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Abordaje del neuroeje en pacientes trombocitopénicos y transfusión de plaquetas

Abordaje del neuroeje en pacientes trombocitopénicos y transfusión de plaquetas

Autor principal: Beatriz Pascual Rupérez

Vol. XVII; nº 21; 861

Neuroaxial approach in thrombocytopenic patients and platelet transfusion

Fecha de recepción: 25/09/2022

Fecha de aceptación: 28/10/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 21 Primera quincena de Noviembre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 21; 861

Autores: Beatriz Pascual Rupérez, Marta Esperanza Nasarre Puyuelo, Laura Blasco Muñoz, Alberto Sainz Pardo, Alba Tejedor Bosqued, Raquel de Miguel Garijo, Jorge Muñoz Cáceres.

Centro de trabajo: Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

Resumen:

Objetivos: Realizar una revisión bibliográfica sobre las recomendaciones del abordaje del neuroeje en pacientes trombocitopénicos y la necesidad de transfusión de plaquetas.

Material y métodos: revisión bibliográfica del abordaje del neuroeje en pacientes trombocitopénicos publicados en inglés o en español entre 2018 y 2022 en PubMed y Web Of Science. Se analizaron revisiones sistemáticas, meta análisis, estudios de cohortes y revisiones bibliográficas.

Resultados y discusión: la trombocitopenia es una de las alteraciones más frecuentes de la coagulación que pueden limitar la realización de una anestesia o analgesia neuroaxial. Aunque en algunos estudios no parece haber diferencias considerables en la incidencia de los hematomas epidurales globalmente entre aquellos con plaquetopenia y aquellos que no, la mayoría muestran una tendencia creciente a presentar esta complicación conforme disminuye el número de plaquetas. Pocos estudios evalúan la utilidad de la transfusión de plaquetas para hacer más segura la técnica. En la mayoría de la bibliografía consultada se acepta un umbral de entre 70.000 y 80.000 x 10^6/L  plaquetas para considerar la técnica segura, no obstante algunos apuntan que podría ser suficiente con 40.000 x 10^6/L.

Conclusiones: La evidencia científica disponible a cerca de la utilidad de las transfusiones de plaquetas para hacer más segura una técnica que aborde el neuroeje sigue siendo limitada, no pudiendo concluir en el momento actual si realmente esta medida, que no está exenta de costes ni de riesgos, disminuye significativamente los riesgos de hematoma epidural. La obtención de datos está considerablemente limitada porque no se suelen ofrecer técnicas neuroaxiales a pacientes con un recuento de plaquetas inferior a 80.000 10^6/L. Sería de utilidad crear una red a nivel internacional para recoger suficientes datos y aportar evidencia científica. No debemos olvidar que en cada paciente se debe realizar una evaluación individualizada del riesgo-beneficio.

Palabras clave: neuraxial, trombocitopenia, transfusión de plaquetas, anestesia.

Abstract:

Objectives: Literature review on the recommendations for the neuraxial approach in thrombocytopenic patients and the need for platelet transfusion.

Material and methods: literature review of the neuraxial approach in thrombocytopenic patients published in English or Spanish between 2018 and 2022 in PubMed and Web of Science. Systematic reviews, meta-analyses, cohort studies, and literature reviews were analyzed.

Results and discussion: thrombocytopenia is one of the most common coagulation disorders that can limit the performance of neuraxial anesthesia or analgesia. Although in some studies there do not seem to be considerable differences in the incidence of epidural hematomas globally between those with thrombocytopenia and those without, most show an increasing tendency to present this complication as the number of platelets decreases. Few studies have evaluated the usefulness of platelet transfusion to make the technique safer. In most of the bibliography consulted, a threshold of between 70,000 and 80,000 x 10^6/L platelets is accepted to consider the technique safe, however, some point out that 40,000 x 10^6/L could be sufficient.

Conclusions: The scientific evidence available about the usefulness of platelet transfusions to make a technique that addresses the neuraxis safer remains limited, and it is not possible to conclude at the present time whether this measure, which is not free of costs or risks, significantly reducing the risks of epidural hematoma. Data collection is limited because neuraxial techniques are not typically offered to patients with a platelet count less than 80,000 10^6/L. It would be useful to create an international network to collect the necessary data and provide scientific evidence. We must not forget that an individualized risk-benefit evaluation must be carried out in each patient.

Keywords: neuraxial, thrombocytopenia, platelet transfusion, anesthesia.

Declaración de buenas prácticas:

Los autores de este manuscrito declaran que:

  • Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
  • La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
  • El manuscrito es original y no contiene plagio.
  • El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
  • Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
  • Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCION

La trombocitopenia la definimos como un recuento bajo en el número de plaquetas, usualmente consideramos que son cifras normales cuando se encuentran entre 120.000 x 10^6/L  y 400.000 x 10^6/L. Habitualmente podemos encontrarnos en nuestra práctica clínica diaria pacientes con plaquetopenia en los que sería útil la realización de una técnica neuroaxial como la analgesia epidural o intradural, sin embargo, tradicionalmente estas técnicas no se consideran seguras en aquellos pacientes con un recuento plaquetario inferior a 80.000 x 10^6/L, en estos casos podríamos plantearnos la realización de una transfusión de plaquetas para hacer más segura la técnica y evitar complicaciones como un posible hematoma epidural, que,  a pesar de ser poco frecuente, siempre se debe tener en cuenta por sus implicaciones en morbimortalidad y es uno de los principales motivos por los que se exige unos valores hemostáticos mínimos para la realización de estas técnicas. Sin embargo, una transfusión de plaquetas tampoco es una técnica exenta de riesgos, ya que puede generar complicaciones:

  • Infecciones: los procesos de selección de donantes e inactivación de agentes patógenos no elimina por completo el riesgo de infección y las plaquetas, al almacenarse a temperatura ambiente hace que los agentes patógenos puedan proliferar rápidamente, por tanto el riesgo de contaminación bacteriana es mucho mayor que con los concentrados de hematíes.
  • Aloinmunización: La incidencia de aloinmunización depende del número de transfusiones que haya recibido un paciente.
  • Reacciones transfusionales: la transfusión de cualquier producto sanguíneo puede dar lugar a lesión pulmonar aguda relacionada con transfusiones (TRALI), sobrecarga circulatoria asociada a transfusión (TACO), reacciones alérgicas y anafilácticas, reacción postransfusional febril no hemolítica, enfermedad injerto contra huésped asociada a transfusiones
  • Púrpura postransfusional: si se produce, da lugar a una trombocitopenia entre 5 y 10 días tras la transfusión (1,2)

Tras una transfusión de plaquetas, éstas deben aumentar, dando lugar a un pico entre los 10 minutos y una hora y posteriormente se producirá una disminución de forma gradual durante 72 horas. Una unidad de aféresis plaquetaria aumenta aproximadamente 30.000^6/L. Se debe tener en cuenta que si las plaquetas han estado almacenadas durante más de 5 días este aumento puede ser considerablemente menor. Se puede verificar el aumento plaquetario 10 minutos tras la transfusión solicitando un hemograma previo a la técnica a realizar si hemos realizado una transfusión profiláctica para la realización de una técnica o un procedimiento quirúrgico.

Existen algunos factores de riesgo asociados a la formación de hematoma epidural como son el género femenino, la edad avanzada, la cirugía ortopédica, la espondilitis anquilopoyética, la insuficiencia renal, coagulopatía, uso de fármacos antitrombóticos, múltiples intentos, inserción o retirada de catéter que también deben tenerse en cuenta a la hora de valorar el número de plaquetas.

La incidencia de hematoma epidural es aproximadamente 1 de cada 150.000 anestesias neuroaxiales en condiciones normales de parámetros de la coagulación y plaquetas, siendo algo mayor en la técnica epidural que en la intradural.

