Abordaje de polifarmacia en pacientes adultos mayores desde un contexto de atención primaria de consulta externa
Autora principal: Dra. Azalea Rodríguez Fonseca
Vol. XVIII; nº 16; 908
Approach to polypharmacy in older adult patients from an outpatient primary care context
Fecha de recepción: 26/07/2023
Fecha de aceptación: 25/08/2023
Incluido en Revista Electrónica dePortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 16 Segunda quincena de Agosto de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 16; 908
Autora: Dra. Azalea Rodríguez Fonseca, Medico General, código 17658
https://orcid.org/0009-0008-3041-0947
Resumen
El siguiente trabajo de investigación es realizado con el objetivo principal de analizar el abordaje de la polifarmacia en las personas adultas mayores para la generación de recomendaciones durante la reevaluación de los tratamientos farmacoterapéuticos en el contexto médico de atención primaria.
Es importante destacar que durante la etapa de envejecimiento ocurren cambios tanto físicos como morfológicos, que podemos percibir a simple vista. No obstante, otros cambios como los fisiológicos y biológicos se presentan de igual manera, la diferencia está en que para poder notarlos deben realizarse pruebas que evidencien el comportamiento y estado de los distintos órganos y sistemas del cuerpo humano, así como de los aspectos funcionales y orgánicos.
La polifarmacia suele causar afectaciones en la mayoría de los pacientes que se encuentran bajo el uso de medicamentos, no obstante; en los adultos mayores confiere un riesgo superior en la aparición de efectos secundarios y reacciones medicamentosas. Entre estas afecciones sobresale el deterioro a nivel renal, neurológico y cognitivo, por lo que pueden hallarse diversos estudios hablan sobre esta afectación como un tema de relevancia para la salud pública.
Palabras clave: polifarmacia, atención primaria, adulto mayor
Abstract
The following research work is carried out with the main objective of analyzing the approach of polypharmacy in older adults for the generation of recommendations during the re-evaluation of pharmacotherapeutic treatments in the medical context of primary care.
it is important to note that during the aging stage both physical and morphological changes occur, which we can perceive with the naked eye. However, other changes such as physiological and biological ones are presented in the same way. The difference is that in order to be able to notice them, tests must be carried out that show the behavior and state of the different organs and systems of the human body, as well as the functional and organic aspects.
Polypharmacy usually causes effects in most patients who are under the use of drugs, however; in older adults it confers a higher risk in the appearance of side effects and drug reactions. Among these conditions, impairment at the renal, neurological and cognitive levels stands out, so various studies can be found that talk about this impairment as a topic of relevance for public health.
Keywords: polypharmacy, primary care, elderly
Objetivo: Describir el abordaje actual de la polifarmacia en las personas adultas mayores para la generar recomendaciones de tratamientos farmacoterapéuticos en el contexto médico de atención primaria.
Introducción:
En esta investigación se desea principalmente investigar aquellos efectos adversos de la polifarmacia que suelen ocasionar un deterioro renal, cognitivo, neurológico en personas adultas mayores, con la finalidad de generar recomendaciones que puedan ayudar a reevaluar los tratamientos farmacoterapéuticos en el contexto médico costarricense de atención primaria.
La población de adultos mayores en Costa Rica ha aumentado de manera considerable en los últimos años debido al incremento del envejecimiento en las personas. En consecuencia, el colectivo geriátrico del país será mucho mayor en los próximos años, por lo que es necesario conocer las enfermedades crónicas que las personas adultas mayores las cuales suelen padecer enfermedades tales como: la hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 y las enfermedades cardiovasculares1.
En el envejecimiento existen varios cambios fisiológicos donde el comportamiento de los medicamentos tiende a ser variable, lo que podría repercutir de manera importante en el adulto mayor y provocar cambios negativos en la calidad de vida asociados a síntomas que causan deterioros en el organismo de los pacientes geriátricos.
