Abordaje de gonartrosis resistente a analgesia habitual en paciente mujer de mediana edad
Autora principal: Elena García Páez
Vol. XVII; nº 1; 02
Approach to gonarthrosis resistant to usual analgesia in a middle-aged female patient
Fecha de recepción: 08/12/2021
Fecha de aceptación: 13/01/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 1 – Primera quincena de Enero de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 1; 02
AUTORES: García Páez, Elena1; Rodríguez Buza, Carmen2; Maestre Moreno, Manuel3; Sánchez Maestre, Ana4.
1 MIR 1º año MFyC. Centro de Salud de La Carlota. Córdoba. Distrito Guadalquivir; España. 2 MIR 3º año MFyC. Centro de Salud de La Carlota. Córdoba. Distrito Guadalquivir; España.3 Médico de Familia. Centro de Salud de La Carlota. Córdoba; España.4 DUE de Urgencias, Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. España.
RESUMEN: La gonartrosis es una patología articular degenerativa muy prevalente en las consultas de atención primaria. Suele afectar con mayor frecuencia a personas mayores de 65 años; las mujeres son más susceptibles de padecerla, afectando en un 3% más a las mujeres que a los hombres y presentando un pico de incidencia entre los 40-60 años.
PALABRAS CLAVE: Gonartrosis, rotación opioides, clasificación Kellgren y Lawrence.
ABSTRACT: Gonarthrosis is a very prevalent degenerative joint disease in Primary Care consultations. It most often affects people over 65 years, presenting a peak incidence between 40-60 years. Women are more susceptible, affecting 3% more women than men.
KEYWORDS: Gonarthrosis, opioid rotation, Kellgren and Lawrence classification.
DESCRIPCIÓN DEL CASO: Mujer de 49 años con antecedentes personales de hernia discal L5-S1 intervenida en 2009 y artroplastia total de rodilla izquierda en 2020. Acude a consulta refiriendo cuadro de dolor crónico de ritmo mecánico intenso y progresivo localizado a nivel de la rodilla derecha que no mejora con medicación analgésica habitual (paracetamol 1 g cada 8 horas e ibuprofeno 600 mg cada 12 horas). La paciente trabaja como limpiadora en el colegio de su localidad, niega antecedente traumático y refiere empeoramiento del dolor con su actividad laboral.
A la exploración presentaba: Rodilla derecha sin signos inflamatorios, dolor a la palpación articular con movilidad activa conservada, flexión dolorosa en los últimos grados con maniobra del cepillo positiva y signos de derrame articular leve. (Imágenes I y II)
Se practica analítica sanguínea con marcadores reumáticos negativos y estudio radiológico de rodilla derecha apreciándose disminución de la interlínea articular femorotibial interna y osteofitos.
Ante la sospecha de gonartrosis derecha resistente a analgesia habitual, se decide optimizar tratamiento farmacológico con paracetamol 325 mg/tramadol 37.5 mg cada 8 horas sin mejoría tras 15 días de tratamiento.
Dada la mala evolución, se decide pautar dexketoprofeno 25 mg/tramadol 75 mg cada 8 horas con paracetamol 1g de rescate.
Tras el tratamiento instaurado, la paciente presentó ligera mejoría del dolor, pero continuaba con crisis dolorosas relacionadas con el esfuerzo (EVA 7-8), por lo que se consideró realizar rotación de Tramadol (opioide débil), a Tapentadol 50 mg (opioide potente) cada 12 horas añadiendo Etoricoxib 60 mg de rescate. Pasadas tres semanas, la paciente refiere mejoría evidente del dolor (EVA 3-4), no habiendo presentado crisis ni precisado medicación de rescate.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: En el diagnóstico diferencial de la artrosis existen dos objetivos a perseguir; descartar la presencia de enfermedad inflamatoria e identificar aquellos pacientes que presentan una artrosis secundaria (tabla I)
| ARTROSIS SECUNDARIA
– Enfermedades congénitas o del desarrollo · Localizada: Enfermedades de la cadera (Legg-Calve-Perthes, displasia congénita de caderas), factores mecánicos y locales (obesidad, exagerada deformidad en varo o valgo, escoliosis) · Generalizada: Displasias óseas (displasia de la epífisis, espondilodisplasias), enfermedades metabólicas (hemocromatosis, enfermedad de Gaucher, hemoglobinopatía) – Enfermedad por depósito de calcio: depósito de pirofosfato cálcico, atropatía por hidroxiapatita, artropatía destructiva – Postraumática – Otras enfermedades del hueso y articulación: Necrosis avascular, artritis reumatoide, artritis gotosa, artritis séptica, osteopetrosis, osteocondritis. |
Tabla I. Causas de artrosis secundaria.