La trombocitopenia es un problema relativamente frecuente en la mujer embarazada ya que hasta un 12% de ellas pueden cumplir este criterio, siendo además una situación muy importante a tener en cuenta ya que muchas de ellas solicitarán analgesia epidural o requerirán anestesia intradural. Estas técnicas resultan de gran utilidad en la paciente embarazada tanto como para el manejo del dolor, como para beneficio del feto y evitar una vía aérea difícil.(3)

OBJETIVOS

Realizar una revisión bibliográfica sobre las recomendaciones del abordaje del neuroeje en pacientes trombocitopénicos y la necesidad de transfusión de plaquetas.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó una revisión bibliográfica limitando la búsqueda a artículos que hagan referencia al abordaje del neuroeje en pacientes trombocitopénicos publicados en inglés o en español entre 2018 y 2022 utilizando las bases de datos de PubMed y Web Of Science. Se analizaron meta análisis, revisiones sistemáticas, estudios de cohortes y revisiones bibliográficas.

RESULTADOS

En el año 2018 la Guía Cochrane realizó una revisión sistemática para evaluar los diferentes umbrales de transfusión plaquetaria antes de una punción lumbar o anestesia epidural en los pacientes con trombocitopenia y no encontraron evidencia en ensayos clínicos, aleatorizados o no, en los que  se pudiera basar una evaluación del umbral correcto de transfusión de plaquetas antes de realizar una técnica neuroaxial y recomendaron realizar un estudio con un gran tamaño muestral para detectar las hemorragias relacionados con los procedimientos, no pudiendo por tanto concluir si era o no necesaria la transfusión de plaquetas según una cifra (2).

En el reciente estudio de cohortes de Bodilsen et al, se analizaron las diferencias en la incidencia de hematoma epidural entre los pacientes con coagulopatía, entendida como plaquetas <150.000 x 10^6/L, INR >1,4 o TTPA >39 segundos, de estos tres parámetros analizados la trombocitopenia fue el más frecuente estando presente en un 9% de la muestra (1039 pacientes), en cambio el INR y el TTPA elevados sólo estuvieron presentes en un 2 y 3% de la muestra. Globalmente sucedieron 99 hematomas epidurales en 49526 pacientes sin coagulopatía y 24 de 10371 pacientes con coagulopatía, obteniendo un riesgo de 0,20% en los pacientes sin coagulopatía y de 0,23% de los pacientes con coagulopatía. Tampoco se identificó un mayor riesgo en aquellos pacientes con mayor severidad de la coagulopatía. De los 1039 pacientes con plaquetopenia se les realizó una transfusión de plaquetas a 299, no existiendo diferencias entre aquellos en los que se realizó y los que no. En este grupo de pacientes sucedieron 5 hematomas epidurales de los cuales 4 pacientes tenían cifras de plaquetas entre 100.000 x 10^6/L y 150.000 x 10^6/L y un paciente entre 31.000 x 10^6/L  y 50.000 x 10^6/L (4)

Estcourt et al establecieron intervalos de confianza para el riesgo de hematoma epidural según el recuento de plaquetas, el riesgo fue de 0,19% para recuentos de plaquetas de 70.000 x 10^6/L a 99.000 x 10^6/L, un 2,6% para un recuento de plaquetas de 50.000 x 10^6/L a 69.999 x 10^6/L y de un 9% para recuentos de plaquetas inferiores a 50.000 x 10^6/L. Sin embargo, también apuntan que no existe evidencia de alta calidad que apoye el uso de transfusiones de plaquetas en pacientes con trombocitopenia que requieran anestesia neuroaxial. Se han realizado muy pocos procedimientos de anestesia espinal en mujeres con un recuento inferior a 50.000 x 10^6/L plaquetas. También apuntan que los catéteres epidurales además de tener una aguja de mayor calibre, permanecen colocados durante periodos más prolongados por lo que esperan que supongan un mayor riesgo de complicaciones que una anestesia raquídea. La guía NICE (Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención) y la Sociedad Británica de Hematología (BSH) utilizan el umbral de 40.000 x 10^6/L plaquetas para considerar la técnica segura (5).

