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Revisión de la etiología del sangrado vulvovaginal en la paciente pediátrica premenarquial

Revisión de la etiología del sangrado vulvovaginal en la paciente pediátrica premenarquial

Autora principal: Marisol Constenla Sibaja

Vol. XVII; nº 11; 446

Overview of the etiology of vulvovaginal bleeding in premenarchal pediatric patients

Fecha de recepción: 12/05/2022

Fecha de aceptación: 06/06/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 11 – Primera quincena de Junio de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 11; 446 

Autores: Marisol Constenla Sibaja1

1:

Licenciatura en Medicina y Cirugía, Máster en Gerencia de la Salud

Médico general, investigador independiente, San José Costa Rica

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Resumen

El sangrado vaginal premenarquial es raro, pero tiene una gran relevancia clínica. Debe de ser abordado de manera integral por un equipo multidisciplinario especializado que tenga conocimiento acerca de las múltiples etiologías que pueden originar ese cuadro. Por esta razón, el objetivo del presente estudio es revisar la literatura científica reciente, y brindar al médico de atención primaria, un resumen con los puntos de mayor relevancia acerca de la etiológía del sangrado vulvovaginal en las pacientes premenarquiales para poder abordarlas adecuadamente. Para esto hay que conocer las causas más comunes como la vulvovaginitis, las verrugas anogenitales y el prolapso ureteral, y aunque el abuso sexual y las neoplasias malignas representen la minoría de los casos, siempre debe de sospecharse y ser agresivo con el abordaje.

Palabras clave: sangrado vaginal, pediátrica, niñas, premenarquia, vulvovaginal, ginecología pediátrica, trauma, neoplasia, prolapso uretral, liquen escleroso,

Abstract

Premenarchal vaginal bleeding is rare, but has great clinical relevance. It must be approached in a comprehensive manner by a specialized multidisciplinary team that has knowledge about the multiple etiologies that can cause this condition. For this reason, the objective of this study is to review scientific literature, and provide the primary care physician with a summary with the most relevant points about the etiology of vulvovaginal bleeding in premenarchal patients in order to adequately address them. For this, it is necessary to know the most common causes such as vulvovaginitis, anogenital warts and urethral prolapse, and although sexual abuse and malignant neoplasms represent the minority of cases, it should always be suspected and aggressive with the approach.

Keywords: vaginal bleeding, pediatric, girls, premenarche, vulvovaginal, pediatric gynecology, trauma, neoplasia, urethral prolapse, lichen sclerosus

Introducción

El sangrado vulvovaginal en las pacientes pediátricas es un tema que resulta angustiante tanto para la paciente como sus padres, mientras que para el médico supone un desafío, ya que el espectro etiológico es amplio. El sangrado vaginal después del primer mes de vida y hasta la menarca siempre debe de considerarse anormal (1) y debe de estudiarse hasta encontrar su causa. Usualmente las pacientes prepuberales tienen su menarca dos años después de la telarca y pubarca, aproximadamente a los 12 años (2). Las causas de esta patología abarcan desde patologías benignas como verrugas genitales, infecciones vulvovaginales, hasta trauma, endocrinopatías y patologías malignas o delicadas, como el rabdomiosarcoma y el abuso sexual.  Al ser una entidad con un rango tan amplio de etiologías, es necesario recalcar la importancia de la historia clínica, el examen físico exhaustivo, así como conocer los diagnósticos diferenciales principales. El objetivo de este estudio es brindar al médico de atención primaria un resumen con los puntos de mayor relevancia sobre la amplia gama etiológica del sangrado vulvovaginal en las pacientes premenarquiales y así abordarlas adecuadamente.

Materiales y métodos

Para esta revisión bibliográfica, se realizó una consulta sobre la literatura de artículos científicos, tanto en inglés como en español, que fueron publicados entre el periodo del 2010 al 2022 y que estuvieran enfocados en el tema de la etiología del sangrado vulvovaginal en la paciente premenarquial. Se utilizaron palabras clave como “sangrado vulvovaginal”, “pediatría”, “premenarquial”, “rabdomiosarcoma”, “vuvlovaginitis”, “liquen escleroso”.

La búsqueda se efectuó digitalmente en bases de datos, entre las que destacan Scielo, ClinicalKey, PubMed y Google Scholar.

En total se abarcaron 23 artículos de revistas científicas.

La historia clínica y el examen físico

La historia clínica y el padecimiento actual debe de tomarse detalladamente, valorando la edad de la paciente, signos de pubertad, como la telarca y pubarca y si ha tomado medicamentos que puedan contener estrógenos. Hay que indagar acerca del patrón defecatorio, preguntar por episodios recientes de diarrea o estreñimiento, además de corroborar con los padres el origen del sangrado y descartar sangrado rectal o hematuria macroscópica. Es necesario conocer la fecha de inicio de síntomas, si presenta dolor abdominal o pélvico, sensación de masa abdominal o pélvica, secreción vaginal y prurito vulvar. Por último, es importante conocer si existe historia de trauma perineal o pélvico reciente.

En cuanto al examen físico, hay que hacer una revisión exhaustiva por aparatos y sistemas, pero dar énfasis a la clasificación de Tanner (7)o escala de madurez sexual (estadios I-V), a lesiones dermatológicas tipo café con leche (ante la sospecha de síndrome de McCune-Albright) y por supuesto a las alteraciones en la anatomía de los genitales.

Para la exploración genital, se puede considerar, dependiendo del caso, hacer la inspección con la paciente en el regazo de su madre. Las posiciones y técnicas exploratorias recomendadas (4) para una revisión óptima son: la posición de litotomía con separación y tracción de los labios mayores y en prono con rodillas al pecho haciendo presión para levantar los glúteos. Se debe de corroborar el origen del sangrado, revisar si hay lesiones en genitales externos y ante la sospecha de cuerpos extraños, identificar si se encuentran cerca del introito. Está contraindicado el uso de espéculos en esta población y se debe valorar en casos específicos (5), si es necesario examinar a la paciente bajo anestesia con un vaginoscopio (6) o colposcopía.

Por último, los estudios de laboratorio pueden ser útiles dependiendo del escenario, por ejemplo, en casos de inestabilidad hemodinámica, de abuso sexual, si se sospecha de trastornos endocrinológicos o de neoplasias. Además, se puede realizar un guayaco y uroanálisis como métodos de diagnóstico diferencial.

De igual forma, los estudios por imagen como el ultrasonido transabdominal y resonancia magnética son poco usados y no se consideran como estudios de primera línea.

Etiología y clínica del sangrado vaginal en niñas

Como se mencionó anteriormente, la evaluación exhaustiva de estas pacientes es de suma importancia para poder llegar a un diagnóstico certero. A continuación, se abordarán las causas principales del sangrado vulvovaginal antes de la menarca.

Sangrado fisiológico en el neonato

Es común que durante los primeros 2-10 días después del nacimiento, en pacientes femeninas pueda ocurrir un sangrado transvaginal. Esto ocurre porque posterior al nacimiento, el estímulo de los estrógenos maternos disminuye y estimulan el desprendimiento endometrial. Recientemente se ha planteado la hipótesis de que puede existir una relación entre este sangrado en el periodo neonatal y el desarrollo de endometriosis en la adolescencia, aunque aún los estudios no son concluyentes. (9,10)

Vulvovaginitis

La vulvovaginitis es la causa más común de hemorragia vaginal pediátrica y puede originarse por patógenos orales, fecales, respiratorios y sexuales, por eso es de suma importante conocer si la paciente ha tenido infecciones respiratorias o gastrointestinales recientes (11,12). La vulvovaginitis en pacientes pediátricas está relacionada a los factores anatómicos y fisiológicos propios de esta etapa del desarrollo, en la que los labios menores no han crecido y los mayores no han desarrollado su almohadilla grasa, dejando expuesto el introito vaginal. También se debe a la ausencia de vellos púbicos que funcionan como barrera protectora y al hipoestrogenismo, que genera un pH alcalino propenso a infecciones y hace que el tejido sea friable. Además, hay que contemplar los hábitos de higiene, especialmente en pacientes que están en proceso de independizarse de sus cuidadores en cuanto a las actividades básicas de limpieza personal.

