Vulvovaginitis en niñas y adolescentes. Artículo de revisión
Autora principal: Alejandra Villalobos Camacho
Vol. XVII; nº 12; 511
Vulvovaginitis during childhood and adolescence. Review article
Fecha de recepción: 24/05/2022
Fecha de aceptación: 21/06/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 12; 511
Autores:
- Alejandra Villalobos Camacho1
- Luis Alejandro Torres Quesada2
Centro de Trabajo actual:
- 1 Médico General, investigador independiente.
- 2 Médico Residente en Caja Costarricense de Seguro Social, Costa Rica
Resumen
La vulvovaginitis es una entidad clínica común durante la niñez y la adolescencia, que abarca un porcentaje importante de las consultas ginecológicas en estos grupos etarios. Las condiciones anatómicas y fisiológicas propias de estas etapas del desarrollo son las principales predisponentes a la aparición de la vulvovaginitis. Clínicamente se caracteriza por irritación y eritema genital, con prurito y flujo vaginal. En la mayoría de casos no se logra aislar un agente infeccioso específico y se cataloga como una vulvovaginitis inespecífica de causa multifactorial. El tratamiento se basa en las medidas de higiene, reservándose la antibioticoterapia para casos con aislamiento microbiológico confirmado. Los casos de recurrencia requieren un abordaje especializado.
Palabras clave:
- Vulvovaginitis, vaginitis, cuerpo extraño, flora vaginal.
Abstract
Vulvovaginitis is a common clinical entity during childhood and adolescence, which sums up a significant percentage of gynecological consultations in these age groups. The anatomical and physiological conditions, typical of these stages of development, are the main predisposing factors for the appearance of vulvovaginitis. Clinically it is characterized by irritation and vulvar erythema, with itching and vaginal discharge. In most cases, it is not possible to isolate a specific infectious pathogen and it is classified as a nonspecific vulvovaginitis, usually with a multifactorial cause. Treatment is based on hygiene measures, reserving antibiotic therapy for cases with confirmed microbiological isolation. Cases of recurrence require a specialized approach.
Keywords:
Vulvovaginitis, vaginitis, foreign body, vaginal flora.
Los autores de este manuscrito declaran que:
- Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
- La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS)
- El manuscrito es original y no contiene plagio
- El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
- Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
- Han preservado las identidades de los pacientes.
DEFINICIÓN:
La vaginitis se define como el cuadro clínico caracterizado por eritema e inflamación de la mucosa vaginal, usualmente asociado a flujo vaginal. La vulvitis es la irritación local de la vulva, que puede ser ocasionada por factores como higiene inadecuada, irritación secundaria a productos químicos, alergias, factores mecánicos o traumáticos (1-2).
La vulvovaginitis es el problema ginecológico más frecuente en niñas pre púberes. Se estima que abarca hasta un 85% de los problemas ginecológicos en la niñez. Puede presentarse a cualquier edad, sin embargo, es más común en niñas entre los 2 años y los 7 años (3-4).
FACTORES PREDISPONENTES:
Los principales factores etiológicos de la vulvovaginitis, y su presentación clínica, varían entre niñas en edad prepuberal y mujeres adolescentes, ya que hay consideraciones anatómicas, fisiológicas y de comportamiento que contribuyen al desarrollo de esta patología (5-6).
En cuanto a la fisiología vaginal, en las neonatas el epitelio vaginal suele estar protegido por el efecto de los estrógenos maternos, lo que le brinda cierta madurez al tejido vaginal. Sin embargo, a partir del nacimiento inician las variaciones en el pH vaginal, que se estabilizan alrededor de las 2 semanas a las 6 semanas de vida, en valores de pH neutros que persisten hasta la pubertad. Posterior a la menarca el valor del pH disminuye de manera considerable, y fluctúa según la fase del ciclo menstrual por efecto hormonal (3).
Durante la niñez, debido a niveles bajos de estrógenos, se presenta un epitelio vaginal más delgado y asociado a un pH neutro. Esta ausencia de un pH ácido y mucosa vaginal sin influencia estrogénica son los factores fisiológicos de mayor peso que predisponen a las niñas a presentar vulvovaginitis (1 – 2).
De manera simultánea, se presentan factores anatómicos que predisponen a las niñas a padecer de esta condición, entre ellos: la cercanía del ano con la vagina, la ausencia de vello púbico y la poca cantidad de grasa en los labios mayores, los labios menores pequeños, la piel vulvar delgada y la ausencia relativa de lactobacilos, lo que permite la colonización bacteriana. Todos estos factores facilitan la exposición de la vagina y la vulva a los agentes infecciosos e irritantes (1, 4-5).
En las adolescentes se presenta un escenario contrario al de las niñas, ya que los mayores niveles de estrógenos cambian las características de la vulva y vagina: el epitelio vaginal se encuentra desarrollado, el pH se vuelve ácido y protector, aumenta el glucógeno y la flora vaginal normal, los labios mayores y menores se encuentran más desarrollados, aparece el vello púbico y las glándulas sebáceas inician su funcionamiento. Estos factores protectores en las adolescentes permiten diferenciar, tanto en etiología como en presentación clínica, la vulvovaginitis en este grupo etario respecto a las pacientes prepuberales (2-3).
En la niñez usualmente la infección inicia en la vulva con extensión secundaria a la vagina, por el contrario, en adolescentes y particularmente con el inicio de las relaciones sexuales, la vagina suele afectarse en primer lugar (2, 6).
Otros factores conductuales propios de la edad adolescente como el autoconocimiento y exploración del cuerpo con la consecuente introducción de cuerpos extraños en la vagina, la falta de higiene de manos posterior a defecar, al jugar o al toser y estornudar, los malos hábitos miccionales como no limpiarse o hacerlo en la dirección contraria y miccionar con las piernas juntas, son condiciones que predisponen a la aparición de la vulvovaginitis en este grupo de pacientes (5).
Por último, existen factores irritantes adicionales como el uso de ropa ajustada y/o sintética, el contacto con jabones irritantes o baños de burbujas que pueden facilitar el desarrollo de una vulvovaginitis (7).
ETIOLOGÍA:
En la mayoría de las vulvovaginitis no se identifica una causa específica ni se logra aislar un agente infeccioso responsable del cuadro, por lo que se diagnostican como vulvovaginitis inespecíficas; esto ocurre desde un 25% hasta un 75% de los casos (2, 5, 8-9).
En la literatura hay escasa información acerca de la flora vaginal normal de las pacientes pre púberes. En aproximadamente 25% de los casos se logra identificar un agente bacteriano en el cultivo vaginal, siendo los patógenos más frecuentes microorganismos asociados a enfermedades del tracto respiratorio y gastrointestinal, debido a los mecanismos de inoculación previamente descritos. (5, 8).
Se ha reportado en los diferentes estudios cultivos positivos por Streptococcus B hemolìtico del grupo A, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Shigella y Yersinia enterocolitica. (2, 4-5, 8-9). La presencia de estos patógenos en los cultivos se asoció con la presencia de leucocitos en el frotis vaginal con una sensibilidad del 83% y especificidad del 59% (5, 8).
Es poco frecuente encontrar una vulvitis fúngica por cándida en niñas pre púberes, sin embargo, es relativamente común que se logre aislar este agente en niñas con dermatitis del pañal. Por otro lado, una vulvitis por cándida puede presentarse en pacientes con factores de riesgo para inecciones fúngicas como el uso reciente de antibióticos, inmunosupresión o diabetes (5, 7, 9).
En las pacientes adolescentes que han iniciado su vida sexual es posible encontrar otros agentes como causantes de los cuadros de vulvovaginitis, como la Trichomona vaginalis y la Chlamydia trachomatis (3). En caso de encontrarse alguno de estos patógenos en niñas prepuberales debe descartarse una situación de violencia y abuso sexual, mediante un abordaje y valoración detallada por el personal debidamente calificad (5, 9).
En pacientes con vulvovaginitis refractaria se debe descartar la infección por Enterobius vermicularis, el cual suele asociar como prurito anal nocturno como queja principal (2, 5, 8).
En cuanto a causas no infecciosas de vulvovaginitis en edad pediátrica, la presencia de un cuerpo extraño en vagina se reporta en un 2% a 5% de los casos. Se pueden presentar como un cuadro agudo o un cuadro crónico refractario al tratamiento El cuerpo extraño más común es el papel higiénico, seguido de otros como juguetes de pequeño tamaño o clips para el pelo (1-3 5). Un caso menos común, pero potencialmente más grave, es la presencia de baterías en el canal vaginal, debido al riesgo de quemaduras químicas debe actuarse con urgencia (5).
En adolescentes también se pueden encontrar cuerpos extraños como causa de vulvovaginitis, siendo frecuentes los tampones o los condones; ambos típicamente asociados con un flujo maloliente (7).
La importancia de la detección temprana de los cuerpos extraños radica en la prevención de complicaciones como la estenosis vaginal, la fístula vesico vaginal, la formación de abscesos y la obstrucción uretral (2).
CLÍNICA:
Los síntomas de la vulvovaginitis no difieren mucho entre niñas pre púberes y adolescentes. En el caso de las niñas más pequeñas suelen ser los padres quienes manifiestan la preocupación al percatarse del flujo vaginal o sangrado en la ropa interior o pañales, olor anormal, rascado excesivo por parte de la niña o cambios locales en la piel de la vulva (5-7).
Las pacientes pueden aquejar irritación, sensación urente, prurito, enrojecimiento en la zona genital y pueden asociar síntomas urinarios como disuria o urgencia (5-6, 9).
La presencia de un cuerpo extraño puede causar inflamación intensa, sangrado vaginal, flujo vaginal fétido o con tinte hemático (4).
VALORACIÓN:
Una historia clínica detallada, obtenida a partir de ambos padres, así como la historia referida por la paciente si tiene la edad suficiente para explicar sus síntomas, en conjunto con el examen físico son las claves para el diagnóstico de la vulvovaginitis (2, 9).
Con respecto a la historia clínica se debe interrogar por la queja principal, síntomas asociados, tiempo de evolución, la exposición a agentes irritantes, indagar sobre la higiene de manos, la técnica para limpiarse al miccionar y defecar. Además debe preguntarse por síntomas sugestivos de infecciones entéricas o respiratorias. Es importante tener en cuenta que, aunque los padres nieguen la posibilidad, se debe sospechar de la presencia de un cuerpo extraño cuando las niñas presentan flujo maloliente o sanguinolento persistente y resistente a tratamiento convencional (1). En el caso de las adolescentes se debe indagar sobre desarrollo puberal y actividad sexual (5, 8).
En la práctica clínica suele evaluarse mediante inspección los genitales al momento del nacimiento, y posteriormente no suele examinarse de rutina. El Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras recomienda la primera valoración pélvica hasta los 21 años, sin embargo, es necesaria la inspección rutinaria de los genitales externos para lograr que la niña se sienta cómoda con la inspección y además para brindar educación sobre la terminología médica adecuada y las recomendaciones sobre higiene (8).
El examen físico de la niña, independientemente del motivo de consulta, debe incluir la determinación de medidas antropométricas, el estadiaje Tanner y la búsqueda de signos de pubertad precoz (5).
Se debe descartar la posibilidad de abuso sexual cuando existe una historia clínica sospechosa e incongruente entre los padres y la paciente, así como ante la presencia de patrones de lesión específicos en genitales (8).
El examen físico ginecológico de una niña suele limitarse a la examinación de las estructuras externas: valorar la piel, ausencia o presencia de flujo vaginal y sus características, apariencia del himen y valorar estigmas de trauma. La especuloscopía y el examen bimanual no se realiza en niñas (2, 7-8).
En adolescentes, además de la inspección de genitales externos puede ser necesaria la especuloscopía, si la paciente ya inició actividad sexual, para valorar las características de la leucorrea ante la sospecha de una infección de transmisión sexual; se debe valorar la presencia de lesiones o inflamación cervical, la presencia de dolor a la movilización cervical y el dolor a la palpación de los anexos o la presencia de una masa anexial (2, 7).
Para llevar a cabo el examen físico ginecológico de estas pacientes se debe procurar su comodidad y seguridad, y resulta fundamental realizarlo en presencia de los padres. Generalmente la exploración se realiza con la paciente en litotomía dorsal, o más cómodamente en decúbito supino con las piernas en posición de rana (5, 8-9).
En el caso de sospecha de cuerpo extraño en la vagina la forma más conveniente de realizar la inspección es en posición rodillas – pecho, técnica en la cual se puede visualizar hasta dos tercios de la vagina y en algunas ocasiones hasta el cérvix. Esta posición facilita tanto la exploración como la extracción del cuerpo extraño (2-8).
El procedimiento adecuado implica una tracción de los labios de forma gentil para minimizar la incomodidad y se puede iluminar con la ayuda de un colposcopio u oftalmoscopio para tener una mejor visibilidad. Si la visualización de la vagina no es suficiente, los glúteos se pueden separar hacia afuera y hacia abajo (5, 7).
Idealmente se debería obtener una muestra de la secreción vaginal para su estudio al microscopio, ya que la presencia de leucocitos aumenta la probabilidad de encontrar patógenos bacterianos que requieran de tratamiento específico. La toma de muestras se puede realizar con un hisopo tipo Calgui humedecido, el cual es más pequeño y menos incómoda para la paciente. No existe diferencia en sensibilidad entre la toma de una muestra vaginal o endocervical (2-5, 9).
En caso de encontrarse un cuerpo extraño se puede intentar retirar el mismo mediante un lavado vaginal con ayuda de un catéter Foley para irrigar con solución salina estéril o agua estéril. Este lavado también puede ser útil para la toma de muestras para cultivos. Si la paciente no tolera la exploración se debe realizar bajo sedación (2, 5, 7).
TRATAMIENTO:
El tratamiento para la vulvovaginitis inespecífica en niñas se basa en medidas higiénicas como: evitar la ropa ajustada (se recomienda ropa holgada de algodón), evitar el contacto con irritantes, reforzar la técnica correcta de higiene posterior a la defecación (3-5, 9). Además, reforzar la higiene de manos para evitar la inoculación en caso de infecciones respiratorias o gastrointestinales (5).
El uso de antibióticos usualmente no es necesario y sólo debe brindarse en caso de aislarse un patógeno bacteriano en los cultivos (1-3). De ser necesario, se debe prescribir ciclos cortos para evitar la erradicación de la flora vaginal normal (3).
Para el alivio sintomático de la irritación vulvovaginal se pueden utilizar baños de asiento con agua tibia y al terminar se debe procurar que la zona genital se seque por completo. Esto se puede realizar con la ayuda de una toalla seca o de una secadora de pelo con corriente de aire frío (1, 5, 8).
CASOS RECURRENTES:
En caso de no tener mejoría clínica posterior al tratamiento se debe realizar nuevamente el abordaje completo de la paciente, desde la historia clínica para indagar acerca de los hábitos miccionales y defecatorios, excluir otras posibilidades de vulvovaginitis como la presencia de un cuerpo extraño o la posibilidad de abuso sexual. (10). Si no se tomaron cultivos en la primera valoración, deben tomarse en estos casos refractarios.
Si la paciente ya recibió tratamiento antibiótico y recurre el cuadro a los pocos días de finalizado, la conducta más apropiada es realizar una vaginoscopía bajo anestesia para lograr una inspección adecuada (3-5).
Por último, se deben considerar diagnósticos diferenciales como la presencia de oxiuros. Para su diagnóstico se requiere que los padres coloquen cinta adhesiva en la región perianal a la primera hora de la mañana y posteriormente realizar la inspección bajo microscopio para determinar la presencia de huevecillos. En caso de confirmarse mediante el test de Graham o mediante una historia clínica muy sugestiva se debe brindar tratamiento con mebendazol 100 mg VO y repetir la dosis a las dos semanas. Se puede utilizar también pamoato de pirantel 1 gramo VO dosis única albendazol 400 mg VO dosis única (2).
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