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Abordaje Práctico de la Hipoglicemia no Diabética en Pediatría

Abordaje Práctico de la Hipoglicemia no Diabética en Pediatría

Autora principal: Dra. Mónica Méndez Méndez

Vol. XVI; nº 14; 742

Practical Approach of non Diabetic Hypoglycemia in Pediatrics

Fecha de recepción: 28/06/2021

Fecha de aceptación: 28/07/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 14 –  Segunda quincena de Julio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 14; 742

Autores: Dra. Mónica Méndez Méndez. Médico Asistente General. Hospital Maximiliano Peralta Jiménez, Cartago, Costa Rica

Dra. Stephanie Araya Ramírez. Médico Asistente General. Hospital Maximiliano Peralta Jiménez, Cartago, Costa Rica

Dra. Paula Molina Céspedes. Médico Asistente General. Hospital Clínica Bíblica, San José, Costa Rica

Resumen: La hipoglicemia es la alteración del metabolismo más frecuente en niños, su importancia radica en que valores bajos de glucosa en sangre correlacionan con valores aún más bajos de glucosa cerebral por lo que puede ocasionar daños irreversibles por lo que su diagnóstico rápido y tratamiento eficaz es urgente. La hipoglicemia es marcada con valores menores de 50mg/dl en niños mayores a 2 días y menores de 40mg/dl dentro de estos dos días.  La causa más frecuente es la cetósica idiopática por ayuno sin embargo es un diagnóstico de exclusión por lo que se deben descartar causas de mayor morbilidad.

Palabras clave: hipoglicemia, glucosa, hiperinsulinismo, errores del metabolismo, hipopituitarismo.

Abstract: Hypoglycemia is the most common metabolic impairment in children, its importance lies in the fact that a low glycemia correlate with even lower values in brain, this could cause an irreversible damage, so its rapid diagnosis and effective treatment is urgent. It is called hypoglycemia when values are less than 50mg/dl in children older than 48 hours and less than 40mg/dl in the first two days of born. The most frequent cause is idiopathic ketosis caused by fasting, however it is a diagnosis of exclusion, so causes of greater morbidity should be ruled out first.

Keywords: hypoglycemia, glucose, hyperinsulinism, inborn error metabolism, hypopituitarism

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

La hipoglicemia es la alteración del metabolismo más frecuente en pediatría, tiene múltiples diferentes etiologías que van desde ayuno prolongado, drogas, genética, enfermedades endocrinológicas, tumores y otros. Su importancia radica porque puede causar daño irreversible en órganos glucosa dependientes como el cerebro, cristalino, hematíes o médula renal. (1,2)

El cerebro aunque puede también utilizar lactato y cetonas, usualmente solo utiliza glucosa por lo que cuando hay carencia prolongada de la misma puede ocasionar daño irreversible, eventos convulsivos y adversos a largo plazo como epilepsia, afasia, microcefalia. Ante esta afirmación cabe destacar que la hipoglicemia es una emergencia y aclarar que esta no es una enfermedad sino la manifestación del fallo en la homeostasis del metabolismo, por lo que su pronto diagnóstico y tratamiento debe ser prioridad. (2)

Definición

Conforme el niño crece, sus demandas de glucosa aumentan y también su capacidad de mantener la euglicemia, posterior a los primeros 2 días de vida, se debería de alcanzar la homeostasis entre requerimientos y producción hepática, para esto existen múltiples hormonas implicadas en la regulación. (1)

La definición de hipoglicemia se da cuando la glicemia plasmática está suficientemente baja para producir síntomas compatibles con alteración de la función cerebral, es por esto que es difícil establecer una concentración de glucosa exacta ya que los síntomas también van a depender de los sustratos que se tengan para el funcionamiento cerebral y de las hormonas reguladoras. (1)

Estudios han demostrado que en niños sintomáticos, la glucosa plasmática se encuentra por debajo de 50mg/dl en menores de dos días y por debajo de 60mg/dl en mayores de 2 días. Así pues, en niños que puedan comunicarse, la triada de whipple definida como la asociación de síntomas o signos de disfunción neurológica, que desaparecen al dar aporte de glucosa con concentraciones bajas de glucosa concomitantes, es de suma importancia para el diagnóstico. (3)

Sin embargo en paciente que no se comunican todavía, esto puede dificultarse por lo que el punto de corte se establece para 50mg/dl y se reduce a 40mg/dl durante los primeros dos días de vida. (1)

Fisiología

En el periodo fetal, se depende enteramente del aporte glicémico aportado por el ambiente materno, difundido por los GLUT 1 de la placenta. Al nacer, se aumenta la repuesta adrenérgica que suprime la secreción de insulina y se aumenta la secreción de glucagón para inducir glucogenólisis, lipolisis, gluconeogénesis y así lograr la homeostasis en los primeros días. También, los neonatos tienen una respuesta contraregulatoria hormonal inmadura al ayuno, además de poco glucógeno hepático, mayor masa cerebral con respecto a masa corporal por lo que esta población es muy susceptible a la hipoglicemia sobre todo en las primeras horas de vida (4).

