Manejo anestésico de los tumores de fosa posterior. A propósito de un caso clínico

Manejo anestésico de los tumores de fosa posterior. A propósito de un caso clínico

Autora principal: María del Mar Soria Lozano

Vol. XVII; nº 1; 01

Anesthetic management of posterior fossa tumors. About a clinical case

Fecha de recepción: 29/11/2021

Fecha de aceptación: 13/01/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 1 – Primera quincena de Enero de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 1; 01

AUTORES:

María del Mar Soria Lozano. Médico Interno Residente en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

Sergio Gil Clavero. Médico Interno Residente en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

Andrea María Patiño Abarca. Médico Interno Residente en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

Laura Forés Lisbona. Médico Interno Residente en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

Diego Loscos López. Médico Interno Residente en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

Mario Lahoz Montañés. Médico Interno Residente en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

María Soto Palacín. Médico Interno Residente en Urología. Hospital Clínico Universitario Miguel Servet. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

RESUMEN:

El manejo anestésico de los pacientes sometidos a procedimientos neuroquirúrgicos de fosa posterior representa un verdadero reto por la particular anatomía que presenta esta región, las estructuras vitales adyacentes a la misma y las posibles complicaciones derivadas tanto de la posición quirúrgica como del procedimiento.

A continuación se presenta un caso clínico de un varón intervenido de un meningioma en el ángulo ponto-cerebeloso en posición de decúbito lateral.

El objetivo de este trabajo es, por un lado, describir el caso clínico presentado, y por otro lado, revisar el manejo anestésico de la cirugía de fosa posterior, destacando la importancia del estudio preoperatorio, la influencia de los fármacos anestésicos en la monitorización neurofisiológica y por supuesto la actuación ante las principales complicaciones intraoperatorias derivadas de este tipo de cirugía.

PALABRAS CLAVE: anestesia, neurocirugía, neuroanestesia, posición sentada, cirugía de fosa posterior, embolia gaseosa.

ABSTRACT:

The anesthetic management of patients undergoing posterior fossa neurosurgical procedures represents a real challenge due to the particular anatomy that this region presents, the vital adjacent structures to it and the possible complications derived from both the surgical position and the procedure.

A clinical case of a male patient who underwent surgery for a meningioma in the cerebellopontine angle in lateral decubitus position is presented.

The objective of this work is, on the one hand, to describe the clinical case presented, and on the other hand, to review the anesthetic management of posterior fossa surgery, highlighting the importance of the preoperative study, the influence of anesthetic drugs on neurophysiological monitoring and the action against the main intraoperative complications derived from this type of surgery.

Keywords: anesthesia, neurosurgery, neuroanesthesia, sitting position, posterior fossa surgery, air embolism.

METODOLOGÍA:

La revisión bibliográfica del manejo anestésico en cirugía de fosa posterior surgió ante la preparación de una anestesia en un paciente con diagnóstico de meningioma en el ángulo pontocerebeloso.

Se comenzó con los textos clásicos de Anestesiología, seguido de una revisión muy extensa de los artículos en inglés y castellano en las principales bases de datos bibliográficos (PubMed, Medline, Embase, SciELO, Cochrane), con los artículos de los últimos veinte años, empleando las palabras clave anesthesia, neurosurgery, neuroanesthesia, sitting position, posterior fossa surgery y air embolism usando los operadores booleanos.

Tras seleccionar los artículos de aparente relevancia, se procedió a la obtención del texto completo y de este modo se pudo realizar una revisión bibliográfica completa y crítica que permitiera elaborar un protocolo anestésico ante cirugía de fosa posterior.

CASO CLÍNICO:

Varón de 72 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas, en seguimiento en consultas externas de Neurocirugía por tumoración de ángulo pontocerebeloso derecho con diagnóstico probable de meningioma de crecimiento estable sin clínica neurológica. Acude a urgencias porque refiere empeoramiento clínico en los últimos 4 días, consistente en alteraciones de la marcha (lateropulsión de predominio derecha) con caídas frecuentes, diplopía horizontal y mareos.