Epidemiologia
Medardo et al.2, explica la prevalencia de polifarmacia como el uso innecesario de medicamentos sin justificación clínica y la cual es del 60% de los casos (algunos de ellos carecían de una indicación o eran subóptimos). En nuestro medio la polifarmacia representa en una población institucionalizada un 53% lo que es importante destacar ya que estos pacientes representan en su mayoría hogares de larga estancia.
La prevalencia de la polifarmacia ha variado a lo largo de los años, por ejemplo, dentro del periodo entre 1998-1999 un total del 25% de la población en E.E.U.U mayores de 18 años consumían más de 5 medicamentos por semana y solo 10% más de 10 medicamentos a la semana. Del 44% al 57% respectivamente de hombres y mujeres mayores de 65 años tomaban más de 5 medicamentos y un 12% de ambos sexos tomaban más de diez medicamentos3.
Los factores de riesgo se aumentan en este grupo etario ya que representa orígenes multifactoriales. Los adultos mayores presentan de forma fisiológica, cambios corporales que determinan alteraciones en los procesos farmacocinéticos y farmacodinámicos de muchos medicamentos de prescripción frecuente. Esta población tiene además una prevalencia importante de múltiples patologías, polifarmacia y prescripción de medicamentos potencialmente inapropiados.
¿Cuándo se considera adulto mayor?
De acuerdo con los parámetros establecidos por la ONU la edad para considerar que una persona es adulta mayor es de 60 años, aunque de forma autónoma muchos de los países desarrollados y en vías de desarrollo consideran como “adulto mayor” a aquellos individuos con edad superior a los 65 años4.
Generalmente la edad cronológica es uno de los indicadores más utilizados para considerar el envejecimiento, está por sí misma no nos dice mucho de la situación en la que se encuentra una persona, de sus sentimientos, deseos, necesidades, relaciones, entre otras.
Polifarmacia.
Existen varias definiciones sobre la polifarmacia, generalmente se define como el uso de múltiples medicamentos. En el caso de la Organización Mundial de la Salud (OMS)1, es definida a la polifarmacia como un “síndrome geriátrico que envuelve el uso concurrente de tres o más fármacos”, lo cual quiere decir que los adultos mayores que usan o consumen al menos tres o más medicamentos presentan polifarmacia.
Al definir el concepto de “polifarmacia” concuerdan con el de la OMS, pues para ellos de define como el consumo de más de tres fármacos simultáneamente, el cual constituye una de las situaciones más frecuentes con implicaciones relacionadas con la morbimortalidad en el adulto mayor, mismo que provocan cambios fisiológicos que afectan la distribución de medicamentos: alteraciones en la motilidad intestinal, aumento del pH gástrico, disminución del flujo esplácnico y del transporte activo intestinal de sustancias como hierro o vitamina B122.
Cambios en la distribución por disminución de agua corporal total, reducción de la masa magra corporal y de las proteínas totales que afecta el transporte ligado a ellas son parte de ello, de ahí la necesidad de su atención por un profesional suficientemente capacitado.
Farmacocinética Del Adulto Mayor
La farmacocinética, se define como los efectos del cuerpo sobre el fármaco, se refiere al proceso de ingreso de los medicamentos al organismo, a través del organismo y la salida corporal del mismo5.
Los procesos que determinan la evolución temporal de la concentración plasmática del fármaco son: Absorción, distribución, metabolismo, excreción.
Sobre ello indican Hernández et al.6, que con el envejecimiento se producen cambios en todos estos ámbitos e incluso algunos cambios tienen mayor relevancia clínica. La excreción de muchos fármacos disminuye, por lo que se requiere también una reducción de las dosis de algunos medicamentos. Sin embargo, puede desarrollarse toxicidad en forma lenta porque las concentraciones de los fármacos consumidos en forma crónica tienden a elevarse en el transcurso de 5 a 6 vidas medias, hasta alcanzar un estado estable.
Por ejemplo, ciertas benzodiazepinas (diazepam, flurazepam, clordiazepóxido) o sus metabolitos activos tienen vidas medias de hasta 96 horas en los pacientes mayores, por lo que los signos de la toxicidad pueden no evidenciarse hasta varios días o semanas después del inicio del tratamiento7.
De acuerdo con lo mencionado por Castro et al.8, los aumentos en el pH gástrico, que pueden estar relacionados con la edad (como con la gastritis atrófica) o con medicamentos (como con los inhibidores de la bomba de protones) pueden disminuir la absorción de calcio y aumentar el riesgo de estreñimiento8.
Otro ejemplo donde se observa alteraciones en la absorción es con un aumento del pH gástrico es la liberación temprana de formas de dosificación con recubrimiento entérico (por ejemplo, aspirina, eritromicina), lo que aumenta el riesgo de efectos adversos gastrointestinales9. Pueden modificar la velocidad de absorción o la cantidad absorbida a nivel gástrico. Para los fármacos que se administran crónicamente según una pauta da dosis múltiples, la velocidad de absorción carece en general de importancia, si no se altera notablemente la cantidad total de fármaco absorbido.
En cambio, para los fármacos que se administran en dosis únicas y que deben absorberse con rapidez, “donde es necesario que se alcance pronto una elevada concentración, si disminuye la velocidad de absorción”9, es posible que no se obtenga un efecto terapéutico suficiente. Comúnmente, la relevancia clínica y la mayoría se resuelve realizando una separación adecuada de la administración de los fármacos implicados.
Se describen diferentes mecanismos por los que un fármaco puede cambiar el proceso de absorción de otros medicamentos, por ejemplo; la quelación, modificaciones en el pH gastrointestinal, modificaciones en la movilidad gastrointestinal, destrucción de la flora bacteriana, cambios del metabolismo intestinal10
Distribución
El cuerpo a través de los años con el envejecimiento, la grasa corporal suele aumentar, mientras disminuye el porcentaje muscular y el contenido corporal total de agua. El incremento de la grasa aumenta el volumen de distribución de fármacos muy lipofílicos (por ejemplo, diazepam y clordiazepóxido) y puede prolongar la vida media de eliminación11.
Según expresa Hernández et al.6 la albuminemia disminuye y la concentración sérica de alfa 1-glucoproteína ácida aumenta con la edad, pero no está claro el efecto clínico de estas modificaciones sobre la unión de los fármacos a las proteínas séricas puesto que varía con los diferentes fármacos.
Aquellos pacientes que presentan estado de desnutrición, las reducciones rápidas de la albuminemia pueden potenciar los efectos de los fármacos porque las concentraciones séricas del fármaco libre no unido a proteínas pueden elevarse. “La fenitoína y la Warfarina son ejemplos de medicamentos con un riesgo más alto de efectos tóxicos cuando el nivel de albúmina sérica disminuye”12.
Las interacciones afines con el metabolismo son el tipo de interacción más frecuente y tienen repercusión clínica, también se producen por la capacidad de algunos fármacos de inducir o inhibir las enzimas encargadas del metabolismo de otros fármacos. Pueden ser por inducción o inhibición enzimática13.
Gac7 indica que el metabolismo hepático general de muchos fármacos a través del sistema enzimático del citocromo P-450 disminuye con la edad. Los fármacos que se metabolizan por vía hepática representan una disminución significativa de la depuración entre un 30% y 40%. Teóricamente, las dosis utilizadas para el mantenimiento de los fármacos deben reducirse este porcentaje; sin embargo, la velocidad del metabolismo de los fármacos varía en forma significativa de una persona a otra y se debe individualizar el ajuste de dosis.
Hernández et al.6, del mismo modo destacan que el metabolismo de primer paso (metabolismo, típicamente hepático, que se produce antes de que un fármaco alcance la circulación sistémica) también se ve afectado por el envejecimiento y disminuye en alrededor de 1% al año después de los 40 años. Así, para una dosis oral dada, los adultos mayores pueden tener concentraciones más altas de medicamentos en la circulación14.