Su presentación puede venir acompañada de prurito y malestar genital, además de secreción sanguinolenta, especialmente cuando están involucrados el estreptococo del grupo A, Streptococcus pyogenes y Shigella (13). Los hallazgos más comunes al examen físico, aparte de la leucorrea, son el eritema vulvar, prurito anogenital, dolor abdominal y disuria (15). Si la leucorrea es purulenta, se deben de incluir pruebas para patógenos como Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y Trichomonas vaginalis y, de ser positivas, sospechar de abuso sexual (11). Es poco común encontrar Candida en la vagina de estas pacientes (14). El tratamiento debe ir orientado al agente etiológico específico que esté causando la patología.

Cuerpos extraños

Los cuerpos extraños son una de las causas más comunes de sangrado vaginal en pacientes prepúberes. Se sospechará de cuerpos extraños cuando haya leucorrea mucopurlenta, con tintes de sangre, mal oliente y recurrente, puede estar acompañada de dolor abdominal o pélvico. En el caso de sospechar o identificar o un cuerpo extraño, se sugiere colocar una sonda Foley pediátrica en el canal vaginal y con suero fisiológico tibio realizar lavados hasta que el objeto sea expulsado. Si no se logra por este medio, como se mencionó anteriormente, se debe de valorar anestesiar a la paciente, colocar un vaginoscopio y con pinzas retirar el objeto. Es importante el retiro oportuno del cuerpo extraño para prevenir complicaciones como la perforación de la pared vaginal, formación de fistulas e infecciones urinarias a repetición. (11)

Prolapso uretral

La evidencia sugiere que el prolapso uretral es causado por defectos congénitos o por un aumento en la presión intraabdominal, que genera un defecto en las capas de músculo liso. A través de estos defectos, es por donde protruye una eversión de la mucosa uretral hacía el introito vaginal, formando una masa redondeada, edematosa, enrojecida, de tejido friable, que en el centro tiene el meato urinario. Se recomienda indagar en la historia clínica acerca de cuadros de estreñimiento y tos. Usualmente el cuadro no presenta mayor sintomatología, aparte de la sensación de masa y sangrado.

Comúnmente, el tratamiento es conservador con estrógenos tópicos y baños de asiento, a menos de que haya necrosis del tejido, poca respuesta al tratamiento conservador, episodios a repetición o exista sintomatología severa, en cuyo caso, se consideraría el tratamiento quirúrgico. (16,17)

Lichen sclerosus

Esta condición médica ocurre como un proceso mucocutáneo, inflamatorio, crónico y que puede afectar la región perineal. Su etiología aún se encuentra bajo estudio, pero la evidencia sugiere un fuerte componente autoinmune. En la mayoría de los casos el paciente se presenta con irritación, dolor y prurito vulvar, disuria, sangrado por erosiones o fisuras en la piel, dolor al defecar y como consecuencia de ello, estreñimiento (18). Al examen físico se pueden ver placas hipopigmentadas, color blanco o rosado, con bordes bien definidos en la vulva y en la zona perianal (patrón de figura de 8) (12,18). El tratamiento para esta patología son los esteroides tópicos de mediana-alta potencia y antihistamínicos. A diferencia de las pacientes postmenopáusicas, el riesgo de malignidad es menor en esta población. (11).

Trauma

Las causas traumáticas se dividen en aquellas que son por trauma cerrado y las que son por trauma penetrante. El trauma cerrado vulvar usualmente ocurre por objetos romos y por trauma en horcajadas, por ejemplo, al salir del baño, de una piscina, al usar una bicicleta, en gimnastas o jinetes. Puede manifestarse como un hematoma en los labios mayores, laceraciones anteriores o laterales al himen.