Antecedentes Médicos: Dislipemia, Accidente isquémico transitorio, tumoración ángulo pontocerebeloso derecho (probable meningioma).

Antecedentes Quirúrgicos: resección de quiste benigno en parótida en 2009, resección de quistes epididimarios en 2005.

Exploración física: Nivel de conciencia según la escala de Glasgow 15, campimetría por confrontación sin aparente alteración, movimientos oculares normales. Marcha con inestabilidad muy leve. Hipoacusia derecha. No hay nistagmo con movimientos cefálicos ni oculares. Fuerza de miembros superiores conservada con sensibilidad normal. Monoparesia de miembro inferior 4++/5 en varios grupos musculares. Romberg positivo sin lateralización marcada.

Se completa estudio con TAC craneal donde se objetiva masa que ocupa el ángulo pontocerebeloso derecho de localización extraaxial con extensión al lóbulo temporal derecho y seno cavernoso en contacto con clivus derecho. La tumoración es hiperdensa y provoca desplazamiento significativo de protuberancia y pedúnculo cerebral derecho con discreto colapso del cuarto ventrículo, lo que provoca moderada hidrocefalia obstructiva del tercer ventrículo y ventrículos laterales, con un tamaño de 4,2 cm de diámetro anteroposterior x 4,2 cm de diámetro transversal x 4,5 cm de diámetro longitudinal, objetivándose aumento del tamaño de la masa ya conocida. No se aprecian otras lesiones ocupantes de espacio. No se aprecian alteraciones óseas significativas.

Se decide ingresar al paciente en el Servicio de Neurocirugía para completar estudio y considerar cirugía de fosa posterior.

Se programa intervención quirúrgica tras una semana de ingreso tras completar estudio con RMN y ser valorado por Neurofisiología y Anestesia, siendo apto para cirugía.

Tras monitorización no invasiva de electrocardiograma, pulsioximetría, tensión arterial e índice biespectral (BIS) se procede a inducción anestésica con sistema TCI (Target Controlled Infusions) de propofol y remifentanilo y con dosis única de rocuronio. Se realiza intubación orotraqueal con videolaringoscopio CMAC sin incidencias y tras ello se canaliza arteria radial en brazo derecho y vía venosa central subclavia sin incidencias. El mantenimiento de la anestesia se lleva a cabo con TCI de propofol y remifentanilo para mantenimiento de BIS entre 40 y 60, sin usar más dosis de relajante neuromuscular para no interferir en la monitorización neurofisiológica. Se coloca al paciente en posición lateral con cabeza sobre fijador Mayfield, protegiendo partes blandas y puntos de apoyo.

La intervención dura diez horas y cursa sin incidencias, salvo bradicardia extrema con la manipulación del suelo del IV ventrículo que responde a 1 mg de atropina intravenoso con ritmo sinusal posterior a 90 latidos por minuto. Desde el punto de vista neurofisiológico no se aprecian alteraciones significativas.

Se decide posponer extubación y el paciente se traslada a la unidad de Reanimación para control postoperatorio.

VALORACIÓN PREOPERATORIA:

Los cuidados anestésicos óptimos en un paciente neuroquirúrgico empiezan en el preoperatorio, proceso que puede resultar complejo por la variedad de patologías que pueden implicar a la fosa posterior y por el amplio espectro de situaciones clínico-neurológicas, que van desde pacientes en alerta y coherentes hasta otros con disfunción neurológica grave.

