Abordaje diagnóstico y terapéutico del glaucoma primario de ángulo cerrado: una revisión bibliográfica
Autor principal: Lucía Ruiz Heinsohn
Vol. XX; nº 11; 573
Diagnostic and therapeutic approach to primary angle-closure glaucoma: a bibliographic review
Fecha de recepción: 23 de abril de 2025
Fecha de aceptación: 28 de mayo de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 11 – Primera quincena de Junio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 11; 573
Autores:
Lucía Ruiz Heinsohn, Médico General, Investigadora independiente, Universidad de Ciencias Médicas, San José, Costa Rica
María Daniela Black Hernandez, Médico General, Investigadora independiente, Universidad de Ciencias Médicas, San José, Costa Rica
Roy E. Rojas Carvajal, Médico General, Investigador independiente, Universidad de Ciencias Médicas, San José, Costa Rica
Luis Felipe Deliyore Vega, Médico General, Investigador independiente, Universidad de Costa Rica, San José, Costa Rica
Maripaz Castro Ordoñez, Médico General, Investigadora independiente, Universidad de Ciencias Médicas, San José, Costa Rica
Resumen
El glaucoma primario de ángulo cerrado (GPAC) es una de las causas más importantes de ceguera irreversible, sobre todo en adultos mayores y en poblaciones asiáticas. Aunque es menos frecuente que el glaucoma de ángulo abierto, su evolución tiende a ser más agresiva y puede causar pérdida visual significativa rápidamente si no se detecta y trata a tiempo. Esta revisión resume los aspectos más importantes del GPAC: su anatomía, fisiopatología, factores de riesgo, diagnóstico y opciones de tratamiento. Se describen las características anatómicas que predisponen al cierre del ángulo iridocorneal y el uso de herramientas como la gonioscopia, la tomografía de coherencia óptica de segmento anterior y la biomicroscopía ultrasónica. El tratamiento puede ser no quirúrgico, como la iridotomía periférica con láser y medicamentos, así como opciones quirúrgicas como la extracción del cristalino o cirugías mínimamente invasivas. La elección del tratamiento se debe individualizar según la anatomía ocular, el estadío clínico y la respuesta a las intervenciones previas.
Palabras clave
Glaucoma primario de ángulo cerrado, cierre angular, presión intraocular, iridotomía periférica, gonioscopia
Abstract
Primary angle-closure glaucoma (PACG) is one of the leading causes of irreversible blindness, particularly among older adults and Asian populations. Although less common than open-angle glaucoma, its progression tends to be more aggressive and can lead to significant visual loss rapidly if not detected and treated in time. This review summarizes the most important aspects of PACG, including its anatomy, pathophysiology, risk factors, diagnosis, and treatment options. It describes the anatomical features that predispose to angle closure of the iridocorneal junction, as well as the use of diagnostic tools such as gonioscopy, anterior segment optical coherence tomography, and ultrasound biomicroscopy. Treatment options include non-surgical alternatives such as laser peripheral iridotomy and medications, as well as surgical options such as lens extraction or minimally invasive glaucoma surgeries. Treatment should be individualized based on ocular anatomy, clinical stage, and response to prior interventions.
Keywords
Primary angle-closure glaucoma, angle closure, intraocular pressure, peripheral iridotomy, gonioscopy
Introducción
El glaucoma es una patología oftalmológica caracterizada por daño crónico, progresivo y, en ocasiones, irreversible, al nervio óptico. Es considerada una de las principales causas de ceguera irreversible a nivel mundial.1,2 Puede presentarse como glaucoma primario de ángulo cerrado (GPAC) o glaucoma primario de ángulo abierto (GPOA) así como el glaucoma agudo de ángulo cerrado, glaucoma secundario, glaucoma pediátrico, entre otros. A pesar de que el GPOA tenga mayor prevalencia a nivel mundial, estudios han demostrado que el GPAC es responsable de hasta la mitad de los casos de ceguera relacionados con glaucoma ya que se manifiesta de manera más agresiva y requiere tratamiento temprano por su alta tasa de complicaciones.3-5 Se estima que más de 20 millones de personas en el mundo tienen GPAC, y aproximadamente 5 millones ya han perdido la visión como consecuencia directa de esta condición.5-7 Se ha evidenciado que la prevalencia es mucho mayor en personas del sudeste asiático y en adultos mayores.7
