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Vértigos: tipos, etiología y diagnóstico

Vértigos: tipos, etiología y diagnóstico

Resumen

El vértigo es la percepción falsa o ilusoria de movimiento de los objetos que nos rodean o de nuestro propio cuerpo, por lo común una sensación de giro de uno mismo o de lo que le rodea. El vértigo constituye una queja frecuente en la práctica médica general y en especial del médico de la Atención Primaria de Salud (APS) siendo su valoración en ocasiones difícil por tratarse de un síntoma subjetivo. Es la sensación de perturbación del equilibrio corporal y es provocado por alteraciones de diversos sistemas del organismo humano, entre ellos el sistema vestibular.

Autores: María José Álvarez Padilla, DUE Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba.

Isabel Ortiz Ramírez, DUE Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba.

Eva María Castro Rizos, DUE Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba.

Generalmente el vértigo no se presenta como único síntoma, sino que está incluido dentro del llamado síndrome vertiginoso el cual incluye además un grupo de síntomas y signos tales como: nistagmo, trastornos auditivos, ataxia y síntomas neurovegetativos (palidez, sudoración, náuseas y vómitos). Mantener el equilibrio, durante el movimiento del cuerpo y de la cabeza, depende de una armoniosa interacción entre los sistemas sensoriales y motores, a partir de señales provenientes de los receptores visuales, propioceptivos y vestibulares, y del procesamiento de esta información en el tronco cerebral lo cual es modulado por el cerebelo. Una alteración en cualquiera de estas estructuras origina síntomas de desequilibrio corporal.

El vértigo se presenta con una alta incidencia: cerca de 80% de la población mundial ha padecido un episodio de vértigo en algún momento de su vida, principalmente adultos y ancianos, siendo la principal queja después de los 65 años y segundo síntoma que demanda más consulta a partir de los 75 años.

Su clasificación está basada en criterios cronológicos (agudo, recurrente o crónico) y topográficos (central o periférico). El vértigo periférico es el más frecuente, constituye el 85% de los casos con una prevalencia estimada de 5%por año. Este tipo de vértigo no entraña una importante gravedad o una amenaza vital para los pacientes, aunque sí sufren una notable alteración de su calidad de vida.

Para el diagnóstico de las causas de vértigo es necesaria una adecuada anamnesis, precisando características del vértigo, y una detallada exploración física, lo cual permitirá al médico de la APS hacer un diagnóstico presuntivo y tratar al paciente. En algunas ocasiones, fundamentalmente cuando la sospecha sea de un vértigo de causa central, se requiere completar el estudio en la atención secundaria mediante exámenes otoneurológicos.

Resulta difícil valorar el vértigo, pues se trata de una molestia subjetiva que no puede medirse. En ese tenor, la causa subyacente de este síntoma común puede variar de factores psicógenos a una enfermedad del sistema nervioso central que representa riesgo para la vida.

Palabras clave

Vértigo, nistagmo, afectación coclear, oído interno, desequilibrio, laberinto,

Fisiología del equilibrio

La capacidad de mantenerse de pie en equilibrio es una característica de la especie humana que depende de una compleja organización en la que intervienen todos los niveles del sistema nervioso, desde el sistema neuromuscular periférico a la médula, el cerebelo, el aparato vestibular, el sistema visual y todos los circuitos sensitivo-motores de los ganglios de la base y de la corteza cerebral. El sistema vestibular es uno de los tres sistemas sensoriales que facilitan la orientación espacial y la postura; los otros dos son el sistema visual (desde la retina hasta la corteza occipital) y el sistema somato-sensorial que lleva información periférica de los receptores cutáneos, articulares y musculares.

Una lesión en algunos de estos sistemas integradores o el predominio de uno sobre el otro, puede provocar desequilibrio corporal que es percibido como vértigo, pero son las afectaciones del sistema vestibular las que con mayor frecuencia producen este síntoma. El aparato vestibular está destinado a registrar el movimiento de la cabeza en sentido lineal (utrículo y sáculo) o angular (canales semicirculares, cada uno en su plano del espacio). Los órganos terminales de este sistema están situados en el laberinto óseo del oído interno.