Realizaremos un check list para no olvidar ningún campo importante que pueda afectar al intra y al postoperatorio ¹:

Evaluación de la función pulmonar: Una hipoxia o una hipercapnia intraoperatoria puede causar edema cerebral que puede dificultar la cirugía. Cualquier infección pulmonar activa debe ser tratada antes de la cirugía. Además debemos tener en cuenta que casi un 20% de los tumores cerebrales son metástasis frecuentemente de un carcinoma broncogénico.
Valoración cardiovascular: La existencia de una hipertensión arterial no tratada puede predisponer a complicaciones cerebrovasculares durante el periodo preoperatorio, especialmente relacionadas con sangrado por rotura de aneurismas de la circulación Asimismo una hipertensión no controlada puede conducir a dificultad de hemostasia en el intraoperatorio y a un aumento del riesgo de hemorragia en el postoperatorio inmediato. Será fundamental la realización de un electrocardiograma ya es frecuente encontrar alteraciones significativas y arritmias potencialmente graves en paciente con presión intracraneal elevada.
Valoración neurológica: fundamentalmente se valorará el nivel de conciencia en la escala del coma de Glasgow, las funciones de pares craneales, en especial los bajos (IX, X, XII), y las funciones motoras y sensitivas, así como la valoración del lenguaje y las funciones cerebelosas. Habrá que estar alerta ante la presencia de síntomas que sugieran hipertensión craneal (cefalea intensa, vómitos …) y por supuesto valorar la existencia de crisis epilépticas y el tratamiento anticomicial de

En cirugía electiva es recomendable una revaluación previa a la cirugía, ya que el cuadro clínico neurológico puede haber cambiado.

Se evaluará de forma multidisciplinar con los servicios de Neurocirugía y Neurofisiología los estudios de neuroimagen como TAC y RMN para precisar la localización exacta de la lesión, su tamaño, la existencia de edema, posibles alteraciones del sistema ventricular, y desviaciones de la línea media que pueden indicar un aumento de la presión intracraneal (PIC).

En la fosa posterior, la curva volumen-presión de Langfitt se desvía a la izquierda y tiene mayor pendiente, por lo que el deterioro neurológico es de instauración rápida y precoz. En presencia de obstrucción a la libre circulación del líquido cefalorraquídeo (LCR), la inserción de una derivación ventriculoperitoneal días previos a la cirugía electiva, o de la ventriculostomía externa (trépano de Frazier) previa a la craniectomía infratentorial, permite aliviar la hidrocefalia, disminuir la elastancia infratentorial intraoperatoria y controlar las vías ventriculares en el postoperatorio.²

Alteraciones analíticas: Además de revisar el control glucémico, las posibles alteraciones del hemograma y de la coagulación, es fundamental analizar los iones, que pueden estar alterados por una disminución del nivel de conciencia, vómitos, disfunción bulbar, mala ingesta oral, terapia con medicamentos y desequilibrio La terapia hiperosmolar (manitol o solución salina hipertónica) también se puede administrar para controlar un aumento de la PIC en emergencias con las consiguientes alteraciones en el equilibrio ácido-base.

Una vez revisado de forma sistemática el preoperatorio deberemos encaminar la entrevista a aliviar los principales factores que generan ansiedad, y a la información de pacientes y familiares, entregando los consentimientos informados tras resolver las dudas relacionadas con el procedimiento anestésico.

INTRAOPERATORIO

Elección de la posición:

La elección de la posición debe ser una decisión consensuada entre neurocirujano y neuroanestesiólogo de acuerdo con las características y necesidades del paciente. La forma más prudente es tener en cuenta el balance riesgos/beneficios de cada posición, monitorizando las variables que pueden verse afectadas en caso de complicación intraoperatoria y utilizando técnicas específicas que reduzcan al mínimo los riesgos.

Las principales posiciones para el abordaje de la fosa posterior son las siguientes ³:

Decúbito supino con la cabeza rotada al máximo, en sentido contralateral a la lesión, que es una de las más sencillas y rápidas de establecer, que mantiene adecuadamente la estabilidad hemodinámica. La excesiva rotación puede dificultar el retorno venoso con la consiguiente congestión venosa cerebral y provocar también macroglosia.