DISCUSIÓN DEL CASO: La gonartrosis es una patología articular degenerativa muy prevalente en Atención Primaria. Presenta un pico de incidencia entre los 40-60 años y afecta un 3% más a mujeres que a hombres.
Existen diferentes opciones para su tratamiento:
Tratamiento no quirúrgico
Existen diferentes fármacos para el alivio de la gonartrosis, dentro de estos, resulta fundamental individualizar la terapia farmacológica, adaptando cada fármaco a cada uno de los casos. Disponemos de Paracetamol, Tramadol (o combinaciones de ambos). Ibuprofeno, Dexketoprofeno y Diclofenaco, son AINES muy útiles en los casos de artrosis de rodilla, pero su empleo hace necesaria una vigilancia estrecha para evitar la aparición de efectos adversos tanto a nivel de la mucosa gástrica como sobre los valores de tensión arterial. La glucosamina y el condroitín sulfato podrían tener un efecto beneficioso sobre casos de artrosis leves o moderados.
Las infiltraciones con corticoides aisladas o mezcladas con anestésicos sin vasoconstrictor serían una opción válida cuando con el tratamiento médico no consigue un alivio del dolor, sin embargo sus efectos no son permanentes.
La infiltración con ácido hialurónico (viscosuplementación) es muy útil en pacientes que no mejoran con medidas físicas o con medicación antiálgica.
La administración de plasma rico en plaquetas está suponiendo una nueva alternativa terapéutica en el tratamiento de la artrosis de rodilla. Parece tener un efecto antiinflamatorio, lo cual mejora el dolor, además de reparar y regenerar el cartílago.
Tratamiento quirúrgico
Se estima que uno de cada 4 pacientes con artrosis de rodilla terminará precisando tratamiento quirúrgico. Las diferentes opciones incluyen: artroscopia, osteotomía y artroplastia de rodilla (colocación de prótesis).
La artroscopia no suele ser una de las mejores opciones en gran parte de los pacientes, quizás en sujetos jóvenes (menores de 55 años) puede que llegue a retrasar la necesidad de una cirugía más agresiva.
La osteotomía se fundamenta en disminuir el dolor, mejorar la funcionalidad y facilitar el crecimiento de nuevo cartílago; aunque lo más probable es que estos pacientes terminen requiriendo colocación de prótesis.
La colocación de prótesis está indicada cuando el dolor es muy severo con importante afectación de la capacidad funcional o cuando existe dolor moderado pero este impide el descanso nocturno. También está indicada en caso de tumefacción y dolor que no mejora con el uso de las diferentes combinaciones de fármacos, infiltraciones y cambios en los estilos de vida. Se estima que más del 90% de los pacientes con prótesis consigue una disminución del dolor y la mayoría logra obtener mejor calidad de vida.
En nuestro caso, la rotación de opioides resultó ser un método terapéutico de gran efectividad ante situaciones de dolores refractarios y redujo la aparición de efectos secundarios indeseables asociados al uso continuado de diferentes tipos de antiinflamatorios.
Una de las formas de evaluar la eficacia del tratamiento consistió en medir la intensidad del dolor mediante la escala EVA, así como el grado de funcionalidad mediante consultas sucesivas programadas.
En este caso, se sustituyó Tramadol (opioide débil de 2º escalón analgésico) por Tapentadol (opioide potente de 3º escalón), utilizando la tabla de equivalencia analgésica de opioides, y a continuación se procedió a titular la dosis en función de la respuesta.
Dada la edad de la paciente y sus antecedentes, apostamos por un manejo conservador, optimizando el tratamiento farmacológico en función de los requerimientos y retrasando en la medida de lo posible la sustitución con colocación de prótesis de rodilla.
Ver anexo
BIBLIOGRAFÍA
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