Abordaje diagnóstico y terapéutico de vulvovaginitis

Abordaje diagnóstico y terapéutico de vulvovaginitis

Autora principal: Md. Marcia Isabel Ortega Lima

Vol. XVII; nº 7; 285

Diagnostic and therapeutic approach of vulvovaginitis

Fecha de recepción: 20/02/2022

Fecha de aceptación: 30/03/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 7 – Primera quincena de Abril de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 7; 285

Autores

1. Marcia Isabel Ortega Lima ¹
2. Santiago Andrés Ludeña Poma²
3. Silvana Patricia Abarca Aldean³
4. Fabián Patricio Vivanco Ruiz⁴
5. Marjorie Michelle Aponte Torres⁵
6. Bryan Cristopher Ontaneda Villa⁶
7. María Cristina Jumbo Jumbo⁷

Centro de Trabajo actual:

¹ Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria

² ³ ⁵ Médico General

⁴ Médico General, residente de ginecología del hospital Isidro Ayora Loja

⁶ Interno Rotativo de Medicina Del Hospital General Isidro Ayora Loja- Ecuador

⁷ Licenciada en Enfermería

Resumen:

Las vulvovaginitis son inflamaciones de la vulva y la vagina, constituyen un motivo de consulta frecuente en la atención primaria, representan del 15 al 20% de las consultas ginecológicas en pacientes en edad reproductiva, y de ellas el 75% son sintomáticas. Trichomonas, Cándida albicans y Gardenerella vaginalis son principales agentes etiológicos de tipo infeccioso en el 90%, por tanto, es de suma importancia instaurar un tratamiento eficaz, eficiente y oportuno con el objetivo de evitar recidivas y/o recurrencias que finalmente representarían mayores costos para el sistema de salud y frustración en el paciente. Esta guía pretende ser una ayuda para actualizar los conocimientos en el profesional de la salud sobre el diagnóstico y abordaje de pacientes con estas patologías que permita el correcto y oportuno diagnóstico el mismo que ayudara a mejorar la capacidad de asesoramiento para la paciente y por ende evitar el infradiagnóstico o el diagnóstico erróneo del mismo.

Palabras clave: vulvovaginitis, vaginosis bacteriana, tricomoniasis, cándida albicans, diagnóstico, tratamiento

Abstract:

Vulvovaginitis are an inflammations vulva and vagina, constituting a frequent reason for consultation in primary care, representing 15 to 20% of gynecological consultations in patients of reproductive age, and 75% of them are symptomatic. Trichomonas, Candida Albicans and Gardnerella vaginalis are the main etiological agents of the infectious type in 90%. Therefore, it is essential to establish an effective, efficient and timely treatment to avoid relapses and/or recurrences that would ultimately represent higher costs for the health system and patient frustration. This guide is intended to be an aid to update the knowledge in the health professional on the diagnosis and approach of patients with these pathologies that allow the correct and timely diagnosis; in addition, it helps to improve the ability to advise the patient and therefore avoid underdiagnosis or misdiagnosis.

Keywords:  vulvovaginitis, bacterial vaginosis, trichomoniasis, candida Albicans, diagnosis, treatment.

INTRODUCCIÓN

Las vulvovaginitis corresponden a las inflamaciones del aparato genital femenino bajo (vulva y vagina), las consultas en atención primaria por estas patologías van en aumento, tienen una incidencia a nivel mundial del 7 al 20% de mujeres por año, siendo los agentes etiológicos de tipo infeccioso los más frecuentes (Sánchez, 2018) (Gannoni & Bórquez, 2011).

Según estudios realizados en  Loja -Ecuador existe una prevalencia del 34.7% de infecciones vaginales, siendo las más frecuentes la vaginosis bacteriana causada por Gardnerella vaginalis, seguida de la candidiasis vulvovaginal causada por cándida albicans (Franco, 2009).

Las vulvovaginitis de tipo infeccioso se deben a una alteración de la flora a nivel de la mucosa vaginal, entre los síntomas principales son leucorrea, prurito vaginal, síndrome irritativo miccional, dispareunia, secreción de flujo anormal y de mal olor. El diagnóstico definitivo se complementa con estudio del examen en fresco, tinción Gram y cultivo de exudado vaginal. Es importante que el abordaje terapéutico este dirigido  al agente causal  con la finalidad de evitar recidivas y/o recurrencias e impedir molestias que provocan inseguridad e incomodidad en la paciente (Peñas, Sánchez-Ortiza, Olmo, Muniáin, & Suárez, 2014).