El glaucoma de ángulo cerrado es consecuencia de un cierre en el ángulo iridocorneal impide el drenaje adecuado del humor acuoso, consecuentemente, se genera un aumento en la presión intraocular (PIO).8 El cierre comúnmente se ocasiona por un bloqueo pupilar, aunque, en algunos casos, se asocian alteraciones anatómicas como el iris en meseta o el cristalino agrandado.9
Su clasificación varía según el tiempo de evolución del cierre por lo que puede presentarse de forma aguda, subaguda o crónica.⁰⁻¹¹ El GPAC agudo puede manifestar síntomas insidiosos como dolor ocular moderado-severo, visión borrosa, náuseas, vómitos y midriasis. Por otro lado, la enfermedad crónica puede avanzar de manera asintomática, esto puede traer como consecuencia un diagnóstico tardío que retrase el tratamiento y a su vez propicie un mayor daño glaucomatoso.12-13 Estudios poblacionales han demostrado que el GPAC suele detectarse en etapas más avanzadas que el GPOA, lo que subraya la importancia de mejorar el tamizaje y seguimiento en personas de alto riesgo.7,14
En los últimos años, se han visto avances en las herramientas diagnósticas, como la tomografía de coherencia óptica de segmento anterior (OCT-SA) , la biomicroscopía ultrasónica (UBM) y la gonioscopia dinámica.15-16 También tomaron importancia las cirugías mínimamente invasivas para glaucoma (MIGS) y la opción de realizar extracción del cristalino transparente en algunos casos.17
El objetivo de esta revisión es presentar de forma clara y actualizada los aspectos más relevantes del GPAC como su anatomía, fisiopatología, factores de riesgo, diagnóstico y tratamiento.
Metodología
Se realizó una revisión bibliográfica de referencias publicadas entre enero de 2020 y febrero de 2025, utilizando exclusivamente la base de datos PubMed. Se incluyeron artículos en inglés y español sobre el glaucoma primario de ángulo cerrado, abarcando aspectos anatómicos, fisiopatológicos, epidemiológicos, diagnósticos y terapéuticos. Para la búsqueda se usaron combinaciones de palabras clave como: «primary angle-closure glaucoma», «PACG», «angle closure», «glaucoma diagnosis», «lens extraction», «laser iridotomy» y «minimally invasive glaucoma surgery» tanto en inglés como en español. Se seleccionaron revisiones sistemáticas, ensayos clínicos, estudios de cohorte, guías clínicas y artículos originales con texto completo disponible. También se consideraron artículos que abordan el glaucoma de ángulo abierto o el glaucoma en general si contenían información relevante o extrapolable al GPAC. Por otro lado, se excluyeron estudios centrados exclusivamente en glaucoma secundario, población pediátrica, modelos experimentales no humanos o publicaciones duplicadas. La selección final se hizo de forma manual, evaluando los títulos, resúmenes y lectura completa de los textos. Los artículos que no cumplían con los criterios descritos fueron descartados.
Anatomía y fisiopatología
El humor acuoso es una sustancia producida por el cuerpo ciliar que permite el soporte del cristalino en el ojo. Desde su origen atraviesa la cámara posterior y la pupila hasta salir por medio de la malla trabecular semiporosa en el ángulo iridocorneal de la cámara anterior hasta drenar en el sistema venoso epiescleral. El GPAC se ocasiona cuando se genera una obstrucción en el ángulo iridocorneal por lo que el drenaje del humor acuoso se ve limitado lo cual se manifiesta como un aumento en la PIO.1,2 Esta patología se relaciona a una variación anatómica en el ojo caracterizada por una cámara anterior más estrecha, cristalino más agrandado, el iris con una inserción anterior y una longitud axial más corta.3-5 El mecanismo más frecuente es el bloqueo pupilar, el cual impide el contacto entre el iris y el cristalino. Este bloqueo genera un gradiente de presión que empuja el iris hacia la malla trabecular.4,6 No obstante, condiciones como el síndrome de iris en la meseta puede desencadenarlo también. Este síndrome presenta una alteración en la raíz del iris donde la misma se posiciona de forma más anterior y se proyecta hacia la malla trabecular, y el cristalino, que al ser mayor o estar más anteriorizado, puede contribuir al desplazamiento del diafragma irido-cristaliniano. Conforme la enfermedad evoluciona, puede ocasionar daño a las fibras nerviosas de la retina y el nervio óptico, provocando excavación del disco óptico y pérdida del campo visual.2,8
Epidemiología y Factores de Riesgo
El GPAC representa un problema de salud ocular a nivel mundial. Se estima que más de 20 millones de personas se ven afectadas por esta patología. Se ha descrito una alta prevalencia en países asiáticos y se estima que el 80% de los casos se concentran en esta región.11 Por lo tanto, se ha establecido que pacientes con ascendencia asiática, especialmente del sudeste asiático y China, sean considerados de alto riesgo. A pesar de las innovaciones en tecnología, su incidencia se encuentra en aumento, esto se relaciona con las altas tasas de envejecimiento y la falta de programas de detección precoz en varios países en desarrollo.12
