Abordaje de trastornos hipertensivos en el embarazo
Autora principal: Margot Briceño Arguedas
Vol. XVII; nº 11; 447
Hypertensive disorders approach in pregnancy
Fecha de recepción: 11/05/2022
Fecha de aceptación: 06/06/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 11 – Primera quincena de Junio de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 11; 447
Autoras:
Margot Briceño Arguedas 1
Ana Gabriela Alvarado Montero 2
Natali Sáenz Jiménez 3
1,2 y 3 Medico general, Caja Costarricense del Seguro Social, San José Costa Rica.
RESUMEN
Los trastornos hipertensivos del embarazo son una causa importante de morbilidad grave, discapacidad crónica y muerte tanto en madres, fetos y recién nacidos.
Se incluye como algunas de las complicaciones más frecuentes del embarazo.
El término se usa para una amplia gama de casos. Las tres presentaciones de hipertensión que complican el embarazo son: hipertensión gestacional, hipertensión crónica esencial y preeclampsia.
La hipertensión inducida por el embarazo (HIE) es el aumento de la presión arterial que se desarrolla después de 20 semanas de gestación del embarazo.
La etiología es desconocida. Algunas de las teorías que se plantean es la invasión trofoblástica anómala, desequilibrio angiogénico, alteraciones de la coagulación, entre otros.
El diagnóstico de la hipertensión en el embarazo son los niveles de presión arterial sistólica ≥ 140 mm Hg o diastólica ≥ 90 mm Hg, confirmados por dos tomas en reposo de cuatro a seis horas de diferencia.
Suele cursar sin síntomas al inicio de la presentación.
El tratamiento debe iniciarse si las lecturas se acercan a 160/100 mm Hg. La elección de las drogas se elige por consideraciones fetales. La metildopa puede preferirse, ya que sus efectos a nivel fetal tienen mejor evidencia; posteriormente, se usarán otras terapias antihipertensivas.
PALABRAS CLAVE
Pre eclampsia, Hipertensión, Gestación, Complicaciones en el embarazo
SUMMARY
Hypertensive disorders of pregnancy are a major cause of severe morbidity, chronic disability, and death in mothers, fetuses, and newborns.
It is included as some of the most frequent complications of pregnancy.
The term is used for a wide range of cases. The three presentations of hypertension that complicate pregnancy are: gestational hypertension, essential chronic hypertension, and preeclampsia.
Pregnancy-induced hypertension (HIE) is the increase in blood pressure that develops after 20 weeks of pregnancy.
The etiology is unknown. Some of the theories put forward are abnormal trophoblastic invasion, angiogenic imbalance, coagulation disorders, among others.
Diagnosis of hypertension in pregnancy is systolic blood pressure levels ≥ 140 mm Hg or diastolic blood pressure ≥ 90 mm Hg, confirmed by two intakes at rest four to six hours apart.
It usually proceeds without symptoms at the beginning of the presentation.
Treatment should be started if the readings approach 160/100 mm Hg. The choice of drugs is chosen for fetal considerations. Methyldopa may be preferred, since its effects at the fetal level have better evidence; later, other antihypertensive therapies will be used.
KEYWORDS
Preeclampsia, Hypertension,Gestation,Complications in pregnancy
INTRODUCCION
Los trastornos hipertensivos del embarazo poseen una incidencia entre 5 y 10 % de todas las embarazadas siendo los principales factores que aumentan la morbilidad materna y neonatal. Lo que hace importante el diagnóstico temprano para así intervenir en su abordaje y manejo.
Este grupo de trastornos incluye la hipertensión crónica, hipertensión gestacional, preeclampsia.
El término se conoció aproximadamente 400 años A.C., cuando Hipócrates aporto afirmaciones sobre este padecimiento. Su observación es la primera evidencia de la asociación de una causa específica con un embarazo en riesgo. La manera de tratarlo eran intentos para ‘’balancear’’ los fluidos corporales con dietas especiales, expurgación y sangría médica.
Los avances para comprender esta condición eran limitados, pero gracias a los pioneros que laboriosamente buscaron respuestas, con el tiempo se fundó el campo especializado de medicina obstétrica.
En la siguiente revisión bibliográfica se le da énfasis al abordaje de los trastornos hipertensivos en el embarazo siendo el principal objetivo de esta revisión, comprender el comportamiento, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad, e identificar según factores de riesgo cuales pacientes se deben abordar oportunamente.
METODO
Se realizó una revisión bibliográfica, donde se utilizaron artículos de bases de datos recientes como Pubmed, Dialnet, Redalyc, Cochrane, entre otros. Se analizó información de literatura de fundamentos médicos de revistas locales e internacionales de los últimos años. Se revisaron en total 30 artículos y libros, de los cuales 16 se usaron para referencias bibliográficas directas comprendidas entre los años del 2016-2019; las restantes 14 no utilizadas se excluyen por no cumplir con información reciente; además de no corresponder su contenido con el objetivo de esta revisión bibliográfica.
EPIDEMIOLOGIA
Los trastornos hipertensivos son la complicación médica más común en el embarazo. Se considera la segunda causa de mortalidad materna en todo el mundo, así como una causa importante de morbilidad para la madre y el niño. Teniendo en cuenta los cambios demográficos de las madres de todo el mundo (hacia una tendencia de las madres de edad avanzada con condiciones más crónicas de salud, como la obesidad y la diabetes) (1, 2, 3).
Las tasas más altas son en mujeres de raza negra y en mujeres mayores de 45 años (4).
ETIOPATOGENIA
La etiología de Hipertensión en la gestación presenta múltiples hipótesis que explican sus causas, presentándose así esta condición de salud como multifactorial.
Primeramente, se busca las pacientes que podrían desarrollar esta patología por medio de identificación de factores de riesgos, siendo un método de cribado confiable.
Puede presentarse cambios cardiovasculares en las embarazadas como cambios fisiológicos normales durante la gestación, para posterior establecerse en el tercer trimestre un diagnóstico presuntivo.
La fisiopatología se encuentra aún en estudio, se menciona como una de las hipótesis principales es la disfunción placentaria que tendría su origen en un defecto de la invasión trofoblástica, lo cual conllevaría a un defecto de invasión y remodelación de las arterias espirales maternas, con esto se produce una reducción de la perfusión uteroplacentaria e isquemia placentaria (6).
FACTORES DE RIESGO
Factores de riesgo para el desarrollo de trastornos hipertensivos (1, 2).
Edad
Nuliparidad
Raza negra
Preeclampsia previa
Historia familiar de preeclampsia
Embarazo mediante fecundación in vitro
Gestación múltiple
Hipertensión crónica
diabetes mellitus
Enfermedad renal
Alteraciones de la coagulación
Obesidad
Dislipidemias
Abortos a repetición
Infecciones
Factores genéticos
CLASIFICACION
Existen diferentes clasificaciones utilizadas a nivel internacional para los trastornos hipertensivos durante el embarazo (6). Para esta revisión se utilizará la del National Heart, Lung and Blood Institute, que menciona las siguientes:
- Hipertensión gestacional: hipertensión (HTA) que aparece después de las 20 semanas de gestación, sin proteinuria, con retorno a la normalidad, en el posparto.
- Preeclampsia: hipertensión gestacional asociada a una proteinuria superior a 0,3 g/24 h.
- Hipertensión crónica: hipertensión preexistente al embarazo o diagnosticada antes de las 20 semanas de gestación, que persiste hasta 12 semanas después del parto.
- Preeclampsia sobreañadida: aparición de una proteinuria superior a 0,3 g/24 h en un contexto de hipertensión crónica (6).
MANIFESTACIONES CLINICAS
El cuadro clínico de manera inicial es asintomático. Ahora bien, se podría presentar dependiendo del trastorno hipertensivo que se manifieste, según grado y momento de aparición, entre los principales síntomas están los síntomas neurológicos, proteinuria, hemoconcentración, trombocitopenia y disfunción hepática.
La ausencia de los signos comunes de la hipertensión, la proteinuria y el edema no excluyen el diagnóstico.
DIAGNOSTICO
La presión arterial elevada es la característica clínica especial y clásica de esta condición.
La evaluación diagnóstica para valoración de pacientes con trastorno hipertensivo del embarazo incluye medición seriada de cifras de PA y un conjunto de laboratorios siendo los más útiles el hemograma con recuento de plaquetas, creatinina, transaminasas, ácido úrico, lactato deshidrogenasa y tiempos de coagulación (8).
