Ecografía pulmonar básica en el paciente crítico
Autora principal: Alba Tejedor Bosqued
Vol. XVII; nº 21; 860
Basic lung ultrasound in the critical patient
Fecha de recepción: 25/09/2022
Fecha de aceptación: 28/10/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 21 Primera quincena de Noviembre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 21; 860
Autores: Tejedor Bosqued, Alba; Nasarre Puyuelo, Marta; Sainz Pardo, Alberto; Blasco Muñoz, Laura; Hormigón Ausejo, Mariana; Lou Arqued, Víctor; Pascual Rupérez, Beatriz
Lugar de trabajo: Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
Resumen
La ecografía se ha revelado como una técnica de imagen de gran utilidad en el paciente crítico. Se trata de una prueba sencilla, rápida e inocua pudiendo realizarse a pie de cama. De acuerdo con el protocolo Bedside Lung Ultrasound in Emergency, la ecografía pulmonar presenta una precisión diagnóstica de insuficiencia respiratoria del 90,5% en los pacientes ingresados en cuidados intensivos. Los principales diagnósticos ecográficos de la insuficiencia respiratoria aguda son el síndrome alveolo-intersticial, el derrame pleural, el neumotórax y la consolidación pulmonar. El manejo actual de los pacientes críticos debe incluir los conocimientos básicos de ecografía pulmonar.
Palabras clave: ecografía, síndrome alveolo-intersticial, neumotórax, derrame pleural, consolidación pulmonar
Abstract
Ultrasound has been revealed as a very useful imaging technique in critically ill patients. It is a simple, fast and harmless test that can be performed at the bedside. According to the Bedside Lung Ultrasound in Emergency protocol, lung ultrasound has a diagnostic accuracy of 90.5% for respiratory failure in patients admitted to intensive care. The main sonographic diagnoses of acute respiratory failure are alveolar-interstitial syndrome, pleural effusion, pneumothorax, and pulmonary consolidation. The current management of critical patients should include basic knowledge of pulmonary ultrasound.
Keywords: ultrasound, alveolar-interstitial syndrome, pneumothorax, pleural effusion, pulmonary consolidation
Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
La ecografía se ha revelado como una técnica de imagen de gran utilidad en el paciente crítico. Se trata de una prueba rápida, inocua, repetible y evita el traslado del paciente, ya que puede realizarse a pie de cama (POCUS). Por tanto, es una prueba de elección en aquellos pacientes que no deben ser radiados, como embarazadas, o niños. De acuerdo con el protocolo Bedside Lung Ultrasound in Emergency (BLUE), la ecografía pulmonar presenta una precisión diagnóstica de insuficiencia respiratoria del 90,5% en los pacientes ingresados en cuidados intensivos. 1
Material y métodos
Diseño: Se han revisado documentos correspondientes a revisiones bibliográficas redactados de 2010 en adelante de sociedades científicas de cuidados intensivos y radiología.
Estrategia: Se han buscado documentos en Pubmed y Cochrane. Se han analizado las referencias bibliográficas de los artículos seleccionados con el fin de rescatar otros estudios potencialmente incluibles para la revisión.
Discusión
El equipo necesario para la realización de la exploración ecográfica solo precisa de imagen bidimensional (Real) e imagen en modo M (Movimiento). Las sondas normalmente empleadas poseen frecuencias entre 3,5–5 milihercios (MHz), aunque pueden tener una potencia superior. El tipo de sonda utilizada es lineal, convexa o sectorial. Normalmente se emplea una sonda sectorial si el espacio intercostal es pequeño, como en los infantes. 1,2
En cuanto a la técnica de examen, la exploración se debe llevar a cabo en cuatro áreas de cada hemitórax. Inicialmente, cada campo se divide en dos zonas, anterior y lateral, con la línea axilar anterior como región divisoria. Las regiones superior e inferior las divide una línea horizontal desde el tercio inferior del esternón.
