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Dolor Pélvico Crónico en Ginecología: actualización en fisiopatología, causas, diagnóstico y tratamiento

Dolor Pélvico Crónico en Ginecología: actualización en fisiopatología, causas, diagnóstico y tratamiento

Autora principal: Cristina Castro Carranza

Vol. XVIII; nº 16; 907

Chronic Pelvic Pain in Gynecology: update on pathophysiology, causes, diagnosis and treatment

Fecha de recepción: 20/07/2023

Fecha de aceptación: 24/08/2023

Incluido en Revista Electrónica dePortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 16 Segunda quincena de Agosto de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 16; 907

Autora: Cristina Castro Carranza

Hospital Clínica Señora de los Ángeles

Médico general, investigadora independiente, Cartago, Costa Rica

Resumen

El dolor pélvico crónico es una condición que afecta de un 10 a 20% de las mujeres, principalmente a aquellas en edad reproductiva. El dolor se origina de órganos o estructuras pélvicas, y persiste por más de seis meses. Las consecuencias físicas, emocionales, sexuales y cognitivas tienen impacto directo sobre la calidad de vida de las mujeres. Su sintomatología es variable y su origen es multifactorial, por tanto el diagnóstico y tratamiento corresponde a un reto para la comunidad médica. Su diagnóstico se basa en una anamnesis exhaustiva y examen físico completo, asociado a técnicas quirúrgicas y de imagen para evaluar la causa del dolor. El tratamiento es variable y puede incluir medidas farmacológicas y no farmacológicas. Se debe tener un abordaje multidisciplinario con el fin de tener éxito en el manejo de este síndrome.

Palabras clave

dolor pélvico crónico, ginecología, sensibilización central, dolor, dolor neuropático, dolor nociceptivo, dolor nociplástico.

Abstract

Chronic pelvic pain is a condition that affects 10 to 20% of women, mainly those of reproductive age. The pain originates from pelvic organs or structures, and persists for more than six months. The physical, emotional, sexual and cognitive consequences have a direct impact on women’s quality of life. Its symptoms are variable and multifactorial, therefore the diagnosis and treatment corresponds to a challenge for the medical community. His diagnosis is based on an exhaustive history and complete physical examination, associated with surgical and imaging techniques to evaluate the cause of the pain. Treatment is variable and may include pharmacological and non-pharmacological measures. A multidisciplinary approach must be taken in order to be successful in the management of this syndrome.

Keywords

chronic pelvic pain, gynecology, central sensitization, pain, neuropathic pain, nociceptive pain, nociplastic pain.

Declaración de buenas prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

El dolor pélvico crónico es una condición frecuente en la mujer adulta; se estima que afecta hasta un 20% de las mujeres nivel mundial (1). Se trata de un síndrome complejo que se define como dolor en la región pélvica, con duración de más de seis meses (2), y que en muchos casos no se asocia con la menstruación (no es cíclico). Se presenta principalmente durante la edad reproductiva y corresponde a un reto debido a su sintomatología, diagnóstico y manejo. Con respecto al diagnóstico y tratamiento, el dolor pélvico crónico representa aproximadamente el 40% de las laparoscopias (3, 4, 14) y el 12% de las histerectomías que se realizan cada año en Estados Unidos (4, 14).

El dolor pélvico crónico puede asociarse con problemas complejos somáticos como el síndrome de intestino irritable y cistitis intersticial, así como disfunción psicológica como trastornos de ansiedad y/o depresión y síndrome de estrés postraumático. Todas estas condiciones ocasionan un impacto negativo importante sobre las mujeres, con afectación directa en su calidad de vida, lo cual influye en su capacidad para realizar tareas cotidianas y crea barreras laborales y económicas inmensas.

El objetivo de este artículo es dar a conocer la terminología, etiología, diagnóstico y tratamiento referentes al dolor pélvico crónico en ginecología para así poder brindar una atención adecuada a las mujeres que aquejan este padecimiento.

Materiales y métodos

La búsqueda de información se realizó en las bases de datos Medline, Cochrane, SciELO (Scientific Electronic Library Online), ClinicalKey, The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), Association of Anaesthetists, National Library of Medicine (NIH), International Association for the Study of Pain (IASP), a través de la utilización de los términos síndrome de dolor pélvico crónico (chronic pelvic pain syndrome), dolor pélvico crónico en ginecología, sensibilización central, hiperalgesia, dolor crónico, dolor somático, dolor visceral, dolor neuropático.

Se evaluaron artículos originales, revisiones sistemáticas, metaanálisis, guías de manejo clínico e informes de consenso de sociedades médicas, publicados en inglés. También se analizaron las referencias de los artículos. Todos los artículos recuperados fueron examinados antes de ser incluidos en la presente revisión.