Estaría indicada en enfermos jóvenes con una buena movilidad del cuello. Proporciona un buen acceso al ángulo ponto cerebeloso.

Posición lateral, que proporciona un buen acceso al ángulo pontocerebeloso, clivus y foramen maligno.

La incidencia de embolismo aéreo y de hipotensiones es inferior que en posición sentada y su principal desventaja es la posibilidad de lesión de nervios periféricos (especialmente del plexo braquial y del nervio supraescapular del hombro dependiente). Hay que ser muy cuidadosos con la colocación evitando una excesiva tracción sobre el plexo braquial en el brazo situado arriba. La pierna de abajo debe colocarse recta con una adecuada protección y la de arriba flexionada con una almohada entre las rodillas.

Park bench, en la que el paciente se coloca en decúbito semiprono con la cabeza rotada y semiflexionada con la frente mirando al suelo. Esta posición permite un mejor acceso a las estructuras de la línea media que el decúbito lateral recto. Hay que proteger los nervios periféricos igual que en posición lateral y hay peligro de congestión venosa y macroglosia como en decúbito supino con la cabeza rotada.
Decúbito prono, que proporciona un buen acceso a las estructuras de la línea media, a la charnela y a la parte superior de la medula, siendo óptima para las intervenciones de El tubo orotraqueal debe ser cuidadosamente fijado y el abdomen y el tórax no deben quedar comprimidos. La cabeza y el cuello estarán perfectamente alineados al dar la vuelta al enfermo. Los ojos estarán debidamente protegidos con monóculos y la barbilla debe quedar libre al final de la mesa. Los brazos protegidos y pegados al cuerpo y las piernas también protegidas y con las rodillas ligeramente flexionadas. Las desventajas de esta posición son la dificultad de acceso a la vía aérea y la difícil reanimación cardiopulmonar. Además aumenta el sangrado y el riesgo de congestión del cerebelo y puede existir amaurosis y úlceras por decúbito en tejidos blandos.

Posición sentada, que proporciona una excelente exposición de las estructuras de la línea media y del ángulo pontocerebeloso, facilita el drenaje de sangre y de LCR por gravedad y la caída de los hemisferios cerebelosos disminuye la utilización de separadores.

El acceso a la vía aérea es fácil, el tórax queda libre, y la capacidad vital y la capacidad funcional residual mejoran en esta posición, sin embargo esta posición cada vez es menos utilizada debido a las complicaciones, que además de la embolia gaseosa pueden ser obstrucción de la vía aérea, hipotensión, neumoencéfalo, tetraplejia, y hemorragia supratentorial por alteración de la dinámica de la PIC y por roturas venosas.

La posición debe ser lo más fisiológica posible, con el fin de evitar decúbitos en partes blandas y lesiones nerviosas periféricas. Con un grado de recomendación fuerte (grado 1B) se recomienda apoyar los brazos para evitar lesiones sobre el plexo braquial, flexión de las caderas y de las rodillas para evitar lesiones del ciático y evitar la presión sobre los globos oculares. Se debe prestar atención especial a la flexión de la cabeza sobre el cuello, de modo que debe permitir introducir 2 dedos entre el mentón y el esternón, como forma posible de evitar la hiperflexión, que puede causar isquemia medular con tetraparesia/ tetraplejia posoperatoria.

Por otro lado puede resultar útil realizar un test de tolerancia a la posición, que consiste en mantener al paciente despierto en la posición que va a ser intervenido durante 5-10 min mientras se monitoriza la aparición de parestesias, dolor cervical o vértigo.

La fijación de la cabeza mediante craneostato tipo Mayfield se asocia a un efecto estimulante intenso, produciendo taquicardia e hipertensión. En pacientes con la autorregulación alterada, un aumento de la presión arterial como respuesta a un estímulo doloroso puede traducirse en

un incremento de la PIC por aumento del volumen sanguíneo cerebral. Los pinchos o tornillos del craneostato no deben insertarse hasta que hayamos tratado de forma preventiva la respuesta simpática que provocan con un bloqueo regional o con la infiltración con anestesia local del cuero cabelludo en los puntos de fijación. ⁴

Dado que la posición de sedestación es la que más se relaciona con la embolia aérea venosa, se contraindicará esta postura en aquellos pacientes con factores de riesgo añadidos a desarrollar esta complicación como en paciente con shunt ventrículo-atrial, shunt ventrículo- peritoneal, persistencia del foramen oval, disfunción miocárdica o fístula aurículo-ventricular pulmonar.

Manejo anestésico:

La monitorización preinducción será mayoritariamente no invasiva con electrocardiograma, pulsioximetría, presión arterial no invasiva, capnografía, índice biespectral, entropía, monitorización neuromuscular, entre otras. Una vez realizada la inducción completaremos la monitorización con la canalización de una arteria para monitorizar la presión arterial de forma continua, la canalización de una vía venosa central con catéter multiorificio colocado en la aurícula derecha y podremos utilizar la ecografía transesofágica y monitores de gasto cardiaco a través de la onda de pulso.

Hay que prestar especial atención a la monitorización neurofisiológica multimodal con electroencefalograma, potenciales evocados (auditivos de tronco, somatosensoriales, motores) y electromiografía espontánea y provocada, ya que ha demostrado ser más eficaz que la monitorización unimodal a la hora de realizar la cada vez más frecuente evaluación funcional neurológica intraoperatoria. ⁵

Las operaciones de la fosa posterior pueden tener riesgo de lesión del troncoencefalo y de los pares craneales bajos y podemos utilizar la monitorización neurofisiológica para determinar lesiones a estos niveles. Los mecanismos de lesión reversibles como la compresión, la tracción o la isquemia pueden causar un deterioro reversible de los potenciales somatosensoriales, mientras que las lesiones irreversibles, como hemorragias o traumatismos, pueden provocar un deterioro irreversible. Normalmente se monitorizan los siguientes ⁶:

Potenciales evocados auditivos de tronco: Son poco influenciables por el tipo o profundidad anestésica. Su uso en la resección de schwannoma del VIII par ayuda a preservar su función. Los cambios bilaterales son sugestivos de compromiso de tronco y su normalización durante la descompresión de emergencia de la fosa posterior se ha usado para guiar el tratamiento postoperatorio y el momento de la extubación.
Potenciales evocados somatosensoriales: Muy afectados por la utilización de gases halogenados y óxido nitroso. Se han utilizado para monitorizar la aparición de embolia aérea venosa o de neumoencéfalo y para monitorizar el desarrollo de compromiso medular isquémico en relación con la posición (compresión o sobreestiramiento).
Potenciales evocados motores: Muy sensibles a la acción de relajantes Se utilizan para monitorizar el compromiso medular isquémico en relación con la posición (sobreestiramiento o compresión) y son más relevantes que los potenciales somatosensoriales en el diagnóstico de lesión medular.
Electroencefalograma: Muy influenciable por los anestésicos inhalatorios o Aunque no monitoriza directamente el romboencéfalo, si recoge la bioactividad del tronco y corteza telencefálica. Su uso en cirugía de fosa posterior serviría para monitorizar la profundidad hipnótica. Un cambio brusco sin modificaciones farmacológicas puede ser sugestivo de isquemia cortical supratentorial.
Electromiografía (evocada, espontánea): Se ve afectada por un bloqueo neuromuscular Ayuda a identificar y preservar los pares craneales que tienen componente motor.

En relación a la inducción anestésica no existe un fármaco que demuestre superioridad frente a otro, de modo que se deja a elección de cada anestesiólogo, aunque sí que es conveniente que la respuesta a la manipulación laríngea de la laringoscopia y la intubación sea lo más leve y controlada posible, de modo que es aconsejable administrar un bolo de esmolol o lidocaína intravenosa a dosis de 1 mg/kg de peso para reducir esta respuesta simpática, que podría causar un aumento de la PIC.

Clásicamente se ha utilizado una anestesia total intravenosa o balanceada con gases halogenados combinada con una perfusión continua de relajante neuromuscular con el objetivo de minimizar los movimientos del paciente optimizando la relajación cerebral y favoreciendo la adaptación a la ventilación mecánica. Actualmente en la cirugía de fosa posterior es prácticamente constante la monitorización neurofisiológica, de modo que lo más adecuado para no interferir sobre la misma sería realizar una anestesia total intravenosa con analgesia multimodal y opioide sin utilizar relajantes musculares salvo para el momento de la intubación. ⁷

No hay contraindicación absoluta para el uso de óxido nitroso en patología de fosa posterior, pero debe evitarse si existe riesgo de hipertensión intracraneal y debería suspenderse inmediatamente ante la sospecha de embolismo aéreo. Del mismo modo, no se aconseja su uso en reintervenciones tempranas de una craneotomía con apertura de duramadre. ⁸

La fluidoterapia será guiada por objetivos con tendencia a ser restrictivos para evitar el edema congestivo y se llevará a cabo con soluciones isotónicas balanceadas (plasmalyte o suero fisiológico al 0,9%), evitando las soluciones glucosadas que podrían aumentar el edema cerebral. De hecho es habitual adoptar ciertas medidas para disminuir el edema asociado a las masas tumorales ya que aumenta la clínica de hipertensión intracraneal y dificulta el abordaje quirúrgico. Normalmente utilizamos manitol a dosis de 0.5-1 gr/kg de peso como diurético hiperosomolar, que tiene una vida media de 2 a 3 horas con un efecto máximo hiperosmótico a los 36 minutos. Asimismo podemos disminuir este edema asociando dexametasona durante los días previos a la intervención quirúrgica y administrar un bolo de 8-16 mg en el intraoperatorio.

Educción anestésica:

Si no ha habido complicaciones intraoperatorias y la situación basal del paciente es adecuada, siempre es preferible un despertar precoz que nos permita una detección rápida de los déficits neurológicos. Deben evitarse los esfuerzos, la tos y la agitación asociados a la extubación reduciendo la respuesta simpaticomimética con fármacos como lidocaína intravenosa y beta bloqueantes y evitando los vasodilatadores que elevan la PIC, siendo de todos ellos el urapidilo el más seguro.

Si ha habido una gran pérdida de sangre, excesivo trauma quirúrgico o signos de oclusión de un gran vaso debemos mantener al enfermo sedado y en respiración controlada hasta que su estado neurológico sea estable y esté asegurada una correcta ventilación, trasladando al paciente a la Unidad de Reanimación postoperatoria para un despertar diferido. ⁹

COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS:

Embolismo aéreo:

El embolismo aéreo venoso es una complicación potencialmente mortal en neurocirugía, cuya incidencia varía según la literatura científica revisada. Se puede presentar en cualquier posición, siempre que la herida quirúrgica esté por encima del nivel del corazón aunque su incidencia es más elevada en posición sentada (20-40%).

El embolismo aéreo se presenta cuando existe una diferencia de presiones en dos sitios diferentes del sistema venoso, que a su vez genera un gradiente de presión negativo o subatmosférico entre la aurícula derecha y los senos venosos craneanos. Cuando el sistema venoso del sistema nervioso central está expuesto a la presión del ambiente y hay una diferencia de al menos 5 cm de agua entre los dos sitios se producirá la entrada y flujo de aire. Los focos embolígenos más frecuentes son la incisión medial, el músculo, el hueso (venas emisarias y diploicas), la exéresis del tumor y los senos venosos transverso, sigmoide y sagital, al no ser colapsables por su fijación dural.

