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A propósito de un caso clínico: dolor refractario lumbar. Bloqueo del plano del músculo erector espinal

A propósito de un caso clínico: dolor refractario lumbar. Bloqueo del plano del músculo erector espinal

Autora principal: Marta Pedraz Natalías

Vol. XVI; nº 6; 239

About a clinical case: refractory low back pain. Erector spinae plane block

Fecha de recepción: 27/02/2021

Fecha de aceptación: 26/03/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 6 –  Segunda quincena de Marzo de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 6; 239

Autores:

Marta Pedraz Natalías. Médico especialista en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.

Cristina Badel Rubio. Matrona. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud.  Zaragoza, España.

Jaime Sánchez Mateos Moreno. Matrón. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud.  Zaragoza, España.

Carmen Serrano Ibáñez. Matrona. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud.  Zaragoza, España.

Miren González Cintora. Matrona. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud.  Zaragoza, España.

Cristina Azcarate Pardos. Matrona. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud.  Zaragoza, España.

María del Pueyo Badel Rubio. Médico especialista en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud.  Zaragoza, España.

RESUMEN

El bloqueo ESP (Erector Spinae Plane) es un bloqueo interfascial. Estos se caracterizan por la administración de fármacos (anestésicos locales con o sin coadyuvantes) en las fascias entre los músculos de la pared torácica y/o abdominal, bajo control ecográfico, con el fin de bloquear los nervios que difunden por las mismas, para el control del dolor agudo y crónico. Durante el periodo gestacional nos encontramos limitados a la hora de pautar medicación, muchos analgésicos según la FDA debemos evitarlos si existen otras alternativas, por lo que debemos buscar otras opciones de tratamiento locales que no supongan un riesgo para la madre ni el feto.

PALABRAS CLAVE: bloqueo, ESP, gestante, ecografía

ABSTRACT:

The ESP block (Erector Spinae Plane)  is an interfascial block, these are characterized by the administration of drugs (local anesthetics with or without adjuvants) in the fasciae between the muscles of the thoracic and/or abdominal wall, under ultrasound control, in order to block the nerves that diffuse through them, for the control of acute and chronic pain. During the gestational period we are limited when it comes to prescribing medication, many analgesics according to the FDA should be avoided if there are other alternatives, so we must seek other local treatment options that do not pose a risk to the mother or the fetus.

KEYWORDS: block, ESP, pregnant, ultrasound

CASO CLÍNICO

Mujer de 28 años con antecedentes de diabetes mellitus I con mal control glucémico (hemoglobina glicosilada 12% y varios ingresos con cetoacidosis), hemihipertofia izquierda (aumento de perímetro miembro inferior izquierdo y dismetría), pielonefritis de repetición, sepsis por neumonía cavitada en lóbulo medio. Fumadora de 10 cigarrillos al día, sin alergias medicamentosas conocidas. Intervenida de epifisiodesis  distal de femur y proximal de tibia izquierda.

En tratamiento con Toujeo, Tromalyt 150 mg, Tardyferon 80 mg, Yoduk.

Gestación gemelar bicorial biamniotica 27 semanas, ingresada hace una semana por dolor lumbar que a pesar de analgesia pautada en domicilio empeora, por lo que decide acudir a urgencias donde se plantea ingreso en planta de ginecología para tratamiento endovenoso y estudio del dolor lumbar refractario a analgesia oral (enantyum 50mg/8h, paracetamol 1g/8h).

Al ingreso se decide realizar valoración por parte del servicio de neurología, resonancia magnética y colaboración de la unidad del dolor. A la exploración neurológica presenta dolor dorsal bilateral irradiado en cinturón a abdomen, no presenta parestesias ni disestesias, sin déficit motor, no anestesia en silla de montar y sin afectación esfinteriana. A la palpación presenta apofisalgia y dolor en la musculatura paravertebral. Resonancia magnética sin hallazgos patológicos, con rectificación de la lordosis lumbar del embarazo.

Tras la evaluación por parte de la clínica del dolor se decide iniciar tratamiento intravenoso con Enantyum 50mg/8h, paracetamol 1g/8h, nolotil 2g/8h y Valium 10mg, ante la imposibilidad debido a la gestación de instaurar tratamiento con otra medicación. Además se infiltran puntos gatillos ecoguiados con levobupivacaina sin incidencias, refiriendo la paciente leve mejoría.

Ante la alta demanda de la paciente y la no mejoría del dolor a pesar de la analgesia intravenosa y la infiltración de puntos gatillo se plantea realizar bloqueo del plano del musculo erector espinal (ESP) que la paciente acepta. Se realiza bajo control ecográfico bloqueo ESP infiltrando a nivel de apófisis transversa de T8 20ml de levobupivacaina al 0,125% de forma bilateral, sin incidencias.

Tras el bloqueo la paciente presenta mejoría, pudiéndose suspender medicación intravenosa así como darle el alta con paracetamol oral pautado y con parches de Versatis (lidocaína tópica al 5%) para rescate si más dolor en domicilio.

DISCUSIÓN

El bloqueo ESP, descrito por Forero et al., es un bloqueo interfascial guiado por ecografía sencillo de realizar, con una mínima incidencia de complicaciones y efectos secundarios. 1

El bloqueo ESP es un bloqueo interfascial, estos se caracterizan por la administración de fármacos (anestésicos locales con o sin coadyuvantes) en las fascias entre los músculos de la pared torácica y/o abdominal, bajo control ecográfico, con el fin de bloquear los nervios que difunden por las mismas, para el control del dolor agudo y crónico. 1

En este bloqueo, el fármaco se inyecta en el plano entre los músculos erectores de la columna (musculatura paravertebral) y las apófisis transversas, que se extiende desde la columna cervical hasta el sacro, pudiendo realizar la técnica a cualquier nivel de la columna vertebral.1

El anestésico local difunde no sólo en sentido craneocaudal sino también en sentido anterior, bloqueando las ramas anteriores y posteriores de las raíces nerviosas y las ramas comunicantes del Sistema Nervioso Simpático. Así se consigue analgesia somática y visceral, a diferencia de los bloqueos interfasciales de la pared torácica por vía anterior que sólo consiguen analgesia somática. Inyectando un volumen de 20 ml. de anestésico local, se consigue una difusión craneal de tres niveles y caudal de cinco niveles, pudiendo obtener analgesia en función del nivel de la infiltración.1

No  obstante,   el mecanismo  de acción  no  se ha esclarecido, a  día  de  hoy se describen diferentes mecanismos  como  el bloqueo nervioso  e inhibición central por diseminación directa de anestésico local en el espacio paravertebral torácico  o  el  espacio epidural;  la analgesia  sistémica mediada debida a concentraciones elevadas tras la absorción sistémica; los efectos inmunomoduladores de los anestésicos locales; y un efecto mediado por las propiedades mecanosensoriales de fascia toracolumbar.2

En comparación con otras técnicas anestésicas regionales comúnmente utilizadas, como el bloqueo  paravertebral  torácico  y  las técnicas   epidurales torácicas, el bloqueo en el plano del músculo erector de la columna torácica  se  realiza en un plano alejado de la pleura y las estructuras neuroaxiales.3

Realización del bloqueo del plano del musculo erector espinal:

  1. Indicaciones:4
  • Punción a nivel de la apófisis transversa de la vértebra torácica T2  :   Dolor  crónico  hombro   ,  síndrome de latigazo cervical (  Whiplash injury ) , cefalea cervicogénica
  • Punción a nivel de la apófisis transversa de la vértebra torácica T3  : Cirugía mamaria  con linfadenectomía  axilar
  • Punción a nivel de la apófisis transversa de la vértebra torácica T5 : Fracturas costales  (  bloqueo  unilateral  o bilateral ) ,  Toracotomia abierta y  lobectomía mediante  videotoracoscopia ,  rescate   tras  fallo  de  bloqueo epidural torácico ) ,  cirugía  cardíaca –  esternotomía (  bloqueo bilateral ) ,  neuralgia postherpética ,  dolor  cronico postoracotomía ,  metátasis en costillas
  • Punción a nivel de la apófisis transversa de la vértebra torácica T8-T10 :  Para alivio  de   dolores  Alivio  del dolor postoperatorio  de   nefrectomías ( bloqueo unilateral )  , Histerectomías  (  bloqueo bilateral ) ,  herniorrafia inguinal   ,  laparotomías  (  bloqueo bilateral ) ,  neuralgia postherpética , cirugía  espinal lumbosacra
  1. Contraindicaciones 4

Negativa por parte del paciente, infección en el sitio de punción, alergia conocida a anestésicos locales

  1. Ventajas del bloqueo E.S.P: 1
  • Referencias anatómicas (musculatura paravertebral y apófisis transversas) fáciles de identificar por ecografía, independiente del grado de obesidad del paciente.
  • Mismo o similar efecto que un bloqueo epidural o paravertebral con una técnica mucho más sencilla.
  • Riesgo de neumotórax mínimo: control continuo de la punta de la aguja, visión directa de la pleura y la aguja no avanza hacia la parte posterior de la apófisis transversa
  • Puede realizarse con el paciente en decúbito lateral, prono y sedestación.
  • Es un bloqueo relativamente superficial, alejado de vasos importantes o estructuras nerviosas significativas, por lo que existe un riesgo mínimo de un hematoma clínicamente significativo en pacientes con alteraciones de la coagulación o en tratamiento con anticoagulantes o antiagregantes.
  • No provoca un bloqueo simpático con repercusión hemodinámica: puede aplicarse en pacientes con inestabilidad hemodinámica.
  • Consigue analgesia somática y visceral a nivel torácico y abdominal.
  • Disminuye el riesgo de desarrollar un proceso de cronificación del dolor.
  • Disminución en el consumo de opiáceos
  1. Para su realización se requerirá del siguiente material:4

            Equipamiento

  • Marcador indeleble y regla (para identificar anatomía)
  • Aguja ecogénica de bisel corto y longitud 80-90 cm 22G
  • Equipo de ultrasonidos con sonda recta. No obstante,  dependiendo  de la profundidad a la que se encuentre el plexo, utilizaremos una sonda curva
  • Gel de conductor estéril.
  • Funda y apósito estériles para protección de la sonda ecográfica.
  • Jeringas
  • Paños estériles

            Fármacos

  • Anestésico local para infiltración
  • Se aconseja emplear fármacos de duración prolongada (bupivacaina, levobupivacaina, ropivacaina), ya que no se produce bloqueo motor y el principal objetivo de la técnica es una adecuada analgesia de larga duración.
  1. Posición del paciente:4

La posición del paciente y la elección del transductor más adecuado dependerán del nivel al que se realice el abordaje y de las preferencias del operador  para realizar la técnica con comodidad y seguridad. La posición de sedestación, decúbito lateral y decúbito prono son posiciones empleadas con frecuencia.

  • En el abordaje torácico bajo y en el lumbar parece presentar más ventajas emplear un transductor convexo con el paciente en posición de decúbito prono con los brazos colgando a cada lado de la camilla.
  • En el abordaje torácico alto la posición de sedestación y transductor lineal son los más empleados
  1. Tipos de abordaje
  • Abordaje sobre el plano transversal

Es un abordaje que  permite identificar claramente la punta de la apófisis transversa de la vértebra torácica  y el punto donde debe girarse el transductor a un plano sagital paramedial para continuar con la exploración.5

Deben identificarse apófisis espinosa, lámina y finalmente apófisis transversa de la vértebra torácica, articulación costotransversa  y costilla.4

  • Abordaje sobre el plano sagital paramedial4

Abordaje  más práctico y efectivo  ya que será el plano sobre el que se realizará el abordaje. El plano diana, sobre el que se realiza la punción, es aquel que permite una visualización simultánea de varias apófisis transversas de las vértebras torácicas en su parte más distal  y pueda diferenciarse con claridad la fascia anterior del  músculo erector de la columna.