La exploración comienza por la zona anterosuperior y acaba en la lateroinferior, con cortes longitudinales y transversales. Normalmente se coloca la sonda perpendicular a los arcos costales. 1,2
En una imagen normal, inicialmente analizaremos la perspectiva bidimensional. Se observa el signo del murciélago (Bat sign). Esta imagen esta compuesta por las costillas, que se observan en los bordes laterales de la pantalla como dos interfases hipercogénicas redondeadas con una marcada sombra acústica. Entre las costillas, se encuentra la pleura. Con transductores de alta frecuencia se pueden observar las dos capas, parietal y pleural, de unos 2 milímetros de anchura y de aspecto regular, separadas entre sí por el espacio pleural, de unos 0,3 milímetros. En los transductores que se emplean habitualmente, de 5 MHz, la línea es única y representa la superficie de la unión pleuropulmonar. En el pulmón sano, es imprescindible ver el deslizamiento pulmonar o sliding pulmonar. Se trata del deslizamiento entre la pleura visceral y la pleura parietal, que se observa como un movimiento continuo de la unión pleuropulmonar en las dos fases de la respiración. En el modo M o movimiento, este hecho se refleja como el signo de la orilla de playa (Seashore Sign): La parte superior del modo M, que corresponde a la pared torácica, formas líneas horizontales paralelas que se correspondería al mar. La parte inferior, desde la pleura, de aspecto granulado, se vería como arena de playa (sandy beach). 2,3
En la imagen normal, también encontramos artefactos. Son imágenes que no se corresponden con ninguna estructura, sino que se producen por parte de la reflexión y la reverberación de los ecos sobre la interfase de los tejidos.
Los artefactos más frecuentes son las líneas A y las líneas B. Las líneas A representarían el aire intrapulmonar. Se trata de una reverberación que se traduce en la aparición de varias líneas paralelas a la línea pleural, a intervalos regulares. Están presentes en el pulmón sano, y de manera muy abundante en el neumotórax. Las líneas B son artefactos en cola de cometa que se producen en la línea pleural, en la zona de contacto entre la pleura visceral. Deben localizarse desde este punto hasta el final de la pantalla. Pueden verse aisladamente en el pulmón normalmente aireado (Menos de 5 líneas por campo), y su número incrementa en el caso de afección intersticial o alveolar (Más de 5 líneas por campo). Se desplazan con los movimientos respiratorios. Tanto las líneas A como las líneas B borran al otro artefacto, respectivamente. Existen otros artefactos, menos importantes en el diagnóstico de patología aguda. Uno de ellos son las líneas, imágenes hiperecogénicas horizontales que se sitúan a una distancia que no es múltiplo de la existente entre el transductor y la línea pleural. Otras son las líneas E; líneas hiperecogénicas verticales que comienzan en la pared torácica, a nivel musculo esquelético, lo que las diferencia de las líneas B, que parten de la línea pleural. Se producen con el enfisema subcutáneo. Por último, existen las líneas Z; líneas hiperecogénicas verticales que se inician en la pleura, pero no alcanzan el final de la pantalla, lo que también las distingue de las líneas B.
Dentro de los cuidados críticos, se deben reconocer ecográficamente cuatro patologías básicas de insuficiencia respiratoria aguda: El síndrome alveolo-intersticial, el derrame pleural, el neumotórax y la consolidación pulmonar. 3,4
El síndrome alveolo-intersticial se define como presencia de edema o agua pulmonar extravascular (APE) en el tejido pulmonar, que se manifiesta por el hallazgo de líneas B o imágenes en cola de cometa en cantidad superior a la del tejido pulmonar sano. Cuantitativamente, se puede definir de dos maneras. Una de ellas, determinando la distancia entre las líneas B; Se catalogará de edema intersticial si existe menos de 7 milímetros (mm) entre líneas B, así como de edema alveolar si hay menos de 4 mm entre dichas líneas. La otra manera es de definir el APE es observar cuántas líneas B hay por campo. Menos de cinco líneas es un hallazgo normal; entre cinco y diez líneas se considera un edema leve; entre quince y treinta líneas consiste en un edema grave, y si existen más de veinticinco líneas se trata de un edema severo. Es importante mencionar que la ecografía no distingue la naturaleza del fluido que se acumula (agua, pus…). Además, existe la posibilidad de que sea fibrosis. 3,4
Ecográficamente, el derrame pleural se visualiza como una Imagen anecoica o negra entre la pleura parietal y visceral. En una imagen bidimensional, suele localizarse por encima del diafragma. Si el derrame es cuantioso, aparece el signo de la medusa (Jellyfish Sign). Se trata de una imagen móvil del parénquima por atelectasia debido a la compresión pleural, en la que el pulmón asemeja una medusa que se mueve o tiene aspecto de lengua. En el Modo M, podemos observar el signo del sinusoide (Sinusoid Sign). A través del derrame se aprecian variaciones del espacio interpleural con el ciclo respiratorio, que disminuye con la inspiración y aumenta con la espiración.