La repercusión clínica del embolismo va a depender del volumen de aire, de la posición del paciente y del tipo de procedimiento quirúrgico. En humanos, la dosis letal de embolismo aéreo es de 3-4ml/kg y se considera que el mínimo volumen de aire en el sistema venoso capaz de desencadenar manifestaciones clínicas es aproximadamente unos 100 ml en el adulto. ¹⁰

Una vez que el aire ingresa en el sistema circulatorio se ubica entre la vena cava superior y la aurícula derecha. Parte de este volumen de aire puede pasar a través de la válvula tricúspide y llegar a la arteria pulmonar. Cuando la cantidad de aire es pequeña, los capilares pulmonares pueden filtrarla, pero cuando el volumen de aire es mayor, el aire pasa a los capilares pulmonares causando vasoconstricción y alteraciones en la relación de la ventilación y la perfusión pulmonar. Este aire puede causar obstrucción del flujo de la arteria pulmonar llevando a una disminución del gasto cardíaco, bien sea por insuficiencia cardíaca derecha aguda (obstrucción al tracto de salida del ventrículo derecho) o por reducción de llenado del ventrículo izquierdo (disminución en el flujo sanguíneo de las venas pulmonares), siendo potencialmente mortal en caso de colapso circulatorio. ¹¹

El signo más precoz que podemos observar es una disminución brusca de al menos 2 puntos del end-tidal, seguida de desaturación arterial de oxígeno e hipotensión arterial. Si progresa y no se trata a tiempo, el paciente presentará insuficiencia cardíaca derecha aguda, hipertensión pulmonar, isquemia miocárdica, edema pulmonar asociado y colapso cardiovascular.

Además de la capnografía el anestesiólogo puede apoyarse en el doppler precordial, el más sensible de los monitores no invasivos, capaz de detectar 0,25 mL de aire y en la ecocardiografía transesofágica, capaz de detectar burbujas de aire tan pequeñas como 0,02 mL/kg de peso.

El tratamiento de la embolia va encaminado a detener la entrada de aire al sistema circulatorio y al manejo de las complicaciones que puedan presentarse. Lo primero de todo es mantener una adecuada volemia ya que hace que el gradiente de presión entre la aurícula derecha y el puerto de entrada venoso pueda ser menor. Ante una mínima sospecha hay que informar inmediatamente al neurocirujano para que comience la irrigación del campo quirúrgico y cubra los vasos sanguíneos que puedan estar expuestos.

Ante la sospecha de embolismo venoso el anestesiólogo debe aumentar el oxígeno al 100% y suprimir el óxido nitroso si se estuviera utilizando. Si el paciente cuenta con un catéter venoso central, se debe aspirar el aire que pueda encontrarse entre la vena cava superior y la aurícula derecha. Finalmente si se trata de un embolismo masivo con colapso cardiocirculatorio se deben instaurar rápidamente las maniobras de reanimación avanzada y el uso de vasopresores. ¹⁰ ¹¹

Alteraciones hemodinámicas:

El desequilibrio hemodinámico intraoperatorio se debe a tres causas fundamentales: cambios de posición, estimulación quirúrgica y desencadenamiento del reflejo trigémino-cardíaco.

La posición sentada o semisentada asocia típicamente hipotensión y disminución de la presión de perfusión cerebral con el consiguiente riesgo de isquemia. También en prono se ha descrito una disminución del índice cardiaco con aumento del sangrado y riesgo de congestión del cerebelo. Quizá el decúbito supino sea la posición que mejor mantiene la estabilidad hemodinámica. Puede ser necesaria la administración de pequeñas dosis de efedrina o fenilefrina para corregir la hipotensión transitoria y si la hipotensión es mantenida y no responde a este primer escalón habría que plantear el tratamiento con drogas vasoactivas como la noradrenalina para conseguir una tensión arterial media superior a 65 mmHg y así asegurar una adecuada presión de perfusión cerebral.