DEFINICIÓN

La vulvovaginitis corresponde a la inflamación tanto de la mucosa vaginal como de la piel vulvar, no se presentan necesariamente de forma simultánea, el 90% de las etiologías son de tipo infeccioso, mientras que un mínimo porcentaje son de etiología irritativa, alérgica, hormonal, iatrogénica, traumática o dermatosis  (Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), 2016).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Las manifestaciones clínicas de estas patología son prurito vaginal o vulvar, ardor, dispareunia, vulvodinia, aumento de flujo vaginal,  síndrome irritativo miccional, además se evidencias signos como eritema, edema inflamatorio de piel y mucosas, secreción vaginal de mal olor, el color y características difieren de acuerdo al agente causante (SEGO, 2016) (Merchán-Villafuerte, León-Granadillo, Valero-Cedeño, & Quiroz-Villafuerte, 2020) (Zambrano, Orozco, Valle, & Mazacón, 2019)

DIAGNÓSTICO

Se basa en realizar una historia clínica (anamnesis, examen físico) eficiente en busca de factores de riesgo y causas que predisponen a desarrollar la patología, por otro lado es importante confirmar mediante métodos diagnósticos complementarios (examen en fresco, tinción de Gram, y cultivo del exudado vaginal) que deberá ser solicitados de acuerdo a la sospecha etiológica – Ver Tabla N°1 Factores que favorecen las infecciones vulvovaginales (Al final del artículo)-.

Entre las principales etiologías de vulvovaginitis de tipo infeccioso están Vaginosis Bacteriana, Trichomona Vaginalis y Candidiasis vulvovaginal

VAGINOSIS BACTERIANA

La vaginosis bacteriana es una patología muy frecuente del tracto genital inferior en mujeres en edad fértil, representa aproximadamente del 40 al 50% de las vaginitis, siendo la de mayor prevalencia la causada por Gardnerella vaginalis. En Ecuador la prevalencia es de 16,7% de acuerdo a una investigación reportada en Cuenca (Merchán-Villafuerte, León-Granadillo, Valero-Cedeño, & Quiroz-Villafuerte, 2020).

Es una infección vaginal que se debe al crecimiento de bacterias anaeróbicas (Gardnerella vaginalis, Mycoplasma, Bacteroides, Mobiluncus, Peptostreptococcus) posterior a la reducción y/o alteración de la flora vaginal normal  es decir reducción de lactobacilos comensales, aumentado el pH vaginal y por ende la producción de aminas que al mezclarse con sustancias pH alcalino emanan un olor fétido (Sánchez, 2018)

La tinción de Gram (lactobacilos, cocobacilos Gram variables y bacilos curvos Gram negativos) es el Gold estándar para el diagnóstico, de ahí los criterios diagnósticos de Amstel son los que se considera para su diagnóstico donde si cumple tres o cuatro criterios se trata en un 90% de los casos de vaginosis bacteriana, los criterios incluyen: prueba de KOH para detección de aminas, presencia de células clave más del 20%, pH mayor de 4.5, leucorrea homogénea.

Las manifestaciones clínicas son leucorrea o flujo vaginal grisáceo, fetidez y olor a pescado, prurito o irritación, no hay presencia de dolor y un menor porcentaje de paciente son asintomáticas.

El tratamiento consiste en Metronidazol por vía oral 500 mg cada 12 horas durante 7 días o metronidazol gel al  0,75% 5 g vía intravaginal /día antes de acostarse por 5 días o metronidazol 500 mg óvulos vía intravaginal /día antes de acostarse por 7 días o  clindamicina crema al 2% intravaginal a dosis de 5 g cada 24 horas por 7 noches antes de acostarse (Zambrano-Loor, y otros, 2018)

Embarazada o madre en período de lactancia: clindamicina 300 mg por vía oral cada 12 horas por 7 días o embarazada después del segundo trimestre  metronidazol 500 mg vía oral cada 12 horas por 7 días (Organización Panaamericana de la salud (OPS) , 2019).