La información generada en los órganos terminales se envía hacia los núcleos vestibulares del tallo encefálico, a través del VIII par craneal y de los núcleos vestibulares se encaminan a los núcleos de los pares craneales III, IV y VI, la médula espinal, la corteza cerebral y el cerebelo. Los reflejos vestíbulo-oculares y vestíbulo-espinales permiten mantener la fijación de la mirada durante el movimiento y también la postura del cuerpo.

El sistema vestibular admite en muchos casos la recuperación de las alteraciones, por lo que en semanas la sintomatología va cediendo, y se produce reajuste de los reflejos vestíbulo-ocular y motor, del equilibrio estático y del equilibrio dinámico, proceso llamado compensación vestibular.

Los receptores visuales proporcionan la información necesaria para dar una imagen retiniana estable durante el movimiento de la cabeza. Los receptores somato-sensoriales proporcionan información referente a gravedad, posición y movimiento de músculos y articulaciones.

Bajo circunstancias normales, la información de un receptor se corresponde con la proporcionada por otro receptor. Por ejemplo, durante la marcha, los propioceptores en los pies le dicen al individuo que está en movimiento, éste puede observar que el entorno se mueve en relación consigo mismo, y el oído interno puede detectar el movimiento.

La integración de toda esta información proveniente de varios receptores tiene lugar en los núcleos vestibulares y el cerebelo. Desde este punto la percepción y la experiencia del equilibrio reflejan la función de la integración cortical y la interpretación de señales. Hay pruebas de un proceso de selección sensorial cortical, en que la confianza en un tipo particular de información del equilibrio puede aumentarse o suprimirse. Esta selección cortical de señales puede suceder en forma voluntaria (como en el patinador de hielo que gira durante un ejercicio) o involuntaria. Aparece vértigo cuando hay un desequilibrio o diferencia entre estos receptores o dentro de ellos, o en los niveles del sistema del equilibrio.

Tipos de vértigo

Cuando los pacientes usan el término vértigo pueden querer referir alguna molestia entre un amplio espectro de ellas. Para fines diagnósticos, es importante obtener información completa y precisa respecto a cuál es la experiencia exacta del enfermo cuando está mareado. Aunque los síntomas son descritos en forma algo diferente por cada persona, en general pueden clasificarse en una de cuatro categorías de vértigo definidas en el estudio de Drachman y Hart en 1972. Tales categorías son:

A) Vértigo: los pacientes que experimentan una ilusión de movimiento falso entre sí mismos y el mundo exterior se clasifican como portadores de vértigo. El movimiento puede incluir una percepción de que el entorno se mueve mientras el cuerpo permanece fijo (vértigo objetivo) o de que el cuerpo se mueve mientras que el entorno permanece fijo (vértigo subjetivo). Se cree que el tipo de vértigo que experimenta el paciente no tiene importancia diagnóstica específica. El vértigo, excepto en sus formas más leves, por lo común se acompaña de grados variables de náuseas, vómito, palidez y diaforesis, lo que indica actividad excesiva del sistema nervioso autónomo. Por lo común no hay pérdida de la conciencia. Cuando el vértigo no se relaciona con movimiento verdadero, la causa se encuentra en los órganos periféricos de los sentidos 85 % de las veces, y en el sistema nervioso central sólo en 15 %.Los trastornos periféricos son los problemas que suceden en el órgano terminal (conducto semicircular o utrículo) o en la porción periférica del nervio.

B) Presíncope: denota la percepción del paciente de que está a punto de desmayarse. Los signos y síntomas concomitantes son sensación de zumbido en la cabeza, de piernas flojas, constricción del campo visual, palidez, diaforesis y náuseas. Aunque no hay diferencia cualitativa entre síncope y presíncope con respecto al diagnóstico diferencial, este último difiere de aquél porque no hay pérdida verdadera de la conciencia. Por lo común, los pacientes que experimentan semisíncope se refieren a sus síntomas como vértigo, pero una cuidadosa anamnesis permite diferenciarlos. El presíncope se presenta como ataques agudos, pero en ocasiones en episodios crónicos. La gravedad de los síntomas depende de la magnitud de la reducción de flujo sanguíneo que se experimenta en el cerebro.