En cuanto a la inestabilidad asociada a la manipulación quirúrgica, la estimulación del suelo del IV ventrículo o de la formación reticular provoca hipertensión y bradicardia, que si es extrema puede producir asistolia y parada cardiorrespiratoria, que deberá ser tratada en primer lugar con 1 mg atropina y si no responde con adrenalina a dosis de 50-100 microgramos.

La estimulación de una rama sensitiva del V par puede desencadenar reflejo trigémino- cardíaco cuya presentación clínica puede oscilar entre el inicio brusco de una bradicardia sinusal, de una bradicardia que termina en asistolia, asistolia sin bradicardia previa, o bien hipotensión, apnea e hipermotilidad gástrica. Los cambios cardiovasculares asociados a dicho reflejo son invariablemente transitorios sin que se hayan comunicado complicaciones clínicas o neurológicas posoperatorias significativas, como neuroisquemia o déficit neurológico. ¹²

Edema y congestión cerebelosa:

La fosa posterior tiene la particularidad de que debido al escaso espacio disponible, cualquier mínima sustancia que provoque “efecto masa” puede comprimir vasos y troncoencéfalo ocasionando isquemia y alteraciones de pares craneales. Las masas de la fosa posterior pueden comprimir el acueducto de Silvio o el cuarto ventrículo, dificultando la circulación del líquido cefalorraquídeo generando una hidrocefalia aguda con riesgo inminente de herniación cerebelosa.

El objetivo del neuroanestesiólogo es disminuir la presión intracraneal por debajo de 10 mmHg antes de abrir la duramadre para disminuir el edema de las estructuras infratentoriales con medidas generales (posición, temperatura, presión arterial, evitar compresión yugular etc.) y algunas de primer nivel (anestesia adecuada, bloqueo neuromuscular, fluidoterapia guiada por objetivos). El edema cerebeloso es más frecuente en posición horizontal (prono, lateral, oblicua) que en sedente. Una medida controvertida es la hipotermia ya que disminuye el flujo sanguíneo cerebral disminuyendo de este modo la PIC, pero hay que tener en cuenta los efectos deletéreos de la hipotermia y el posible efecto rebote durante el recalentamiento.

Una medida rápida para disminuir la presión intracraneal es la hiperventilación moderada con disminución del dióxido de carbono hasta 30-35 mmHg. La vasoconstricción que provoca la hipocapnia disminuye el flujo y el volumen sanguíneo cerebral y como consecuencia la PIC. El dióxido de carbono es el vasodilatador cerebral más potente que se conoce, provocando rápidamente cambios en el tono y las resistencias vasomotoras a nivel de la microcirculación cerebral. ¹³

Además podemos contar con agentes hiperosmolares como el Manitol al 20% y los sueros salinos hipertónicos que basan su mecanismo en el paso de agua del cerebro hacia la circulación a través de una barrera hematoencefálica íntegra.

Por último se puede plantear al neurocirujano la evacuación del líquido cefalorraquídeo al exterior mediante un drenaje lumbar o un drenaje ventricular externo.

CONCLUSIONES:

La fosa posterior es una región anatómica que por su localización anatómica, tamaño y contenido de estructuras vitales puede ser susceptible a complicaciones que pueden poner en riesgo la vida del paciente. Ante una cirugía de fosa posterior hay que realizar una adecuada evaluación preoperatoria que garantice una adecuada función cardiopulmonar y una exploración neurológica completa que determine el estado basal del paciente. De forma multidisciplinar se debe consensuar la mejor posición quirúrgica que minimice los riesgos de complicaciones y planificar una adecuada monitorización neurofisiológica intraoperatoriamente para garantizar la integridad de las estructuras nerviosas. El neuroanestesiólogo debe estar alerta de las posibles complicaciones derivadas de dicha cirugía para realizar un diagnóstico precoz y un tratamiento efectivo que pueda salvar la vida del paciente.

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