Para  su  realización  se  recomienda  realizar la exploración de lateral  a medial  , es  decir , comenzando sobre la parrilla costal visualizando la sombra acústica de las costillas,  para posteriormente   buscar sucesivamente  las  articulaciones  costotransversas,  las   apófisis transversa de las vértebras torácicas en su parte más distal  y las láminas  de las vértebras torácicas

  1. Colocar el transductor  sobre la pared torácica  a la  altura  de la parrilla  costal visualizando la sombra acústica de las costillas
  2. Mover el transductor  hacia la columna dorsal o torácica  visualizando las  articulaciones  costotransversas
  3. Mover más medialmente  visualizando simultáneamente  varias apófisis transversas de las vértebras torácicas en su parte más distal  y pueda diferenciarse con claridad la fascia anterior del  músculo erector de la columna.  Es el plano que hay  que  buscar  a la  hora  de realizar la  punción   en  este  procedimiento
  4. Es útil terminar la exploración  visualizando  las láminas  de las vértebras torácicas.  En  este plano  se pueden  apreciar  las cápsulas  de las  facetas torácicas
  1. Punción:4

El lugar de punción dependerá de la zona que se desee anestesiar:

  • Punción a nivel de la apófisis transversa de la vértebra torácica T3 cuando la intención  es cubrir  el área del cuello  y  del  hombro.6
  • Punción a nivel de la apófisis transversa de la vértebra torácica T5  cuando la intención  es cubrir  un  área T2-T9.7
  • Punción a nivel de la apófisis transversa de la vértebra torácicaT7  cuando la intención  es obtener  analgesia  en  un área que  cubra   el abdomen.8
  1. Volumen a infundir.4

Al tratarse de un bloqueo simétrico (en la mayoría de los casos es necesario realizar una doble punción a cada lado de la columna) la masa total de fármaco empleada puede ser elevada y por tanto la posibilidad de toxicidad sistémica es una complicación posible, al ser depositado sobre zonas altamente vascularizadas. Conviene ajustar adecuadamente la concentración del fármaco para no sobrepasar las dosis tóxicas establecidas por peso.4

Se puede realizar punción única infundiendo 20ml de levobupivacaina a concentraciones bajas (volumen estándar en los bloqueos fasciales) o usar catéteres continuos.

CONCLUSIÓN

Durante el periodo gestacional nos encontramos limitados a la hora de pautar medicación analgésica sobre todo durante el tercer trimestre de gestación. Muchos de los analgésicos según la FDA debemos evitarlos si existe otra alternativa (grado C y D), por lo que debemos buscar otras opciones de tratamiento locales que no supongan un riesgo para la madre ni el feto. En este caso ante un dolor lumbar refractario a analgesia iv. El bloqueo ESP junto con la infiltración de puntos gatillo supuso una alternativa eficaz y segura.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Berga J. Bloqueo E.S.P. guiado por ecografía Anestesia general libre de opiáceos en cirugía plástica y reparadora de la mama. https://:doi.org/10.24175/sbd.2019.000013
  2. Chin KJ, El-Boghdadly K. Mechanisms of action of the erector spinae plane (ESP) block: a narrative review. , por https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33403545/ en Can J Anaesth. Vol. Jan , en las páginas 6. , año 2021
  3. A Cadaveric Study Investigating the Mechanism of Action of Erector Spinae Blockade. , por Ivanusic J, Konishi Y, Barrington MJ. en Reg Anesth Pain Med. Vol. Aug;43(6) , en las páginas 567-571 , año 2018
  4. Bloqueo en el plano del músculo erector de la columna ( Erector spinae plane – ESP – block ). Dolopedia. 2021. https://dolopedia.com/articulo/bloqueo-en-el-plano-del-musculo-erector-de-la-columna-erector-spinae-plane-esp-block#.YDvqS2hKg2w
  5. Transverse Approach to the Erector Spinae Block. , por Hruschka JA, Arndt CD. en Reg Anesth Pain Med. Vol. Oct;43(7) , en las páginas 805. , año 2018
  6. Erector spinae plane block for the management of chronic shoulder pain: a case report. , por Forero M, Rajarathinam M, Adhikary SD, Chin KJ. en Can J Anaesth. Vol. Mar;65(3) , en las páginas 288-293. , año 2018
  7. The Erector Spinae Plane Block: A Novel Analgesic Technique in Thoracic Neuropathic Pain. , por Forero M, Adhikary SD, López H, Tsui C, Chin KJ. en Reg Anesth Pain Med. Vol. Sep-Oct;41(5) , en las páginas 621-7 , año 2016
  8. The analgesic efficacy of pre-operative bilateral erector spinae plane (ESP) blocks in patients having ventral hernia repair. , por Chin KJ, Adhikary S, Sarwani N, Forero M. en Anaesthesia. Vol. Apr;72(4) , en las páginas 452-460. , año 2017