En el metanálisis de Herman et al se analizaron 131 artículos sobre pacientes trombocitopénicos (< 100.000 x 10^6/L plaquetas) que recibieron un procedimiento neuroaxial lumbar (punción lumbar; analgesia/anestesia espinal, epidural o combinada espinal-epidural; extracción del catéter epidural), y si se produjo un hematoma epidural espinal. Se realizaron 7476 procedimientos neuroaxiales lumbares sin y 33 procedimientos con hematoma espinal epidural. Dentro de los rangos de recuento de plaquetas de 1–25 000 x 10^6/L hubo 14 hematomas epidurales, 26–50 000 x 10^6/L hubo 6 hematomas epidurales, 51–75 000 x 10^6/L hubo 9 hematomas epidurales y 76–99 000 × 10^6/L hubo 4 hematomas epidurales. Estos resultados revelaron una baja probabilidad de hematoma epidural espinal en esta muestra, especialmente si se tenían más de 75.000 x 10^6/L plaquetas. A pesar de que en este estudio no se evaluó la transfusión de plaquetas, es útil para determinar que el hematoma epidural en pacientes trombocitopénicos es raro. Concluyeron que estos pacientes se deben monitorizar durante 48 horas tras el procedimiento para asegurarse de que no aparecen síntomas de esta complicación. (6)

La sociedad estadounidense de anestesia obstétrica indica que en las pacientes obstétricas con trombocitopenia se debe intentar determinar su etiología antes de que se inicie el proceso de parto, también crearon un grupo de trabajo que concluyó que según la mejor evidencia científica disponible, un recuento de plaquetas ≥70,000 × 10^6/L, el riesgo de un hematoma espinal probablemente sea muy bajo, especialmente en pacientes obstétricas con trombocitopenia secundaria a trombocitopenia gestacional , trombocitopenia inmune y trastornos hipertensivos del embarazo en ausencia de otros factores de riesgo. En última instancia, la decisión de proceder con un procedimiento neuroaxial en una paciente obstétrica con trombocitopenia ocurre dentro de un contexto clínico. Los factores potencialmente relevantes incluyen, entre otros, las comorbilidades de la paciente, los factores de riesgo obstétricos, el examen de las vías respiratorias, el equipo disponible para las vías respiratorias, el riesgo de la anestesia general y la preferencia de la paciente. Sin embargo, tampoco hacen mención a la posibilidad de uso de las transfusiones de plaquetas para hacer más segura esta técnica(3)

Otro estudio destaca reticencia a ofrecer analgesia neuroaxial a las embarazadas que presentan  un recuento de plaquetas inferior a  80.000 x 10^6/L, lo que influye en la obtención de datos a gran escala. La evidencia de ausencia de hematoma neuroaxial después de la anestesia neuroaxial obstétrica  replantea considerar la anestesia neuroaxial en umbrales de recuento de plaquetas más bajos(7).

DISCUSIÓN

La trombocitopenia es una de las alteraciones más frecuentes de la coagulación que pueden limitar la realización de una anestesia o analgesia neuroaxial. Aunque en algunos estudios no parece haber diferencias considerables en la incidencia de los hematomas epidurales globalmente entre aquellos con plaquetopenia y aquellos que no  de forma global (4), la mayoría muestran una tendencia creciente a presentar esta complicación conforme disminuye el número de plaquetas(4–6).

No se ha encontrado ningún estudio que evalúe como objetivo principal la utilidad de la transfusión de plaquetas para hacer más segura la técnica.

En la mayoría de la bibliografía consultada se acepta un umbral de entre 70.000 y 80.000 x 10^6/L  plaquetas para considerar la técnica segura (3,6), no obstante algunos apuntan que podría ser suficiente con 40.000 x 10^6/L (5). También, en otras revisiones se diferencia entre los umbrales para indicar una transfusión de plaquetas siendo de 80.000 x 10^6/L para la analgesia o anestesia epidural y de 40.000 x 10^6/L para la anestesia intradural (1).