C) Desequilibrio: se refiere a la sensación de perder el propio equilibrio sin percibir movimiento ilusorio o pérdida inminente de la conciencia. Por lo común los pacientes no refieren problemas al sentarse o acostarse sino que perciben inestabilidad en bipedestación, o sobre todo durante la marcha. Por lo regular, el desequilibrio se presenta debido a una alteración de la integración entre impulsos aferentes sensoriales y eferentes motores.

El envejecimiento se relaciona de manera significativa con la aparición de desequilibrio porque la capacidad del sistema nervioso para procesar impulsos sensoriales y controlar los reflejos posturales declina conforme avanza la edad. Las alteraciones de la marcha relacionadas con el equilibrio en ancianos se acentúa sobre todo en entornos no familiares, en piso irregular, o en luz tenue. Aunque no es raro el desequilibrio en la ancianidad, este síntoma en pacientes jóvenes sugiere enfermedad neurológica.

D) Inestabilidad mal definida o mareo inespecífico: la inestabilidad es una sensación vaga que no cabe en ninguna de las otras categorías, y que a menudo es descrita de manera imprecisa por el paciente. El rasgo característico es que la sensación es bastante leve. Sin embargo algunos enfermos se sensibilizan debido a los problemas psicológicos relacionados con ansiedad o a otras alteraciones que ya causaron antes ataques agudos de vértigo. Pueden ponerse a sí mismos en un estado de hipervigilancia y observarse constantemente para descubrir signos de vértigo inminente.

Esta situación hace que exageren sus reacciones a los cambios normales, y se genere gran tensión psicológica. Debe tenerse cuidado de no desestimar la inestabilidad mal definida, como que «todo está en la cabeza de la persona» y por tanto es de poco interés. Este síntoma no sólo puede relacionarse con una importante reducción de la calidad de vida del paciente, sino en ocasiones también puede ser un síntoma temprano de un grave trastorno fisiológico o psicológico. El vértigo que acompaña a los trastornos de ansiedad por lo común coexiste con hiperventilación. La mayor parte de las veces el enfermo no identifica un tipo anormal de respiración, y no es fácilmente perceptible para el examinador. Los síntomas acompañantes de la hiperventilación son falta de aire, cefalalgia, palpitaciones, debilidad, dolor retroesternal y parestesias. Si se sospecha este diagnóstico los síntomas pueden reproducirse si se pide al paciente que hiperventile deliberadamente.

E)Mareo mixto: cuando coexisten dos o más de los previos.

F)Mareo fisiológico (cinetosis): es el provocado por los movimientos. Aparece en personas sanas.

Etiología

Como ya sabemos el vértigo es un síntoma que consiste en una falsa percepción de movimiento; el paciente nota que él o el entorno se desplazan sin que en realidad exista movimiento alguno. Por ser una sensación subjetiva, es preciso que el paciente se encuentre consciente, lo que elimina del concepto vértigo otras situaciones que a veces se confunden con él; ictus, síncopes, lipotimias. El vértigo es un síntoma no excluyente, esto es, se acompaña de otros síntomas en función de la patología que lo origina y son éstos los que orientan su posible etiología. Suele ser de inicio brusco y generalmente se acompaña de síntomas vegetativos e indica afectación del sistema vestibular. Es necesario diferenciar si es de origen central o periférico.

  1. Periférico: sospecha ante afectación audiológica.
  2. Central: presencia de síntomas o signos de afectación neurológica; menos frecuente que el periférico, se da en el 20% de los ancianos.

Ver tabla 1 comparativa donde se ven claramente las diferencias de ambos tipos de vértigo.

Son muchas las causas que pueden originar vértigo tanto de origen periférico como central: