A propósito de un caso clínico: embarazo ectópico
Autora principal: Teresa Almudí Alonso
Vol. XVII; nº 4; 194
About a case: ectopic pregnancy
Fecha de recepción: 30/12/2021
Fecha de aceptación: 11/02/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 4 – Segunda quincena de Febrero de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 4; 194
AUTORES:
- Teresa Almudí Alonso.
Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España)
- Lorena Gonzalo Velilla.
Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España)
- Julia Berdún Pueyo.
Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España)
- Laura Alonso Arana.
Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España)
- Patricia Cebrián Rodríguez.
Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España)
- Patricia Blanco Rollán.
Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España)
RESUMEN:
En el embarazo ectópico, la implantación ocurre en un sitio fuera del endometrio normal en la cavidad uterina (cérvix, cavidad abdominal, trompas uterinas…). Se trata de una patología infrecuente, entre un 1-3% del total de gestaciones, cuyo número está aumentando en los últimos años. Los embarazos ectópicos no pueden llevarse a término y finalmente puede ocurrir su rotura. Su clínica principal es el dolor abdominal y se debe sospechar siempre ante la existencia de un test de embarazo positivo y una imagen ecográfica de útero vacío. Entre los signos y síntomas tempranos, se incluyen dolor pelviano, sangrado vaginal y dolor a la movilización cervical. Con la rotura puede producirse síncope o shock hemorrágico.
Actualmente la disponibilidad de estudios analíticos como la medición de la subunidad beta de la gonadotropina coriónica humana (BETA HCG) y la ecografía vaginal precoz de alta resolución, permiten un diagnóstico temprano y oportuno, que han sido determinantes para llevar a cabo una conducta terapéutica planificada. El tratamiento más eficaz y de menor riesgo es la es la cirugía laparoscópica, que permite preservar el deseo genésico de la mujer.
Se presenta el caso de una mujer de 36a que consulta por vómitos con diarrea y fiebre, junto con dolor abdominal de tipo discontinuo, difuso, aunque ligeramente más localizado en FID.
Tras las exploraciones y pruebas pertinentes, se sospecha de un embarazo ectópico, y se procede a realizar una laparoscopia con salpinguectomía.
PALABRAS CLAVE:
Embarazo ectópico, dolor pélvico, imagen diagnóstica, metrotexate, embarazo ectópico tubárico.
ABSTRACT:
In ectopic pregnancy, implantation occurs in a site outside the normal endometrium in the uterine cavity (cérvix, abdominal cavity, uterine tubes…). It´s an infrequent pathology, between 1-3% of all pregnancies, the number of which has been increasing in recent years. Ectopic pregnancies can´t be carried to term and eventually ruptura. Its main symptoms are abdominal pain and it should always be suspected when ther is a positive pregnancy test and an ultrasound image of an empty uterus. Early signs and symptoms include pelvic pain, vaginal bleeding, anda pain on cervical mobilization. Syncope or hemorrhagic shoc, can occur with a rupture.
Currently, the availability of analytical studies such as the measurement of the beta subunit of human chorionic gonadotropin (BETA HCG) and early high-resolution vaginal ultrasoun, allow an early and timely diagnosis, which have been decisive to carry out a planned therapeutic conduct. The most effective and least risky treatment is laparoscopic surgery, which allows preserving the woman´s genetic desire.
We present the case of a 36 years old woman who consulted for vomiting with diarrea and fever, along with diffuse, discontinuous abdominal pain, althourg slightly more localized in the RIF.
After the pertinent examinations and test, an ectopic pregnancy is suspected, and a laparoscopy with salpinguectomy is performed.
KEYWORDS: ectopic pregnancy, pelvic pain, diagnostic imaging, methotrexate, tubal ectopic pregnancy.
DECLARACIÓN DE BUENAS INTENCIONES:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
DEFINICIÓN:
El embarazo ectópico es aquel que ocurre fuera del interior del útero, en la mucosa endometrial. La localización más frecuente es en trompa uterina, concretamente en la región ampular.
Entre los factores que incrementan de forma más importante riesgo de embarazo ectópico se encuentran:
- Antecedentes de enfermedad inflamatoria pélvica (especialmente a causa de Chlamydia trachomatis).
- Cirugía abdominal previa o cirugía tubárica,, incluída la ligadura de trompas.
- Lesiones tubáricas.
- Embarazo ectópico previo (10 a 25% riesgo de recidivas).
Otros factores de riesgo específicos para el embarazo ectópico incluyen:
- Tabaquismo
- Aborto inducido previo
- Multigravidad
- Antecedente de Enfermedad Pélvica Inflamatoria.
- Uso de dispositivos intrauterinos (DIU)
- Infertilidad debida a lesiones tubáricas.
- Gestación por técnicas de reproducción asistida tras infertilidad femenina.
El embarazo es menos probable cuando hay colocado un DIU; sin embargo, alrededor del 5% de los que se producen con un DIU son ectópicos.
Fisiopatología
El lugar de implantación ectópica más común son las trompas uterinas, seguido por los cuernos uterinos. Los embarazos en ovario, en el cuello uterino, en una cicatriz de una cesárea, abdomen o intersticio tubario son raros.
El embarazo heterotópico (embarazos ectópico e intrauterino simultáneos) se producen en sólo 1/10.000 a 30.000 embarazos, y se dan en una mayor proporción entre las mujeres que han requerido una inducción de la ovulación o han usado técnicas de reproducción asistida.
La estructura que contiene al embrión tiene riesgo de rotura, lo que produce un sangrado que puede ser gradual o lo suficientemente rápido como para causar un shock hemorrágico. Asimismo, la sangre intraperitoneal irrita el peritoneo. A mayor edad gestacional y más tardía es la rotura, mayores son las potenciales complicaciones.
Signos y síntomas
Los síntomas de la gestación ectópica son variados y a menudo ausentes hasta la rotura. La mayoría de las pacientes tienen dolor pélvico (que en ocasiones son de tipo cólico) o sangrado vaginal.
La rotura puede estar precedida por un dolor repentino e intenso, seguido de síncope o signos y síntomas de shock hemorrágico o peritonitis. La hemorragia de rápida evolución es más probable en la rotura de gestación ectópica de cuernos uterinos.
También puede haber dolor a la movilización cervical, dolor anexial unilateral o bilateral, o una masa anexial. El agrandamiento uterino es menor a la fecha de la última menstruación.
Diagnóstico
- Subunidad beta–cuantitativa de la gonadotropina coriónica humana (beta-hCG)
- Ecografía
- Laparoscopia si se precisa.
El embarazo ectópico se debería sospechar en cualquier mujer en edad reproductiva, con gestación confirmada o dudosa, que presente un cuadro de sangrado vaginal, dolor pélvico , síncope inexplicable o shock hemorrágico. La rotura de una gestación ectópica supone una emergencia quirúrgica, puesto que causa hemorragia materna y posible complicación hasta el riesgo de muerte materna.
La gestación ectópica es la primera causa de muerte materna en el primer trimestre del embarazo, con lo que el diagnóstico rápido es primordial.
El primer paso es realizar una prueba de embarazo, con una alta sensibilidad, del 99% (para embarazos ectópicos y heterotópicos). En caso de negatividad y si los hallazgos clínicos no sugieren una gestación ectópica, descartaríamos este cuadro sin más evaluación a menos que los síntomas sean recurrentes o empeoren. En caso de test de embarazo positivo en orina, o presencia de hallazgos clínicos que sugieran un embarazo ectópico, están indicadas la evaluación cuantitativa sérica de beta-hCG y una ecografía pélvica.
El hallazgo de niveles de beta-hCG sérica cuantitativa < 5 mUI/mL, excluye el embarazo ectópico. Si la ecografía detecta un saco gestacional intrauterino, el embarazo ectópico es extremadamente improbable excepto en mujeres que han usado técnicas de reproducción asistida (en las cuales aumenta el riesgo de embarazo heterotópico).
Ante la presencia de hallazgos ecográficos que sugieren un embarazo ectópico (presentes en el 16-32% de casos), se pueden presentar masas complejas, especialmente en la zona de los anexos, y líquido libre en el fondo de saco. Si la beta-hCG sérica se encuentra por encima de niveles normales, en lo que se denomina zona discriminatoria, la ecografía debe detectar un saco gestacional en pacientes con un embarazo intrauterino. En general, este nivel es de alrededor de 2.000 mUI/mL. En el caso de no detectar un saco gestacional intrauterino, si los niveles de beta-hCG están por encima de la zona discriminatoria, el embarazo ectópico es probable. El apoyo del uso de ecografía transvaginal y Doppler color puede mejorar las tasas de detección.