Otros factores que pueden impulsar el metabolismo hepático que los medicamentos se ven sometidos son el tabaquismo, “la disminución del flujo sanguíneo hepático en pacientes con insuficiencia cardíaca y los medicamentos que inducen o inhiben las enzimas metabólicas del citocromo P-450”14.
Según mencionan Hernández et al.6, uno de los cambios farmacocinéticos más importantes asociados con el envejecimiento es la disminución de la eliminación renal de los medicamentos. Después de los 40 años, la depuración de creatinina disminuye un promedio de 8 mL/min/1,73 m2/década; no obstante, la reducción asociada con la edad varía significativamente de una persona a otra.
Estos cambios disminuyen la eliminación renal de muchos fármacos. Las implicancias clínicas dependen de la magnitud de la contribución renal a la eliminación sistémica total del fármaco y de su índice terapéutico. La depuración de creatinina se usa para guiar la dosificación. Se debe recomendar disminuir la dosis diaria o bien la frecuencia de las dosis de los medicamentos que dependen generalmente de la eliminación renal. Esto ya que la función renal es dinámica, las dosis de mantenimiento de los fármacos deben ajustarse en presencia de enfermedades, deshidratación o recuperación reciente de deshidratación15
Prescripción inapropiada.
La prescripción de medicamentos considerada Inapropiada para la población denominada como Ancianos (MPIA) es la prescripción de fármacos cuyo riesgo sobrepasa el beneficio potencial. Se considera que un fármaco es adecuado o apropiado si su uso está apoyado por una indicación clara y determinada, es tolerado adecuadamente por el paciente y su costo es efectivo.
También, en la prescripción de medicamentos adecuada en los adultos mayores, se debe tomar en cuenta la esperanza de vida individual de cada paciente, evitando terapias preventivas en aquellos pacientes con pronóstico poco favorables de expectativa de vida y promoviendo fármacos con relación beneficio-riesgo favorable. Por otra parte, se considera que una prescripción es inapropiada cuando el riesgo de sufrir efectos adversos es superior al beneficio clínico. Especialmente, cuando existe evidencia de la existencia de alternativas terapéuticas más seguras y/o eficaces.
Ramírez et al.16 manifiesta que la PI también incluye el uso de fármacos con una mayor frecuencia o duración de la indicada, el uso de fármacos con un elevado riesgo de interacciones medicamento-medicamento o medicamento enfermedad y fármacos duplicados o de la misma clase
La prescripción inapropiada es frecuente en los Estados Unidos y en Europa, va desde un 12% en ancianos de la comunidad y 40% de los ancianos residentes en hogares. Hay una clara asociación entre el número de medicamentos indicados a los pacientes y la prescripción inadecuada. En Colombia la PI de medicamentos se estudió con una muestra de 423 pacientes mayores de 65 años en la consulta externa de atención primaria.
Encontrando según los criterios de Beers que el 21,5 % de los pacientes recibieron PI, siendo mayor está en pacientes con afección musculoesquelética y del tejido conectivo, sistema nervioso y respiratorio. Al igual que en los estudios extranjeros se encontró asociación entre polifarmacia y prescripción inadecuada. Son varias las herramientas para la clasificación de prescripciones inadecuadas, casi todas centradas en personas de edad avanzada.
La prescripción inapropiada de medicamentos es un problema frecuente en la población general y mayormente en los mayores, que contribuye al aumento del riesgo de RAM. Se han desarrollado varias herramientas para descubrir la prescripción de medicamentos considerada inadecuada, siendo los criterios de Beers los más utilizados en nuestro entorno. Sin embargo, el valor de estos criterios es limitado, especialmente por haberse desarrollado en un sistema sanitario diferente.
La prescripción inapropiada engloba y describe, la no utilización de fármacos favorables que sí están clínicamente indicados, pero que a menudo no se prescriben en pacientes adultos mayores por diferentes razones, no siempre estan determinadas de manera optima. Una manera lógica de minimizar las PI y los problemas relacionados con medicamentos, asociados sería la revisión periódica y sistemática de los tratamientos, dentro de los programas de atención farmacéutica de las farmacias comunitarias.