Dolor Pélvico Crónico

El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG, por sus siglas en inglés) y la iniciativa de definiciones de datos ReVITALize definen el dolor pélvico crónico como “síntomas de dolor que se perciben como originados en órganos/estructuras pélvicas que suelen durar más de 6 meses. A menudo se asocia con consecuencias cognitivas, conductuales, sexuales y emocionales negativas, así como con síntomas que sugieren disfunción del tracto urinario inferior, sexual, intestinal, del piso pélvico, miofascial o ginecológica” (2, 5). La definición excluye al dolor pélvico cíclico como componente del dolor pélvico crónico por la ausencia de consecuencias cognitivas, conductuales, sexuales y emocionales significativas, y se diferencia del dolor pélvico agudo ya que este usualmente se relaciona con causas infecciosas, inflamatorias o traumáticas que tienen resolución con tratamiento y/o reparación. Se estima que hasta un 40% de las laparoscopias y un 12% de las histerectomías realizadas anualmente en Estados Unidos se debe al dolor pélvico crónico como principal causa, sin embargo, se ha determinado que aproximadamente un 80% de estos casos no se debe a causas ginecológicas (3, 4).

Fisiopatología

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP, por sus siglas en inglés), describe el dolor como “experiencia sensorial y emocional desagradable asociada o semejante a un o posible daño tisular” (6). Existen distintos tipos de dolor, entre los cuales destacan el dolor nociceptivo, dolor neuropático y dolor nociplástico; todos ellos pueden estar presentes en el síndrome de dolor pélvico crónico. El dolor nociceptivo es el dolor que surge del daño real o potencial del tejido no neural y se debe a la activación de los nociceptores. Este dolor puede ser visceral o somático, dependiendo del origen del estímulo doloroso. El dolor visceral se origina del estímulo aferente que viaja a través de los nociceptores localizados en las paredes viscerales hasta la médula espinal; en la mayoría de casos se estimulan por medio de la distensión, inflamación o aumento de la contractilidad. El dolor somático se origina de la fascia, músculos, tendones u otras estructuras no nerviosas, y se debe principalmente a lesiones por trauma directo o procesos inflamatorios crónicos. El dolor neuropático es el dolor causado por una lesión o enfermedad del sistema nervioso somatosensorial, y puede ser central o periférico en dependencia del sitio afectado. Se desencadena por inflamación o compresión directa sobre la fibra neuronal, y puede asociarse a otras condiciones como hipoestesia, disestesia, parestesia o anestesia. El dolor nociplástico se da a partir de la nocicepción alterada, aún sin daño tisular real o potencial que active los nociceptores periféricos, o presencia de enfermedad o lesión del sistema somatosensorial que causa el dolor. Este dolor lo experimentan las pacientes con síntomas asociados con la sensibilización central (6, 7).

La sensibilización central se ha definido como una de las causas del dolor crónico; se trata de una respuesta exagerada a estímulos dolorosos que amplifica el dolor, por lo que el procesamiento sensorial aferente está alterado y ocurren cambios en los mecanismos de excitación e inhibición. Esto involucra la respuesta del sistema nervioso central con la consecuente activación de regiones específicas del cerebro, el eje hipotálamo-pituitario-suprarrenal y el sistema nervioso autónomo. El desarrollo de la sensibilización central lleva a la percepción de dolor en respuesta a estímulos que normalmente son inocuos (alodinia) y a una respuesta aún mayor a estímulos dolorosos (hiperalgesia). En estos casos, el dolor ya no depende del estímulo periférico, por lo que se vuelve capaz de mantenerse y perpetuarse (2, 3, 6, 7, 11, 13).

Causas

La Tabla 1 resume las principales causas asociadas con el dolor pélvico crónico, de acuerdo con su mecanismo de dolor (al final del artículo).

Diagnóstico

El diagnóstico de dolor pélvico crónico comienza con una historia clínica cuidadosa y un examen físico completo. La historia clínica debe ser detallada y precisa, con especial interés en la historia quirúrgica y ginecológica, y una adecuada cronología de los hechos. Se debe prestar atención a los factores que se asocian con el dolor y/o lo desencadenan, como la actividad física y sexual, menstruación, y síntomas gastrointestinales o urinarios. El examen físico debe ser cuidadoso, y se debe incluir valoración de vísceras y estructuras miofasciales del abdomen y pelvis, y estructuras musculoesqueléticas. Los síntomas y signos “banderas rojas” que se deben tomar en cuenta para la valoración del dolor pélvico crónico incluyen: sangrado rectal, dolor de aparición después de la menopausia, presencia de masa pélvica, pérdida de peso, sangrado vaginal irregular en mayores de 40 años y sangrado postcoital (10, 15, 16).