Las alternativas terapéuticas son tinidazol 2 gramos vía oral día por 2 días  o 1 gramo vía oral día por 5 días o clindamicina 300 mg vía oral cada 12 horas por 7 días o clindamicina intravaginal 100 mg por 3 días

VULVOVAGINITIS POR TRICHOMONA

Es una enfermedad de transmisión sexual, según la Organización Mundial de la Salud (OMS) se estimó en el año 2016 156 millones de casos de tricomoniasis a nivel mundial, en Ecuador, representan entre el  30% de infecciones vaginales.  Se transmite por vía sexual, el agente etiológico es un protozoo unicelular parásito flagelado llamado Trichomona vaginalis que produce aumento  de la respuesta inflamatoria local y reducción de lactobacillus sp., además esta patología se asocia a una mayor probabilidad de transmisión de VIH (Carvalho, Júnior, Travassos, Santana, & Espinosa, 2020)

La clínica que presenta  la  paciente se caracteriza por flujo vaginal amarillento verdoso, abundante, espumosa, fétido,  acompañado de prurito, disuria, dolor pélvico bajo, vulvitis, vaginitis, dispareunia y sangrado postcoital, a la especuloscopía se evidencia un cuello uterino de aspecto a frutilla por las microulceraciones

El diagnóstico se basa en identificar el patógeno en un examen en fresco de la secreción vaginal, tiene sensibilidad 60 -70% y especificidad del 99 -100%,  se valora el pH vaginal mayor a 5, consiste en evidenciar al parásito, leucocitos y polimorfonucleares, otros métodos útiles para el diagnóstico son tinción de Giemsa, citología cervicovaginal y cultivos de Trichicult o Diamond.

El tratamiento es a la paciente y a la pareja,  consiste en metronidazol 2 gramos vía oral dosis única o 500 mg cada 12 horas por 7 días; las alternativas terapéuticas es con tinidazol 2 gramos vía oral dosis única (OPS, 2019)

CANDIDIASIS VULVOVAGINAL

Es la segunda patología del tracto genital femenino más frecuente  representa cerca del 12% de las vaginitis en Ecuador, el agente causal es una sola especie de Cándida albicans en el 80-90 % de los casos y un menor porcentaje (10%) se ha aislado Cándida glabrata, tropicalis, krusei y parapsilosis

Las manifestaciones clínicas son leucorrea blanca, cuajada o en grumos, aspecto de yogur, prurito vulvovaginal, escozor, dispareunia, disuria externa; los signos son eritema, fisuras vulvares, flujo grumoso con placas blancas adheridas en la pared vaginal, edema vulvar, excoriaciones, lesiones satélites en vulva y periné. El diagnóstico se realiza además de la clínica  mediante examen ginecológico y pruebas complementarias de laboratorio siendo el examen microscópico del contenido vaginal en fresco el método de elección donde se evidenciara levaduras, se puede además realizar cultivo para Cándida y tinción de Gram  (Carvalho, Júnior, Travassos, Santana, & Espinosa, 2020)

Se clasifica en no complicada cuando existen síntomas leves o moderados, de frecuencia esporádicas, se evidencia Cándida albicans y no existen comorbilidades, y complicada cuando cumple al menos un criterio de los siguientes: síntomas intensos, etiología diferente a C. albicans, más de 4 episodios recurrentes en un año, presencia de comorbilidades o estado de gestación (Carvalho, Júnior, Travassos, Santana, & Espinosa, 2020)

El tratamiento se basa en administración con Clotrimazol al 2% en crema intravaginal  5 g día por 3 días o fluconazol 150 mg vía oral dosis única o se puede usar los siguientes alternativas clotrimazol óvulos intravaginal 100 mg día durante 7 días o clotrimazol 100 mg 2 comprimidos  durante 3 días o clotrimazol 500 mg dosis única o miconazol al 2% crema intravaginal 5 g por 7 días o miconazol 100 mg óvulos intravaginal cada 24 horas por 7 días.

En pacientes embarazada o en período de lactancia  miconazol 100 mg 1 supositorio vaginal cada 24 h por 3 días (OPS 2019).