Evaluar la proteinuria es importante para para poder clasificar los trastornos hipertensivos y se utilizan los siguientes métodos diagnósticos:
- Tirillas en uroanálisis convencional: Útil para tamizaje, positiva cuando existe un valor por tirilla ≥ 1 gr/L (Frecuentemente descrito como ++).
- Recolección de orina de 24 horas: Patrón de oro, positiva cuando existe un valor superior a ≥ 0.3 gr/día (o 300 mg/día).
- Relación de proteína: creatinina en muestra de orina al azar: Positiva si ≥30 mg/mmol. Parece ofrecer un mejor rendimiento que la tirilla y su recolección es más sencilla que la orina de 24 horas.
TRATAMIENTO
El objetivo principal del abordaje terapéutico es disminuir el riesgo de progresión a condiciones como hipertensión arterial grave, síndrome de Hellp o eclampsia. Complicaciones tanto maternas como fetales (9).
El control prenatal donde se vigila de cerca la monitorización de la presión arterial se debe llevar a cabo semanalmente en pacientes con trastornos hipertensivos además de evaluación de bienestar fetal.
Sin progresión de la enfermedad el embarazo se continua hasta las 37 semanas de gestación, de lo contrario se debe inducir el embarazo.
El tratamiento oral para los trastornos hipertensivos en el embarazo es importante considerar, la eficacia, los efectos adversos en la madre y el riesgo de teratogenia.
-Metildopa: Se administra solo por vía oral 250 mg a 3 g (3 v/día), actúa como un falso neurotransmisor a la norepinefrina. Como efectos adversos presenta hipotensión postural, sedación, depresión, bradicardia, cefalea, anemia hemolítica autoinmune. Contraindicado en depresión, enfermedad hepática, feocromocitoma y lactancia.
-Labetalol: Su administración es por vía oral 200 a 1 600 mg (3 v/ día) Vía IV Infusión, bolo lento de 50 mg seguido por 20 a 160 mg/hora. Actúa como antagonista de receptor α y β con acciones α1 específico (vasodilatación periférica) y β no específica (previene la taquicardia refleja). La relación de efectos de bloqueo α1: β depende de la ruta de administración 1: 3 para oral y 1: 7 para IV. Sus efectos secundarios son bradicardia, broncoespasmo, trastornos gastrointestinales, fatiga. Contraindicado en asma, feocromocitoma, enfermedad cardíaca conocida.
-Nifedipino: Se administra por vía oral 20 a 90 mg (3 v/día) Se recomienda evitar la vía sublingual. Actúa como antagonista de canales de calcio. Bloquea la entrada de iones de calcio. En cuanto a los efectos adversos presenta dolor de cabeza, enrojecimiento, mareos, taquicardia, rash, alteraciones visuales. Contraindicado en estenosis aórtica y enfermedad hepática.
-Hidralazina: Vía de administración IV Bolo lento de 5 mg seguido por infusión de 5 mg/ hora. Realiza una activación de guanilato ciclasa y aumento en el GMP cíclico intracelular conduce a la disminución del calcio intracelular causando vasodilatación. Efectos adversos: Taquicardia, palpitaciones, enrojecimiento, retención de líquidos, cefalea, mareos, neuropatía periférica. Contraindicado en Taquicardia severa.
-Sulfato de magnesio Vía IV 4 g en bolo durante 10 minutos seguido de infusión 1 g/hora durante 24 horas o 0,5 g / hora en caso de oliguria o toxicidad Además de 2 g en bolo para convulsiones recurrentes. Es antagonista del calcio en los canales de calcio y sitios intracelulares reduciendo el vasoespasmo sistémico y cerebral. Antagonista del receptor N-metil D-aspartato que media la acción anticonvulsiva. Con lleva a un aumento de la producción de prostaciclina endotelial, que puede ayudar a restaurar el desequilibrio de tromboxano y prostaciclina. Rango terapéutico 2 a 4 mmol/litro produce somnolencia, enrojecimiento toxicidad> 5 mmol/litro, pérdida de reflejos tendinosos profundos debilidad, sedación, visión borrosa y depresión respiratoria > 7 mmol/litro (6, 8).
PREVENCION
Según el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG) se recomienda el uso diario de 81 mg de Aspirina entre la semana 12 y 28 de gestación.
El uso de aspirina se recomienda como medida profiláctica en pacientes con factores de riesgo alto (11).