Por otro lado, el trauma vaginal penetrante puede suceder por empalamiento, por objetos estrechos y afilados o por chorros de agua a alta presión.  Este tipo de lesiones pueden lacerar la pared vaginal y provocar una hemorragia potencialmente mortal, lesiones rectales concomitantes o peritonitis. Cuando se sospeche de abuso sexual hay que buscar en el examen físico lesiones en la piel del periné y genitales externos, buscar sangrado intravaginal o por encima del himen, lesiones del himen, de la horquilla posterior, laceraciones y desgarros perineales. (8)

Pubertad precoz

La pubertad precoz se define como la presencia de características sexuales secundarias en niñas menores de 8 años o 2.5 desviaciones estándar por debajo del promedio poblacional, y puede presentarse como central/dependiente de GnRH o periférica/independiente de GnRH (por tumores ováricos o suprarrenales, o síndrome de McCune Albright (19)). En cualquiera de estos casos, la capa endometrial aumenta de grosor y genera el sangrado. Por este motivo, se debe evaluar a la paciente con la escala de Tanner y gráficas de peso y talla. También se pueden medir los niveles de gonadotropina después de la estimulación con GnRH, hormona luteinizante y estradiol, al igual que realizar un ultrasonido abdominal con énfasis en las glándulas suprarrenales, ovarios y útero, una medición radiográfica de la edad ósea y una resonancia magnética de cerebro para descartar masas. Dependiendo del diagnóstico, se brindará el tratamiento más adecuado. (3)

Exposición a estrógenos exógenos

Aunque es raro, debe de tomarse en cuenta este diagnóstico y por esto se debe indagar si la paciente ha estado expuesta a anticonceptivos hormonales, productos de belleza, plásticos con BPA y alimentos con fitoestrógenos (soya, lentejas, almendras, espinacas, entro otros). Si se sospecha de este diagnóstico, se debe de suspender inmediatamente la fuente estrogénica.

Hipotiroidismo

El hipotiroidismo juvenil, puede ser de origen central o periférico y se presenta de manera peculiar con un retraso en el crecimiento, pero con telarca, galactorrea y quistes ováricos, sangrado vaginal y distensión abdominal. Se debe tratar a la paciente con reemplazo hormonal con levotiroxina. (11,20)

Neoplasias benignas y malignas

En cuanto a las neoplasias benignas, existen múltiples etiologías, pero se enfatizará en las verrugas genitales, ya que son las lesiones benignas más comunes.  Estas son causadas por el virus del papiloma humano (VPH), se presentan como lesiones verrucosas lisas y usualmente causan sangrado cuando están ubicadas en las mucosas. Su transmisión usualmente es vertical, por autoinoculación o fómites y en menor grado por contacto sexual. El tratamiento varía entre agentes tópicos como la podofilina y en casos específicos, se puede valorar la excisión o terapia con láser. (22)

Por otro lado, las neoplasias malignas son raras, pero de presentarse, las más comunes son el rabdomiosarcoma botrioides y los tumores del seno endodérmico. Ambos tumores se presentan aproximadamente a los 2 años. El rabdomiosarcoma tiene un buen pronóstico, mientras que los tumores del seno endodérmico tienen un pronóstico más reservado, por este motivo deben de ser abordados de manera oportuna para mejorar el pronóstico del paciente. Usualmente se presentan como sangrado vaginal asociado a una masa genital (la del rabdomiosarcoma tiende a ser en forma de racimo de uvas) y puede coexistir leucorrea. Requieren de estudios histopatológicos, su abordaje es multidisciplinario y el tratamiento va a depender del diagnóstico. (1,11,12,21)

Menarca aislada o sangrado prepuberal benigno

Esta entidad se toma en cuenta como diagnóstico de exclusión, tras haber descartado todas las demás causas ya mencionadas. Es un fenómeno que ocurre de manera esporádica, aislada, sin ser acompañado de cambios sexuales secundarios o edad ósea avanzada. Se recomienda continuar un control en estas pacientes hasta descartar definitivamente alguna otra causa. (23)

Conclusión

El sangrado vaginal en pacientes antes de la pubertad es poco común, pero de gran relevancia clínica. Es un tema delicado que conlleva una carga emocional importante tanto para la paciente, como para los padres, por lo que debe de abordarse por un profesional experimentado y con conocimiento de las múltiples etiologías que pueden originar este cuadro. Esta es una patología que exige mucha destreza del clínico, ya que se puede decir que apoya casi en su totalidad en una buena historia clínica y un examen físico exhaustivo. Asimismo, al momento del diagnóstico, hay que conocer las causas más comunes como la vulvovaginitis, las verrugas anogenitales y el prolapso ureteral, y aunque el abuso sexual y las neoplasias malignas representen la minoría de los casos, siempre debe de sospecharse y ser agresivo con el abordaje.

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