En casos de niveles elevados de beta-hCG, por encima de la zona discriminatoria, y sin hallazgos significativos en la ecografía, el diagnóstico diferencial se realizará entre gestación intrauterina temprano o gestación ectópica. Si la evaluación clínica sugiere un embarazo ectópico (p. ej., signos de hemorragia importante o de irritación peritoneal), puede necesitarse una laparoscopia diagnóstica para confirmación.
Si el embarazo ectópico parece improbable y ante la estabilidad de la paciente, se podría realizar control ambulatorio de niveles séricos de beta-hCG, de forma seriada, en general cada 2 días. En general, los niveles se duplican cada 1,4 a 2,1 días durante los primeros 41 días; en los embarazos ectópicos (y en los abortos), los niveles pueden ser más bajos que lo esperable por la edad gestacional y, en general, no se duplican tan rápidamente.
Tratamiento
- Extirpación quirúrgica.
- Metotrexato para los embarazos ectópicos no accidentados.
Resección quirúrgica:
Para pacientes hemodinámicamente estables, el tratamiento en general es la cirugía laparoscópica, aunque en ocasiones se requiere una laparotomía. Si es posible, se realiza una salpingotomía, en general con electrocauterio o dispositivos ultrasónicos de alta frecuencia (armónicos) para conservar la trompa, y se evacúan los productos de la concepción.
La salpingectomía está indicada en cualquiera de los siguientes casos:
- Rotura del embarazo ectópico.
- El embarazo ectópico está en el segmento distal ciego en mujeres que han tenido una salpingectomía parcial previa.
- La trompa uterina ha sido reconstruida.
- La hemorragia continúa después de la salpingotomía.
- El embarazo actual representa un embarazo tubárico crónico (un embarazo en el cual la pared tubárica se desintegra gradualmente, con episodios lentos y/o repetidos de hemorragia que conducen a la formación de una masa pélvica).
- No deseo gestacional.
Se extirpa únicamente la porción irreversiblemente dañada de la trompa, lo que maximiza la posibilidad de que la trompa se repare en el futuro con el fin de restablecer la fertilidad.
Según el lugar de implantación de la gestación y la complejidad del cuadro, en ocasiones las trompas no pueden repararse y se torna necesaria la salpinguectomía, o en casos más agudos la histerectomía.
Metotrexato:
El tratamiento médico con dosis única de metotrexato 50 mg/m2 IM se prescribe en caso cumplirse los siguientes criterios:
- Embarazo tubárico < 3 cm de diámetro, no rotos.
- No detección de actividad cardíaca fetal.
- El nivel de beta-hCG es < 5.000 mUI/mL idealmente, pero pueden alcanzar hasta 15.000 mUI/mL.
La medición de la beta-hCG se repite entre los 4 y los 7 días. En caso de que la la beta-hCG no disminuya un 15%, se necesita una segunda dosis de metotrexato o la cirugía. Como alternativa, pueden emplearse otros protocolos. Por ejemplo, los niveles de beta-hCG se pueden medir en los días 1 y 7, y si los niveles no disminuyen un 25% se puede dar una segunda dosis de metotrexato. Entre el 15 y el 20% de las mujeres tratadas con metotrexato, finalmente requieren una segunda dosis.
Tras el tratamiento médico se requieren controles posteriores semanales hasta que los niveles de beta-hCG sean indetectables. Las tasas de éxito con metotrexato son del 87%; En torno al 7% de las mujeres presentan complicaciones graves (p. ej., rotura). La cirugía está indicada cuando el metotrexato no resulta efectivo.
CASO CLÍNICO:
*MOTIVO DE CONSULTA: Mujer de 36 a que consulta por VÓMITOS CON DIARREA Y FIEBRE.
*ENFERMEDAD ACTUAL:
FUR: 18/08/2021. Edad gestacional: 5 semanas, 1 día.
Ferropenia con Hemoglobina normal desde 2018 en tratamiento con hierro oral. Desde mayo del 2021 se objetiva anemia que se ha ido agravando en los últimos meses.
Hace 3 días fue vista en urgencias por cuadro de hipotensión (85/46), sin otra clínica asociada, que mejoró con sueroterapia. Se pautó 1 vial de Ferinjet iv y se dio de alta en situación clínica y hemodinámicamente estable.
Acude de nuevo por presencia desde hace dos días, de dolor abdominal de tipo cólico que mejoró con deposición. Deposiciones diarreicas sin productos patológicos (moco ni sangre), no náuseas ni vómitos. Sensación distérmica con fiebre de hasta 38ºC.
Actualmente con la menstruación.
*ANTECEDENTES PERSONALES:
-Dislipemia
-No IQ
-G1A1
-Sin alergias medicamentosas hasta la fecha.
-Medicación habitual: Tardyferon 80mg 1.0 cada 24 Horas; SIMVASTATINA 10mg 1.0 cada 24h; PRIMPERAN 1mg/ml c/8h.
ASISTENCIA EN URGENCIAS GENERALES:
*EXPLORACIÓN GENERAL:
-Tensión Arterial: 106/72, Frecuencia Cardiaca: 125p.m., Temperatura: 38,00ºC, Saturación de Oxígeno: 99.
-Normocoloreada, normohidratada, eupneica en reposo.
-AC: tonos rítmicos sin soplos.
-AP: normofonesis
-Abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación de forma difusa aunque más focalizado en HD sin Murphy claro positivo, cierta defensa aunque no impresiona de peritonismo. No se palpan masas ni megalias. Peristaltismo conservado. No soplo abdominal.
*PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
-TEST ANTÍGENOS COVID19: negativo
– AS: *EAB: ph 7.43; pCO2 35; bicarbonato 23; lactato 1; Na 135; K 3.6
*HG: 7600 leucocitos con 5800 neutrófilos, 1000 linfocitos. HB 6.5 (previa 9.8), hcto 18%; plaquetas 277000
*CG: INR 1.18 AP 78%
– ECG: ritmo sinusal a 98 lpm, intervalo PR <16 mm, QRS estrecho, no alteraciones agudas en la repolarización. Sin cambios respecto a ECG previo.
-PCR COVID19: negativo
*TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS:
-Sueroterapia: 500CC Suero glucosado iv
-Omeprazol 1amp iv
-Paracetamol 1gr iv
*EVOLUCIÓN:
Paciente de 36 años, con antecedentes de anemia ferropénica, en última AS Hb 9.2, en AS de hoy Hb 6.3, ante dichos hallazgos se cruzan y reservan 2 concentrados de hematíes, la paciente firma el consentimiento informado para transfusión.
En Analítica Sanguínea 10/12/18 : Hb 13.1
En AS del 27/8/21: Hb 11.5 con ferropenia (ferritina 7.6)
En AS del 19/09/21: Hb 9.8
Se reevalúa a la mujer, que consulta por cuadro de 3 días de evolución, de dolor abdominal difuso, náuseas y vómitos alimentarios y deposiciones diarreicas (sin saber si presenta restos hemáticos en heces, puesto que ahora está menstruando). Refiere alteraciones en esta última menstruación: retraso de una semana en su aparición y mayor cantidad de sangrado de lo habitual. Refiere que hay posibilidad de embarazo, aunque no se realizó ningún test.
En este contexto, presentó un episodio sincopal cuando se levantaba al baño el primer día que comenzó el cuadro intestinal.
A la exploración la paciente se encuentra febril (38ºC), con BEG. Hemodinámicamente estable.
Abdomen: globuloso, blando, depresible, doloroso a la palpación de forma difusa, con dudoso blumberg.
En analítica destaca un anemia (hb 6.5) normocítica y normocrómica, que requiere transfusión de HC.
-Plan: Ante la alteración de la menstruación en este contexto, junto con la probabilidad de embarazo (¿anemización por aborto en curso?), se comenta caso con equipo de ginecología para valoración por su parte. Posteriormente, valorar transfusión de CG y completar estudio de anemia de forma ambulatoria en consultas.
*ASISTENCIA EN URGENCIAS OBSTÉTRICO-GINECOLÓGICAS:
Paciente derivada de Urgencias del H. General para valoración ginecológica en contexto de anemización. La paciente ha acudido a urgencias del H. General por dolor abdominal de tipo no dismenorreico y sensación de distensión abdominal. Refiere cuadro diarreico desde el domingo. Fiebre termometrada en domicilio de hasta 38.2ºC. Acudió a urgencias el 19/09/21 por dolor abdominal súbito. Se objetivó Hb 9gr/dL. Tras administración de fe iv 1gr, alta a domicilio para estudio ambulatorio de anemia.