La valoración debe incluir técnicas de diagnóstico por laboratorio e imágenes, en caso necesario. Es importante considerar la posibilidad de infecciones crónicas en pacientes de riesgo, por lo que se indican exámenes para infecciones de transmisión sexual (gonorrea, clamidia, tricomonas) (2). Se utiliza ultrasonido pélvico o transvaginal en sospecha de masas anexiales o dolor en órganos pélvicos (14, 15, 16), y en algunos casos se debe corroborar con técnicas quirúrgicas (laparoscopia diagnóstica) para valoración directa y/o toma de muestras para biopsia. Cerca de un 60% de las laparoscopias realizadas en mujeres con dolor pélvico crónico presentan alguna anomalía; alrededor del 85% de las anomalías corresponde a quistes endometriósicos o adhesiones (3, 4). Sin embargo, se estima que hasta un 40%-50% de las laparoscopias realizadas para diagnóstico no presentan patología identificable (10, 15). La colonoscopia debe considerarse en los casos que correspondan a sintomatología intestinal (3); la cistoscopia y otras valoraciones urológicas deben considerarse en el caso de patología urinaria (4). Otros métodos de diagnóstico por imagen a considerar son la tomografía computarizada y la resonancia magnética (14, 16).

El estudio psicosocial se debe considerar en todas las pacientes que sufren de dolor pélvico crónico. Distintas condiciones contribuyen con la gravedad del dolor y la discapacidad que este genera, entre ellas la fibromialgia, migrañas, deterioro cognitivo, estado de ánimo; la historia personal de abuso sexual puede tener implicaciones negativas en la vida de las mujeres que lo han sufrido (1, 2, 3, 4, 10). Ignorar estas condiciones perpetúa el malestar y dificulta el tratamiento.

Tratamiento

El abordaje debe ser completo y conciso, y se deben valorar todas las implicaciones que conlleva en relación con la calidad de vida, función sexual, creencias y estrategias para enfrentar el dolor, redes de apoyo familiares, sociales y religiosas, y el impacto del dolor en la vida del individuo, tanto personal como profesional (2).

El tratamiento del dolor pélvico crónico depende de la causa subyacente, suele ser multimodal y requiere de un equipo interdisciplinario que involucre a la paciente en la toma de decisiones y el establecimiento de objetivos, con el fin de discutir las expectativas en dependencia de la patología de fondo.

El manejo se divide en medidas farmacológicas y no farmacológicas, así como tratamientos quirúrgicos en dependencia de la causa. Las medidas farmacológicas pueden incluir el uso de antiinflamatorios no esteroideos de manera empírica, principalmente en episodios agudos. Los anticonceptivos orales combinados o progestágenos para interrumpir el ciclo menstrual pueden utilizarse cuando el dolor tiene un comportamiento cíclico (endometriosis, dismenorrea). Los medicamentos neuropáticos como los antidepresivos tricíclicos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina-noradrenalina, y los anticonvulsivantes, se utilizan comúnmente para aliviar el dolor. La toxina botulínica se utiliza como primera línea de tratamiento para distonías focales y otras afecciones neuromusculares (11). Los opiodes no son considerados como tratamiento de primera línea en el control del dolor pélvico crónico, y su uso se reserva para el especialista en manejo del dolor (1, 15). En la Tabla 2 se resumen los principales tratamientos farmacológicos utilizados para el control del dolor pélvico crónico (al final del artículo).

Las medidas no farmacológicas son dirigidas al tratamiento de las causas psicosociales y miofasciales, y las que se utilizan con mayor frecuencia son la fisioterapia y la psicoterapia; esta última incluye la terapia sexual (2). La terapia orientada al piso pélvico incluye movilización de tejido externo e interno para liberación miofascial, estimulación eléctrica, reentrenamiento activo del piso pélvico, reentrenamiento de la vejiga y el intestino, y estiramiento de los músculos del piso pélvico (1, 2, 4). La psicoterapia se dirige principalmente al tratamiento de desórdenes de ansiedad y depresión, y se deben establecer metas en conjunto con el tratamiento médico y fisioterapia  (1, 2, 3, 4, 10).

Se puede considerar la cirugía si la causa subyacente es una afección ginecológica, como la endometriosis o los miomas uterinos que no han respondido al tratamiento conservador (1, 3, 4). Se ha demostrado que la efectividad de la adhesiolisis laparoscópica es variable, en algunos casos hasta 60% de las pacientes refieren mejoría del dolor, sin embargo el procedimiento podría no ser exitoso (2, 3, 4). La histerectomía se realiza como último recurso por su mayor morbilidad; se estima que cerca de un 40% de las mujeres persisten con dolor aún después de la histerectomía (15).

Terapias alternativas como acupuntura, yoga y biofeedback para controlar la respuesta al dolor podrían ser efectivas en el tratamiento del dolor y mejorar la calidad de vida de las mujeres afectadas (4, 9, 15).

Conclusión

El dolor pélvico crónico es un síndrome complejo que afecta a muchas mujeres. Los factores biopsicosociales interactúan para contribuir e influir en el dolor. El diagnóstico preciso y el manejo del dolor es un desafío para los médicos, pero un abordaje multidisciplinario puede resultar efectivo. Es importante evaluar cuidadosamente la causa subyacente, desde factores mediados centralmente, hasta estructuras viscerales y somáticas pélvicas que pueden generar el dolor. Una combinación de enfoques farmacológicos y no farmacológicos, y un abordaje multidisciplinario se deben utilizar para aliviar el dolor y mejorar la calidad de vida de las mujeres afectadas.

Ver anexo

Bibliografía

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