Sus factores de riesgo están relacionados con alteraciones anatómicas en el globo ocular como una cámara anterior poco profunda, un cristalino más voluminoso y una longitud axial corta.13 Se ha demostrado que pacientes con hipermetropía tienen mayor asociación con esta enfermedad ya que presentan alteraciones en el iris y en la profundidad de la cámara anterior. Factores como el sexo femenino y la edad avanzada tambien son considerados como factores de riesgo.14-16 La edad avanzada se considera un factor predisponente, ya que con el paso de los años el cristalino suele engrosarse y desplazarse hacia adelante, facilitando así el cierre angular.14 Adicionalmente, hay condiciones que pueden contribuir a desencadenar episodios agudos en personas predispuestas, como medicamentos anticolinérgicos, antidepresivos o antihistamínicos, la exposición prolongada a la oscuridad, o estados de midriasis inducida.10
Algunos autores describen la presencia de cierto componente genético, ya que se han observado manifestaciones clínicas de la enfermedad en diferentes miembros de una misma familia.4-15 Estudios genéticos han encontrado variantes en genes como PLEKHA7, COL11A1 y EPDR1 que podrían estar asociados a un mayor riesgo de GPAC. Sin embargo, aún se requiere de más investigación para comprender su rol en diferentes poblaciones.17
Diagnóstico
El diagnóstico del GPAC se basa en la combinación de hallazgos clínicos, oftalmoscópicos y estudios de imágen que permiten identificar el cierre angular y las alteraciones estructurales y funcionales que se generan como consecuencia. Dentro de la evaluación inicial se debe incluir la medición de la PIO, el examen del nervio óptico, la valoración del campo visual y el estudio del ángulo iridocorneal a través de la gonioscopia.1,6 La gonioscopia es considerada el método de elección para evaluar el ángulo camerular, el cual consiste en la observación del espacio entre el iris y la córnea por medio de un lente. A través de esta prueba se puede clasificar el grado de cierre angular, detectar sinequias anteriores periféricas e identificar la necesidad de una intervención.13 No obstante, su precisión es dependiente de la experiencia del examinador y puede verse limitada cuando la córnea no es del todo clara.2, 9,15
En situaciones donde no sea posible la valoración por medio de la gonioscopia, se recomienda el uso de técnicas de imagen no invasivas como la OCT-AS y UBM. La OCT-AS genera imágenes de alta resolución del ángulo iridocorneal que permiten evaluar la profundidad de la cámara anterior, el grosor del iris y la posición del cristalino, por lo que se utiliza tanto para el diagnóstico como para el seguimiento de casos.9
La evaluación del fondo de ojo por oftalmoscopía y OCT permite identificar la excavación del disco óptico y el nivel de adelgazamiento de las fibras nerviosas, el cual contribuye a determinar el avance de la enfermedad.2,8 Por otro lado, la UBM es un ultrasonido de alta frecuencia que permite observar estructuras que se encuentran posterior al iris, como el cuerpo ciliar. Ésta es especialmente útil en ojos con córneas opacas o cuando se sospechan mecanismos no pupilares.9,16
Para evaluar el campo visual del paciente se puede utilizar la perimetría o campimetría, la cual ayuda a detectar defectos en el campo visual de manera automatizada. A pesar de que en el GPAC estos cambios pueden aparecer en etapas más tardías, debe considerarse para valorar la presencia de dichas complicaciones.12
Es fundamental la identificación de los pacientes con factores de riesgo anatómicos o familiares para facilitar el diagnóstico temprano, aun cuando no se hayan desarrollado síntomas. Una clasificación de riesgo en poblaciones vulnerables podría cumplir un rol clave para evitar la progresión hacia etapas avanzadas de la enfermedad.11,14
Tratamiento no quirúrgico
El principal objetivo terapéutico en esta enfermedad es reducir la PIO para prevenir el daño progresivo del nervio óptico. En las etapas iniciales o en formas subagudas las opciones no quirúrgicas incluyen el uso de fármacos y la iridotomía periférica láser (IPL), que, en la mayoría de los casos se considera el procedimiento de primera línea.1,4