VULVOVAGINITIS NO INFECCIOSAS

La vulvovaginitis de tipo atrófica es una de estas, se produce debido a la reducción de estrógenos que sucede en los períodos de peri y postmenopausia, en procesos fisiológicos como puerperio o lactancia o en pacientes en tratamiento con antiestrogénicos o quimioterapia, lo cual provoca adelgazamiento en el epitelio vaginal, disminuyendo la cantidad de glucógeno lo cual predispone a un pH alcalino y por ende  inducen al desarrollo de bacterias gram negativas.

Los síntomas incluyen leucorrea sanguinolenta, ardor, dispareunia, sangrado postcoital y signos como perdida de vello púbico, mucosa pálida, pérdida de pliegues y se evidencias petequias y equimosis

El tratamiento consiste en administración de estrógenos por vía tópica intravaginal 1 o 2 veces por semana hasta disminuir los síntomas y luego continuar una aplicación semanal, también se puede usar la vía oral

VULVITIS ALÉRGICAS E IRRITATIVAS

Los síntomas más frecuentes son prurito, dolor perineal, disuria y aumento de flujo vaginal, tienen relación con el uso de un agente irritante (uso de productos de aseo íntimo, protectores sanitarios, etc.), los signos que  se videncia en la mayoría de pacientes grado variable de irritación e inflamación asociados  a signos de excoriación.

El diagnóstico estará enfocado a realizar una exhaustiva historia clínica (anamnesis y examen físico) sobre todo en busca de lesiones en otras áreas del cuerpo (pliegues) en cuanto a la coloración, aspecto y extensión de lesiones. Los estudios complementarios son biopsia de piel, solo cuando exista fracaso terapéutico, estará indicada para realizar diagnóstico diferencia con cáncer u otras patologías.

La base fundamental del tratamiento son las medidas no farmacológicas que consisten en evitar productos (jabones, detergentes de uso íntimo, preservativos, papel higiénico, compresas perfumadas, ropa interior ajustada o de tejidos sintéticos) o procedimientos irritantes (rasurado, depilaciones, uso de saunas, piscinas, exceso o déficit de aseo genital, ejercicio, ciclismo, equitación) asociado a tratamiento sintomático

Las medidas farmacológicas son corticoesteroides tópicos potentes para el alivio inmediato de síntomas y disminuir progresivamente a corticoide débil, entre loes que tenemos Hidrocortisona al 1%, Aceponato de metilprednisolona 0,1%, Dipropionato de betametasona 0,05% o Propionato de clobetasol 0,05% (SEGO 2016).

Bibliografía

1. Carvalho, N. S., Júnior, J. E., Travassos, A. G., Santana, L. B., & Espinosa, M. A. (2020). rotocolo Brasileño para Infecciones de Transmisión Sexual 2020: infecciones que causan flujo vaginal. Scielo.
2. Cires, P. M., Freijoso, S. E., Silva, H. L., Vergara, E. F., Cutié, L. E., Ortega, B. M., . . . Lantero, A. M. (2003). Guía para la práctica clínica de las infecciones vaginales. Scielo, 37(1):38-52.
3. Franco, J. (2009). Factores de riesgo de recidivas de infecciones en mujeres. Loja .
4. Gannoni, B. G., & Bórquez, R. S. (2011). Vulvovaginitis e infecciones de transmisión sexual en la adolescencia. Elsevier, Vol. 22. Núm. 1. pág 49-57 .
5. Merchán-Villafuerte, K. M., León-Granadillo, A. E., Valero-Cedeño, N. J., & Quiroz-Villafuerte, V. M. (2020). Vaginosis bacteriana en mujeres ecuatorianas en edad reproductiva: epidemiologia y efectividad de los. Dom. Cien. Dialnet, Vol. 6, núm. 1, pp. 236-265.
6. Organización Panaamericana de la salud (OPS) . (2019). Tratamiento de las enfermedades infecciosas 2020 – 2022. Obtenido de http://iris.paho.org.
7. Peñas, E. C., Sánchez-Ortiza, N., Olmo, M. F., Muniáin, E. M., & Suárez, B. A. (2014). Protocolo diagnóstico y terapéutico de las vaginitis infecciosas: vulvovaginitis candidiásica, tricomoniasis y vaginosis bacteriana. Elsevier, páginas 3029-3032 .
8. Puig, L., & Gallardo, C. (2003). Vulvovaginitis. Elsevier, páginas 58-65 .
9. Ramírez-Santos, A., Pereiro Jr., M., & Toribio, J. (2008). Vulvovaginitis de repetición. Valoración diagnóstica y manejo terapéutico. Elsevier, Vol. 99. Núm. 3. páginas 190-198.
10. Sánchez, G. E. (2018). Manejo de Vulvovaginitis . Revista médica de Sinergia , Vol. 3 Num: 8 pp 13-20.
11. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO). (2016). Diagnóstico y tratamiento de las infecciones vulvovaginales. Actualizado 2016. Progreso Obstetricia y Ginecología , 59(5):350-362.
12. Zambrano, M. J., Orozco, F. J., Valle, D. V., & Mazacón, R. B. (2019). Principales agentes causales de infección vulvovaginal en adolescentes embarazdas en el cantón ventanas, Ecuador . Revista Magazine de las Ciencias, 1 -10.
13. Zambrano-Loor, F., Veliz-Mero, N. A., Guillen-Rivadeneira, M. C., Eche-Salvatierra, R. A., Macías-Fernández, J. R., & Lino-Solís, T. A. (2018). Infecciones vaginales en mujeres en edad fértil. Polo del Conocimiento, núm. 25 Vol. 3, No 9 pp. 251-269.