Otras intervenciones para prevención: se recomienda dieta baja en sal y alta en proteínas, consumo de calcio a dosis de 1000-2000 mg/día, magnesio, zinc, vitaminas, entre otros (12).
CONCLUSIONES
En consideración de las complicaciones que el abordaje de estos trastornos con lleva en los resultados materno – fetales es importante hacer una adecuada valoración en las mujeres que presenten factores de riesgo, así mismo, su tratamiento oportuno, ya que se trata de una enfermedad con alto índice de morbilidad y mortalidad.
Es el objetivo de esta revisión bibliográfica al dejar de manera concisa y clara los factores de riesgo a tomar en cuenta, así como, métodos diagnósticos y criterio médicos.
Ahora bien, conociendo y diferenciando cada uno de estos trastornos podemos diagnosticar y tratar específicamente provocando un gran impacto en el desarrollo de la gestación.
Hipertensión en el embarazo tiene complicaciones como hemorragia intracerebral, desprendimiento de la placenta, retraso del crecimiento intrauterino, prematuridad y muerte intrauterina (4).
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
- Coroyannakis C, Khalil A. Management of Hypertension in the Obese Pregnant Patient. Curr Hypertens Rep. 2019;21(3):24.
- Digournay Piedra C, Simonó Digournay N, Lorenzo Perera M. Influencia del sobrepeso y obesidad en el embarazo. Rev Panorama. Cuba y Salud [Internet]. 2019 ;14(1): 28-29.
- Penha, J.C., Costa, L.J.A., Sousa, C.S., Rosa, A.R.R., Almeida, N.S., Aquino, P.S. Razón de mortalidad materna por hipertensión: un estudio epidemiológico. Cultura de los Cuidados (Edición digital),2018; 22(52):213-222.
- Leidy Vásquez Valerio. ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO. Revista Médica Sinergia. 2017: 2 (3): 12– 15.
- Pacheco J. Redefinición de hipertensión arterial y consideraciones en la gestación y en la preeclampsia. Introducción al simposio. Rev Peru Ginecol Obstet. 2018;64(2):169-174.
- Bryce Moncloa A, Alegría Valdivia E, Valenzuela Rodríguez G, Larrauri Vigna CA, Urquiaga Calderón J, San Martín San Martín MG. Hipertensión en el embarazo. Rev Peru Ginecol Obstet. 2018;64(2):191-196.
- De la Rosa Ferrera, J. M., Alonso Batista, C. A., Villa Maffare, M., Torres Rodríguez, M. T., & Pérez Suarez, O.NPosibles Factores de Riesgo en la Enfermedad Hipertensiva del Embarazo en la Población de Santa Cruz, Esmeraldas. Revista Científica Hallazgos 21 2016; 1(2) 98
- Yazmín abuabara TurbaY, Virgil Carballo zárate. Hipertensión en embarazo. Acta Medica colombiana. 2019. Vol. 44 Nº 2. 73-74 disponible en:http://www.actamedicacolombiana.com/anexo/articulos/2019/01S-2019-16.pdf.
- Abalos E, Duley L, Steyn DW, Gialdini C. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018; 10: No (CD002252 ): 44-47
- Ramos Hernández, Leonardo, Soyet Medina, Kenia, Rams Aguilera, Ronaldo, Ramos Medina, Javier L., Galves Martí, Lilian Luisa, Prescripción de metildopa en el tratamiento de pacientes con enfermedad hipertensiva en el embarazo. MEDISAN [Internet]. 2017;21(8):978-986.
- American College of Obstetricians and Gynecologists. Low- Dose Aspirin Use During Pregnancy. Commite Opinion ACOG. 2018: 132 (1) :44-52
- José Geraldo Lopes Ramos. Nelson Sass. Sérgio Hofmeister Martins Costa. Rev Bras Ginecol Obstet 2017; 39 (9): 496–512.
- Muñoz Solorzano, L., Alvarado Franco, H., Alvarado Muñoz, R., & Alvarado Muñoz, B. Preeclampsia: Complicación durante el embarazo que se puede prevenir. Pro Sciences,(2020):4(30): 72-76.
- Karumanchi SA, Granger JP. Preeclampsia and Pregnancy-Related Hypertensive Disorders. 2016; 67 (2): 238‐242.
- Leeman L, Dresang LT, Fontaine P. Hypertensive Disorders of Pregnancy. Am Fam Physician. 2016 Jan 15; 93(2):121-127.