*DATOS GINECOLÓGICOS:
FUR: 20/09/2021
FM: 3-4/28
Método anticonceptivo: no utiliza
*EXPLORACIÓN GENERAL Y GINECOLÓGICA:
BEG; NC; NH. Consciente y orientada.
Exploración: Abdomen blando, depresible, no doloroso y a la palpación profunda sin signos de peritonismo. Blumberg negativo.
Genitales externos normales.
Vagina: cérvix macroscópicamente normal, restos hemáticos sin sangrado activo. Cérvix cerrado.
Tacto vaginal: Proust negativo. No se delimita aparato genital.
ECO transvaginal (Obesidad): útero en anteflexión, con endometrio homogéneo de 4 mm, adenomiosis en cara anterior. No se visualizan anejos. En FII imagen heterogénea de 60mm sugestiva de coágulo organizado. Columna de líquido libre en Douglas de 3 cm.
*PRUEBAS SOLICITADAS:
- Nuevo hemograma (se extrae en urgencias previo a transfusión) + preoperatorio+ coagulación.
*PAUTA DE TRATAMIENTO:
- Amoxicilina 1gr iv cada 8 horas.
- 2cc de hematíes+ 1 amp Furosemida iv
- Se mantiene pauta de analgesia en urgencias
- Dieta absoluta.
*IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
Anemia inespecífica.
*TRATAMIENTO:
-Ingresa en planta de obstetricia- ginecología.
Durante el ingreso se obtiene resultado de la analítica realizada con una cifra de BHCG de 3497.75 mUI/ ml
*EVOLUCIÓN EN PLANTA:
Ingresa mujer procedente de urgencias por anemia inespecífica con test embarazo positivo.
Se canaliza VVP para transfusión sanguínea. Se transfunden dos concentrados de hematíes (2º continúa), previa comprobación de grupo sanguíneo en sangre capilar.
Control del dolor adecuado. Paciente estable.
DISCUSIÓN/CONCLUSIONES:
*CIRUGÍA EXPLORATORIA:
Ante la estabilidad de la paciente, y la sospecha de posible foco de sangrado abdominal, ocasionado por gestación ectópica, se realiza laparoscopia exploratoria con vía de acceso mediante incisión umbilical, 2 incisiones en ambas fosas iliacas, y una suprapúbica. La cirugía exploratoria permitió confirmar el diagnóstico de sospecha de gestación ectópica y resolver el cuadro agudo con el objetivo de controlar y solucionar la evolución del cuadro.
En la laparoscopia se lleva a cabo el hallazgo de gestación ectópica derecha, con trompa dilatada de hasta 5cm, y rota en su porción media. Existe presencia de hemoperitoneo de hasta 1200cc.
El anejo izquierdo y útero son normales.
Técnica: Se realiza aspiración de neumoperitoneo con aguja de Veress, con presencia de 1200cc de contenido hemático. Se realiza salpinguectomía derecha sin incidencias. Revisión posterior de hemostasia y cierre de piel con puntos.
*EVOLUCIÓN EN PLANTA:
Sube de quirófano tras realización de laparoscopia con salpinguectomía, Portadora de sondaje vesical permanente y sueroterapia Plasmalyte a su llega: 2VVP 18G. En URPA se finaliza transfusión de sangre iniciada en quirófano. Constantes estables. En dieta absoluta 6h.
Posteriormente, inicia tolerancia oral sin incidencias, con lo que se retira sueroterapia.
A las 24h, se realiza control de hemograma. Persiste sin dolor. Se retira sondaje vesical permanente sin incidencias e inicia micción espontánea sin incidencias.
Inicia movilidad.
Heridas de cirugía laparoscópica sin signos de inflamación.
Durante el día se presenta apirética, con constantes estables, y con buen control del dolor.
Control en planta a las 24h :
BEG. Asintomática. No presenta mareo. Buena tolerancia a ingesta oral.
Pendiente deposición. Ctes normales.
Analítica:
- Hb 7,7gr/dl
- HTO23%
Exploración: Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación. Heridas quirúrgicas buena evolución. Hematoma superficial.
No sangrado genital.
Tras la buena evolución, y la resolución completa del cuadro, se indica alta hospitalaria. Se valorará la evolución en la consulta de Obstetricia Alto Riesgo en 30 días.
Se pauta tratamiento de hierro oral 1cp c/12h.
Se refuerzan signos de alarma y motivos de reconsulta previo al alta.
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