Prescripción médica adecuada
Se define el término “prescripción” como la “acción de administrar fármacos, medicamentos, terapias, realizar procedimientos médicos o actos quirúrgicos de acuerdo con normas, reglas o estrategias, criterios y lineamientos que hagan coherente la solución de los problemas del paciente con los conocimientos médicos”.
La prescripción de fármacos forma parte del proceso terapéutico y se considera el inicio de un tratamiento a través de las órdenes médicas basadas en la evidencia científica, redactadas tanto en el expediente hospitalario, como en la receta emitida al paciente. Es un momento vulnerable para que se den equivocaciones, pero también es muy sensible para reflejar el desenvolvimiento profesional en las otras fases de la terapéutica a la hora de abordar el paciente.
Cuando se realiza la actividad clínica y terapéutica, existen momentos clave que demandan un buen procedimiento reflexivo por parte del médico, la primera pauta a valorar es realizar una evaluación clínica integral, que permita reflexionar y enunciar bien un diagnóstico, identificar necesidades y establecer las prioridades de actuación en el paciente.
La segunda pauta es determinar el problema del paciente, lo cual comprende enmarcar el diagnóstico dentro de las características de la persona. Es importante generar objetivos del tratamiento, centrados en el paciente y que sean concretos, medibles y posibles de alcanzar. Además de verificar la idoneidad del tratamiento, de forma especifica para cada paciente recibirá un tratamiento preseleccionado para la patología.
Luego se debe iniciar el tratamiento, a través de una prescripción médica correctamente realizada. Informar al paciente, de forma amplia y clara, respecto a su enfermedad, síntomas, expctativas y tratamiento. Por ultimo y no menos importante se debe vigilar al paciente, durante el tiempo de tratamiento, con un seguimiento oportuno de la evolución clínica, valorando los efectos del tratamiento, supervisando la adherencia al mismo y efectuando los ajustes que sean necesarios17.
Metodología:
La presente revisión de artículos se llevó mediante una amplia búsqueda de diferentes fuentes bibliográficas. Se tomaron en cuenta artículos científicos recientes cuya fecha de publicación no supere los cinco años, publicados en revistas reconocidas por su prestigio y encontradas a través de los buscadores como, por ejemplo; la Biblioteca Nacional de Salud y Seguridad Social (BINASSS), Elsevier y PubMed y publicaciones de la Organización Mundial de la Salud y Organización Panamericana de la Salud.
Se seleccionaron y analizaron 18 los cuales cumplían con los criterios de exclusión de acuerdo con el título del articulo y antigüedad. Las fuentes bibliográficas y artículos consultadas tienen fecha de publicación entre el 2018 y 2023. Los artículos utilizados fueron en idioma español e inglés. Se utilizaron revisiones con énfasis en las palabras clave relacionadas al titulo de esta revisión bibliográfica.
Resultados
De acuerdo con lo analizado a través de esta investigación, la principal característica de la polifarmacia se basa en la presencia de una o varias enfermedades crónicas no trasmisibles que hacen imprescindible el uso de fármacos para controlar metabólica o termodinámicamente su trastorno o para lograr analgesia. En resultado, estos aspectos favorecen a que esta situación se haga más compleja.
Según los artículos revisados alrededor del 81 % de los ancianos toman medicamentos de forma crónica y también se estima que dos terceras partes ingieren más de un fármaco habitualmente. Esta cifra aumenta con la edad, ya que hasta 30 % de las personas mayores de 75 años toma más de tres fármacos. Las circunstancias que muchas ocasiones agravan la polifarmacia, son la «automedicación» o la «prescripción por varios médicos” son aspectos para tener en cuenta. Lo que, unido en muchas ocasiones a la sensible y progresiva deshumanización de la atención al enfermo, da como resultado una negativa y contradictoria en los predios de la geriatría y la gerontología. Lo que, de nuevo, ocasiona que el proceso se torne más complejo18.