ANEXOS

Tabla N°1 Factores que favorecen las infecciones vulvovaginales
Vaginosis Bacteriana	o   Infecciones concomitantes o   Actividad       sexual,       múltiples       parejas sexuales. o   Mala higiene génito-anal o   Uso de métodos anticonceptivos. o   Estado inmunitario deficiente o   Uso de antibióticos. o   Patología       genital, malformaciones congénitas,           sangrado          uterino anormal y factores hormonales. o   Período menstrual, baño en piscinas o   Situación socioeconómica baja.
Trichomona vaginalis	o   Promiscuidad ( nuevo o múltiples parejas sexuales) o   Antecedentes de enfermedades de transmisión sexual previas o   Infecciones  por otros agentes como Neisseria gonorroheae o   Falta de uso de anticonceptivos de barrera.
Candidiasis Vulvovaginal	o   Obesidad o   Diabetes mellitus descompensada o   Alteración de niveles de estrógenos por uso de anticonceptivos, embarazo y terapia estrogénica o   Uso de corticoides, antibióticos, inmunosupresores y/o quimioterapia o   Alteraciones de la respuesta inmunológica o   Enfermedades inmunosupresoras como Lupus, VIH o   Hábitos de higiene y vestimenta que favorece la humedad y calor local o   Baño de piscinas y tinas o   Contacto con sustancias alergénicas e irritación (jabones, perfumes, látex)

Fuente:  (Puig & Gallardo, 2003) (Cires, y otros, 2003) (Sánchez, 2018) (Carvalho, Júnior, Travassos, Santana, & Espinosa, 2020) 

Tabla N° 2 Características del flujo de acuerdo a la etiología

Causa	Agente	Cantidad	Color	Consistencia	Olor	pH	Diagnóstico	Tratamiento
Vaginosis	Gardnerella vaginalis, Mycoplasma, Bacteroides, Mobiluncus, Peptostreptococcus	Moderada	Blanco grisáceo	Homogénea- adherente	Fétido (pescado)	>4.5	Olor aminas pescado Tinción de Gram Criterios de Amstel	Metronidazol   500 mg vía oral cada 12 horas por 7 días o metronidazol gel 0,75% 5 g intravaginal cada 12 horas por 5 días o clindamicina crema al 2%, 5 g al acostarse por 7 días.
Trichomonas	Trichomonas vaginalis	Aumentada	Amarillo verdoso	Espumosa	Maloliente	> 5	Prurito vulvar examen en fresco de la secreción vaginal	Metronidazol  2 g vía oral dosis única o metronidazol 500 mg vía oral cada 12 horas  por 7 días.
Candidiasis	Cándida albicans Cándida glabrata, tropicalis, krusei y parapsilosis	Escasa moderada	Blanco amarillento	Grumosa	Indiferente	< 4.5	prurito vulvar y/o irritación, eritema examen microscópico en fresco del contenido vaginal	Clotrimazol al 2% en crema intravaginal  5 g día por 3 días o fluconazol 150 mg vía oral dosis única

Fuente: (Cires, y otros, 2003) (Ramírez-Santos, Pereiro Jr., & Toribio, 2008) (OPS, 2019)