero a su vez el respirador intercala ciclos mandatorios o asistidos con los espontáneos. Para que esto ocurra, se debe preajustar el trigger (sensibilidad del estímulo respiratorio propio que dispara una ventilación) a niveles bajos para que el esfuerzo del paciente sea el mínimo posible. En el caso que el paciente no realice respiraciones espontáneas, es el respirador el que le proporciona el soporte ventilatorio.

Un parámetro a destacar en la ventilación mecánica es la PEEP (Presión positiva al final de la espiración), que consiste en mantener una presión positiva una vez se realiza la espiración para evitar el colapso alveolar.

Ante un paciente conectado a respiración mecánica se deben valorar algunos aspectos importantes, por ejemplo la posición del paciente. Se recomienda una posición de semisentado para mejorar la expansión de los pulmones en toda su capacidad y favorecer la oxigenación, pero en ocasiones es recomendable la posición de prono, por ejemplo en el Síndrome de dificultad respiratoria aguda, ya que ofrece una ventilación más uniforme. La posición de prono aún está en estudio y solo se utiliza en situaciones concretas, además, está contraindicada en pacientes con inestabilidad de la columna o alteraciones con la presión intracraneal.¹³

Es importante atender a la comodidad y adaptación del paciente al respirador, sobre todo si precisan de un TET, ya que algunos pacientes precisan de sedación para llevarlo a cabo; en este caso, los sedantes más utilizados son: propofol, midazolam y lorazepam. También se pueden utilizar analgésicos como morfina o fentanilo. Tanto los sedantes como analgésicos, con el ajuste adecuado de dosis, pueden conseguir una reducción en el gasto de energía, lo que a su vez disminuye la producción de CO2 y consumo de O2; pero en su contra pueden alargar la duración de la ventilación mecánica. Se debe pautar las dosis más adecuadas en cada caso para lograr que el paciente no sufra sin tener una sedación excesiva.

CONCLUSIONES:

La ventilación mecánica ha supuesto un gran avance médico como soporte vital para los pacientes críticos. Los respiradores de hoy en día ofrecen cada vez más opciones y posibilidades ventilatorias que se adecuan a la situación clínica del paciente en función del nivel respiratorio que tenga, desde una sustitución total de la función respiratoria hasta una función de ayuda a la oxigenación. Para el personal enfermero de las Unidades de Cuidados Intensivos es importante conocer no solo los estos modos ventilatorios, sino también todos los cuidados que requiere un paciente con ventilación mecánica.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Gutiérrez Muñoz F. Ventilación mecánica. Acta méd. peruana. 2011;  28(2): 87-104.
2. Hall JB, MacShane PJ. Insuficiencia ventilatoria. Manual MSD. https://www.msdmanuals.com/es-es/professional/cuidados-cr%C3%ADticos/insuficiencia-respiratoria-y-ventilaci%C3%B3n-mec%C3%A1nica/insuficiencia-ventilatoria#resourcesInArticle
3. Paz E, Bazán P, Subirana M. Monitorización del paciente en ventilación mecánica. Enf intensiva. 2000; 11(2): 1130-2399.
4. Gordo F, González del Castillo J. Ventilación mecánica sí, pero no de cualquier forma. Med Intensiva. 2018; 42(3): 139-140.
5. Jonh “Jack” Haven Emerson. http://www.polioplace.org/people/john-h-emerson
6. The National Museum of American History. Emerson Iron Lung. http://americanhistory.si.edu/collections/search/object/nmah_728031
7. Herrero S. Anatomía de un ventilador (2ª Parte). Journal of Pearls in Intensive Care Medicine. 2011; 1(11).
8. Hall J.B., McShane P.J. Revisión de ventilación mecánica.  Manual MSD. https://www.msdmanuals.com/es-es/professional/cuidados-cr%C3%ADticos/insuficiencia-respiratoria-y-ventilaci%C3%B3n-mec%C3%A1nica/revisi%C3%B3n-de-ventilaci%C3%B3n-mec%C3%A1nica
9. Ramos Gómez LA, Benito Vales S. Modos de soporte ventilatorio. Fundamentos de la ventilación mecánica. 1ºed. Barcelona: Marge; 2012. p.81-103.
10. Herrero S. Anatomía de un ventilador (3ª Parte). Journal of Pearls in Intensive Care Medicine. 2011; 1(12).
11. Tomicic V, Fuentealba A, Martínez E, Graf J, Batista Borges J. Fundamentos de la ventilación mecánica en el síndrome de distréss respiratorio agudo. Med. Intensiva. 2010; 34(6): 418-427
12. Gogniat E, Roux N. Ventilación mecánica invasiva. Argentine Journal of Cardiology. 2014; 82(5).
13. Gutiérrez Muñoz F. Ventilación mecánica. Acta Med Per. 2011; 28(2).
14. López Sánchez M. Ventilación mecánica en pacientes tratados con membrana de oxigenación extracorpórea (ECMO). Med Intensiva. 2017; 41(8): 491-496.
15. Gordo-Vidal F., Enciso-Calderón V. Síndrome de distrés respiratorio agudo, ventilación mecánica y función ventricular derecha. Med. Intensiva. 2012;  36(2): 138-142.