Conclusiones
Las interacciones medicamentosas son causantes de 4,4% de todas las hospitalizaciones atribuidas a fármacos y representan 4,6% de todas las reacciones adversas medicamentosas (RAM) en pacientes hospitalizados. El número de medicamentos recibidos y edad avanzada son factores clave en su frecuencia de aparición. Las interacciones son el origen de una reacción adversa, generalmente de pronóstico grave en el 14% y 25% de los casos y son causa de hospitalización en el 1,6% del total de ingresos.
Ahora bien, dentro de lo que se concluyó del segundo objetivo específico, al determinar la posible relación entre los efectos adversos de la polifarmacia y el deterioro renal en personas adultas mayores, se dio cuenta que más del 90% de las investigaciones revisadas, describen que los adultos mayores corresponden al grupo etario con más consumo de fármacos por factores, como se indica, siendo la edad el factor preponderante.
Diversos estudios ha demostrado que un aumento de la frecuencia de enfermedades crónicas y el deterioro propio que conlleva el envejecimiento, sin contar fármacos consumidos de manera autónoma, que por desconocimiento de usuarios pudieran originar interacciones con tratamiento de base. El factor educacional es punto clave en cuanto a la cantidad de drogas farmacológicas que auto consumen los adultos mayores. Pues como ya se indicado anteriormente, se ha observado que mientras menor sea el nivel educacional, mayor es el poli consumo de fármacos sin prescripción médica.
En cuanto al primer nivel de atención se aconseja al personal de salud generar fichas educativas acerca del tipo de alimentación que debe tener un adulto mayor con afectación renal. Una de las interrogantes más frecuentes en cuidadores y redes de cuido de esta población es el alcance alimenticio que puede tener este tipo de paciente y sus requerimientos nutricionales.
También, se recomienda en los centros de primer nivel de atención: promover el uso racional de los medicamentos, también evitar la automedicación y recordar a familiares, cuidadores y red de cuido de los pacientes adultos mayores que todo medicamento posee efectos secundarios y que podría interactuar con algún medicamento que ya posea el paciente, por lo que deberá consultar en caso de cambio de medicamento o modificación de dosis.
Los profesionales de la salud deben tener conocimiento de los riesgos y evaluar en cada consulta todos los medicamentos que utiliza el adulto mayor para evitar que se presente la polifarmacia no justificada. Se recomienda a los médicos prescribir solo el uso de los medicamentos que beneficien al paciente, sin embargo, se debe valorar el riesgo y beneficio de cada fármaco y sus posibles interacciones, además de los efectos adversos, así como supervisar la adherencia al tratamiento y retirar los fármacos en cuanto se haya cumplido la meta terapéutica. También, se recomienda la evaluación de un especialista en geriátria, esto es de vital importancia en el abordaje ya que hay evidencia, medica y científica que demuestra la reduccion significativa del consumo innecesario de fármacos.
Recomendaciones para Médicos Generales que Continúan Esquemas de Tratamiento
A través de este proceso de investigación, debido a las necesidades que se lograron reconocer publicadas por distintos artículos, el médico general tiene como reto el seguimiento del paciente polifarmacéutico. Por lo que dentro de las intervenciones más frecuentes será la explicación en el servicio de emergencias de los efectos adversos de cada medicamento que toma el paciente, no solo la interacción con otros medicamentos sino también con los alimentos, por ejemplo, el uso de anticoagulantes como Warfarina y explicar al paciente que este medicamento interactúa con la alimentación.
Por otra parte, es de vital importancia que el médico general que trabaja para el servicio de emergencias reconozca los síndromes por polifarmacia, síndrome de caídas, cinemáticas de trauma, datos de intoxicación y sobredosis de medicamento. Esto se conviene más frecuente en pacientes adultos mayores que viven solos y no tienen soporte de asistencia al tomar su medicación.
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