La IPL consiste en crear un pequeño orificio en la zona periférica del iris, utilizando un láser Nd:YAG o de argón, permitiendo que las cámaras posterior y anterior del ojo se comuniquen, resolviendo el gradiente de presión que causa el cierre angular. Este procedimiento también suele ser indicado de manera profiláctica en el ojo contralateral asintomático y ha demostrado eficacia en pacientes con sospecha de cierre angular, cierre primario o antecedentes de un episodio agudo.1,9 Su efectividad puede verse afectada si se presentan sinequias anteriores periféricas extensas (adherencias entre el iris y la malla trabecular) o si el mecanismo subyacente no es pupilar, como en el caso del síndrome de iris en meseta.5,6
En cuanto al tratamiento farmacológico, se utilizan medicamentos hipotensores para bajar la PIO de forma temporal o como coadyuvante posterior al láser. Entre ellos están los betabloqueadores, los inhibidores de la anhidrasa carbónica y los agonistas alfa-2. Las prostaglandinas tienen menor efecto cuando el ángulo tiene un bloqueo completo, sin embargo, pueden ser efectivos si hay algún nivel de apertura.2 En episodios agudos, es posible combinar tratamientos tópicos con medicamentos sistémicos como acetazolamida oral o manitol por vía intravenosa, para bajar rápidamente la PIO y evitar el daño irreversible.3,10
Aunque estos tratamientos suelen ser muy útiles, no siempre logran un control de la patología ni logran modificar las condiciones anatómicas que predisponen al cierre del ángulo iridocorneal. Se ha demostrado que en casos de cierre angular crónico, o cuando el ángulo persiste estrecho después de IPL, puede ser necesario acudir a una intervención quirúrgica para detener o enlentecer la progresión del daño.6,7
Tratamiento Quirúrgico
En los últimos años, se ha empleado con mayor frecuencia la extracción del cristalino transparente como tratamiento definitivo o curativo, sobre todo en pacientes con cierre angular persistente después de la IPL.1,6
Varios estudios han mostrado que la facoemulsificación, un procedimiento que consiste en fragmentar el cristalino con ayuda de un ultrasonido y luego aspirar los fragmentos restantes, ayuda a ampliar el ángulo iridocorneal, consiguiente también reduce la PIO de manera sostenida, incluso cuando no hay una catarata presente.7 Esto se debe a la eliminación del componente del volumen del cristalino, que empuja el iris hacia adelante y contribuye al cierre del ángulo. En comparación con la IPL sola, la cirugía del cristalino ha demostrado un control más eficiente de la PIO, menor necesidad de fármacos hipotensores, y menor progresión de las sinequias anteriores periféricas cuando están presentes.4,7
En casos más avanzados o con daño glaucomatoso importante, la facoemulsificación se puede combinar con técnicas filtrantes como la trabeculectomía o la colocación de dispositivos de drenaje. Estas terapias tienen un mayor riesgo de complicaciones postoperatorias, por lo que su indicación debe evaluarse en función de la progresión de la enfermedad y la anatomía del paciente.2,5
Como una alternativa a la trabeculectomía y colocación de dispositivos de drenaje, se han desarrollado las cirugías mínimamente invasivas para glaucoma (MIGS). Éstas buscan bajar la PIO con menor riesgo quirúrgico y con un tiempo de recuperación más corto. Algunas de estas técnicas, como la goniotomía, el cual consiste en realizar una apertura en la malla trabecular para facilitar el drenaje del humor acuoso, o el uso de stents, han empezado a realizarse en pacientes con cierre angular residual o crónico, a veces acompañado de la extracción del cristalino.8
Aunque los resultados iniciales parecen prometedores, hace falta más evidencia para establecer qué tan efectivas son estas terapias a largo plazo y cómo se comparan con las técnicas clásicas.8
La elección del tratamiento para el paciente glaucomatoso debe individualizarse, considerando el grado de daño estructural, la persistencia del cierre angular, respuesta a tratamientos anteriores y otros factores anatómicos.
Conclusión
El glaucoma primario de ángulo cerrado es una condición oftalmológica cuya progresión puede prevenirse con un diagnóstico temprano y un tratamiento adecuado. Comprender su fisiopatología, los factores de riesgo y las manifestaciones clínicas permite orientar mejor el abordaje diagnóstico y terapéutico, basado en el estadio de la enfermedad y las características anatómicas de cada paciente. Actualmente, contamos con múltiples herramientas diagnósticas y diversas opciones terapéuticas, que van desde fármacos tópicos hasta la excisión del cristalino. La pronta identificación de los factores de riesgo, así como el manejo oportuno del paciente glaucomatoso, son clave para prevenir el daño irreversible del globo ocular.
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