En el neumotórax, la sensibilidad de detección ecográfica es muy alta, del 95%. En esta patología, la pleura visceral pierde el contacto con la pleura parietal y, por lo tanto, en la imagen bidimensional se pierde el sliding pulmonar. Asimismo, aparecen una gran cantidad de líneas A, representando el exceso de aire intrapulmonar artefactado, dispuestas de manera horizontal y regular a la pleura. No hay líneas B. En el modo M, debido a la falta de deslizamiento pulmonar por el aire interpleural interpuesto, se pierde el signo de la orilla de playa (Seashore sign). En su lugar, aparece el signo del código de barras (Code Bar Sign). Se trata de una imagen de movimiento que sólo incluye líneas horizontales en toda su extensión, y no incluye una región granulada (Sandy beach) en la parte inferior, puesto que no hay movimiento entre pleuras. También en el modo M, se podría observar el punto pulmonar (Lung Point), en los neumotórax no masivos. Se observaría como una sucesión de imágenes normales (arenosas) durante la inspiración y anormales (código de barras) durante la espiración, y se correspondería con el punto del tórax donde, en inspiración, el pulmón toca la pared torácica. 3,4
Hay que tener en cuenta que el fallo del deslizamiento pulmonar también puede producirse en otras enfermedades o circunstancias, como las adherencias pleurales, la atelectasia (intubación bronquial selectiva) y las consolidaciones. Esta falta de especificidad hace que la decisión de realizar un tratamiento descompresivo inmediato basado únicamente en este signo dependa de las circunstancias clínicas del paciente. La consolidación puede deberse a una neumonía, a una atelectasia (obstructiva o no obstructiva), un infarto, una contusión, o ser de origen tumoral. La ecografía sí detecta, pero no es capaz de distinguir la naturaleza de la consolidación. Por tanto, son los criterios clínicos y las pruebas complementarias lo que la determina. 3,4
En el modo real o bidimensional, existe un único criterio imprescindible para determinar la consolidación, el resto de los criterios se consideran adicionales. Este es el patrón tisular. Ecográficamente, debe observarse un tejido similar al de otros órganos sólidos, como el hígado. Se trata de una imagen hipoecogénica respecto a parénquima normal, que se observa hiperecogénico debido al aire en su interior. En cuanto a los límites anatómicos, las consolidaciones se encuentran adyacentes a la pleura en el 90% de las ocasiones, por lo que no se suele buscar en planos lejanos a la misma. Además, el borde superficial correspondiente a la pleura debe verse regular, mientras que el borde profundo se muestra irregular, salvo que exista una afectación lobar completa. El aire y el agua, que deberían observarse en el pulmón sano, quedan desplazados en las consolidaciones por otro tipo de material (edema, células). Igualmente, en las atelectasias el colapso impide la entrada de aire o agua. Por tanto, el modo bidimensional existe una ausencia de artefactos (líneas A o B) en las zonas de consolidación, que dependen del aireamiento de un pulmón sano. También es posible observar la presencia de broncograma aéreo y de alveolograma aéreo. En algunos tipos de consolidación, como en las neumonías, el aire queda atrapado en las vías aéreas. Ello se manifiesta como imágenes hiperecogénicas puntiformes o lineales, en función de su corte transversal u horizontal. Representan el aire en el interior de los bronquios o alveolos rodeados del pulmón consolidado. Aunque, como hemos comentado anteriormente, somos incapaces de distinguir la naturaleza de la consolidación mediante la ecografía, la presencia de broncograma aéreo bajo visión ecográfica se postula como diagnóstico diferencial entre neumonía y atelectasia. En la neumonía se observaría broncograma aéreo, mientras que en la consolidación por atelectasia no se visualizaría. Es de importancia comentar que, además de la ausencia de broncograma aéreo en las consolidaciones atelectásicas, el pulmón muestra una ausencia de movimiento al no estar ventilado. Esto se traduciría en una ausencia de deslizamiento o de sliding pulmonar. Ambos hallazgos ecográficos añadidos suelen sugerir una atelectasia, un diagnóstico por imagen rápido y útil en el caso de las intubaciones selectivas. 2,3,4
Conclusión
La ecografía en el punto de atención al paciente es una técnica sensible, rápida y fiable que permite una toma de decisión ágil y adecuada en los pacientes críticos ante una insuficiencia respiratoria aguda. La toma de decisiones debe basarse no solo en la prueba de imagen, sino también en los criterios clínicos. A veces es necesario solicitar otras pruebas complementarias. Se trata de una prueba sencilla e inocua para el paciente. El médico especialista en cuidados intensivos esta obligado a conocer el manejo ecográfico, así como los diagnósticos de ecografía pulmonar básicos de la insuficiencia respiratoria aguda.
Conflicto de intereses
Esta revisión no plantea conflictos de intereses.
Bibliografía
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