Una estrategia preventiva como la transfusión de plaquetas expone a un gran número de pacientes a un tratamiento que no traerá ningún beneficio pero que podría causar daño. Por lo que se requiere evidencia adicional para evaluar el uso de transfusiones de plaquetas y sus alternativas (5).

Debido a la falta de evidencia de calidad, las recomendaciones de las guías para un umbral de 70.000 a 80.000 x 10^6/L para anestesia neuroaxial parecen ser razonables, siendo difícil de establecer si una transfusión de plaquetas para niveles inferiores disminuye realmente el riesgo de hematoma epidural.

La efectividad de las transfusiones de plaquetas no está demostrada para hacer la técnica más segura, incluso esta medida podría no ser beneficiosa y causar daño. Se necesitan más estudios de alta calidad respecto al uso de transfusiones de plaquetas en anestesia neuroaxial.

Cabe destacar que la mayoría de la evidencia científica disponible esta basada en mujeres embarazadas(3,7).

CONCLUSIONES

  1. La evidencia científica disponible a cerca de la utilidad de las transfusiones de plaquetas para hacer más segura una técnica que aborde el neuroeje sigue siendo limitada, no pudiendo concluir en el momento actual si realmente esta medida, que no está exenta de costes ni de riesgos, disminuye significativamente los riesgos de hematoma epidural.
  2. No debemos obviar los riesgos de la transfusión plaquetaria como pueden ser la infección, aloinmunización, reacciones postransfusionales, o púrpura postransfusional.
  3. La transfusión de una unidad de aféresis de plaquetas producirá un aumento aproximado de 30.000^6/L de plaquetas y se puede comprobar a los 10 minutos de la transfusión mediante un hemograma.
  4. La obtención de datos está considerablemente limitada porque no se suelen ofrecer técnicas neuroaxiales a pacientes con un recuento de plaquetas inferior a 80.000 10^6/L.
  5. Sería de utilidad crear una red a nivel internacional para recoger suficientes datos y aportar evidencia científica.
  6. No debemos olvidar que en cada paciente se debe realizar una evaluación individualizada del riesgo-beneficio. 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Yuan S. Platelet transfusion_ Indications, ordering, and associated risks – UpToDate. 2022;1-38.
  2. Estcourt LJ, Malouf R, Hopewell S, Doree C, Van Veen J. Use of platelet transfusions prior to lumbar punctures or epidural anaesthesia for the prevention of complications in people with thrombocytopenia. Vol. 2018, Cochrane Database of Systematic Reviews. 2018.
  3. Bauer ME, Arendt K, Beilin Y, Gernsheimer T, Perez Botero J, James AH, et al. The Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology Interdisciplinary Consensus Statement on Neuraxial Procedures in Obstetric Patients With Thrombocytopenia. Anesth Analg. junio de 2021;132(6):1531-44.
  4. Bodilsen J, Mariager T, Vestergaard HH, Christiansen MH, Kunwald M, Lüttichau HR, et al. Association of Lumbar Puncture with Spinal Hematoma in Patients with and without Coagulopathy. Vol. 324, JAMA – Journal of the American Medical Association. 2020. p. 1419-28.
  5. Estcourt LJ. Thrombocytopenia in Surgery and Neuraxial Anesthesia. Semin Thromb Hemost. 2020;46(3):245-55.
  6. Herman JA, Urits I, Kaye AD, Urman RD, Viswanath O. Thrombocytopenia and neuraxial anesthesia: Are there platelet count thresholds? J Clin Anesth [Internet]. 2020;63(February):109751. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.jclinane.2020.109751
  7. Bailey LJ, Shehata N, De France B, Carvalho JCA, Malinowski AK. Obstetric neuraxial anesthesia at low platelet counts in the context of immune thrombocytopenia: a systematic review and meta-analysis. Vol. 66, Canadian Journal of Anesthesia. 2019. p. 1396-414.