La glucosa en los primeros dos días se mantiene en 55-60mg/dl a los dos días cuando se alcanza la homeostasis incrementa a 70mg/dl. Usualmente los requerimientos necesarios en recién nacidos son de 6mg/kg/min aunque depende de muchos factores entre los más importantes prematuridad. (3)

La glucosa que entra al Sistema Nervioso Central se da por medio de mecanismos independientes de insulina, pero con relación a la glucosa arterial, de manera que en condiciones óptimas la glicemia comprende valores entre 70-130mg/dl y esto correlaciona con una glucorraquia entre 14-41mg/dl. Cuando la glicemia cae a 36mg/dl se dice que la glucorraquia es cercana a 0. (2)

Existen varias fases o mecanismos en la homeostasis de la glucosa, el primero proviene de los carbohidratos, cuando estos producen una glicemia superior a los 85mg/dl se secreta insulina que va a impedir el catabolismo. En caso de que la glicemia se aproxime a los 45mg/dl, se suprime la secreción de insulina. (2)

Posteriormente cuando no hay aporte calórico, se inicia la glucogenólisis, que se da por estímulo del glucagón. La fase número tres consiste en la liberación de adrenalina, esta promueve la neoglucogénesis y disminuye la utilización de glucosa por tejidos periféricos. Esto sucede de manera temprana entre menor edad tenga el niño. (2)

El cuarto mecanismo se da por aumento significativo de la neoglucogénesis y síntesis de cuerpos cetónicos, en esta fase se produce un aumento de cetonas en especial B-hidroxi butirato las cuales pueden ser utilizadas por el cerebro. En esta fase también se da la liberación de cortisol y hormona de crecimiento quienes estimulan la lipólisis y neoglucogénesis. (2)

En la última fase ya casi todas las necesidades están siendo proporcionadas por ácidos grasos y cetosis. En esta fase se produce una respuesta adrenérgica grande que induce ansiedad por ingerir carbohidratos. (2)

En la fisiología normal del niño y más aún del neonato se está más predispuesto a sufrir hipoglicemias por las siguientes razones: 1) un mayor requerimiento de glucosa por tener un tamaño cerebral con relación al cuerpo mayor 2) menores depósitos de glucógeno hepático y tejido adiposo. 3) en lactantes y neonatos, sobre todo, hay mayor sensibilidad del cerebro ante valores de glicemia bajos. 4) Poca tolerancia al ayuno entre menos edad se tenga. (2)

Etiología

La causa màs frecuente de hipoglicemia en niños es la de tipo cetónica idiopática, sin embargo, al ser diagnosticada por exclusión, se debe investigar a fondo las causas y llegar a un diagnóstico certero. (4)

Los defectos metabólicos son muy poco frecuentes y se debe de observar si se acompaña de acidosis lactica, aumento de uremia, cardiopatìas y otros. Cuando la hipoglicemia se da por déficit de hormonas se pueden observar detalles como talla baja, defectos en la línea media. (4)

Existen también trastornos de la beta oxidación ligadas a múltiples mutaciones y producen una hipoglicemia hipocetósica. En las hipoglicemias con hiperinsulinismo se requieren aportes muy elevados de glucosa para el mantenimiento de la glicemia y en ocasiones se requerirá manejo quirúrgico. (5)

Otros diferenciales pueden ser: ayuno prolongado, medicamentos como los antidepresivos tricíclicos, IECAs, isoniazida, litio, organofosforados, salicilatos, tiazidas, trimetoprima; insulina endógena como los insulinomas, cirugías gastrointestinales, hipoglicemias autoinmunes, ejercicio, embarazo o hipoglicemias autoinmunes. (4)

Historia Clínica y Examen Físico

Se debe indagar minuciosamente en la historia clínica del niño y preguntar por detalles en el embarazo, parto, peso al nacer, posibilidad de que existiera asfixia, necesidad de ventilación, crecimiento intrauterino retardado, posibilidad de transmisión vertical de algún patógeno. Además, se debe cuestionar las horas de ayuno, los alimentos consumidos, la edad del niño, ejercicios realizados o posibilidad de ingesta de medicamentos hipoglicemiantes. (1)

La edad es de suma importancia ya que en los primeros dos años la hipoglicemia por hiperinsulinemia es la más relevante, posteriormente los déficits enzimáticos y la falta de hormonas. Posteriormente y hasta los 8 años la más importante es la hipoglicemia cetónica idiopática, y en los niños más grandes los fallos hepáticos o intoxicaciones. (2)

Así por ejemplo si la hipoglicemia se da con pocas horas de ayuno se puede pensar en un defecto de la glucogenosis al ser de los primeros mecanismos reguladores de la glicemia, en cambio si es prolongado nos sugiere màs una hipoglicemia cetosica o alteracion en la cetogenia o hipoglicemia hiperinsulinemica. La que se da posterior a la ingesta de lactosa o frutas puede orientar hacia galactosemia o intolerancia a la fructosa. (1,5)

Se debe de preguntar por cirugías gástricas previas que puedan orientar a un dumping donde hay una hiperglicemia seguida de una hipoglicemia secundaria. Otras cirugías de importancia son antecedentes de cirugía para corrección de labio leporino o defectos de la línea media. Cuando las hipoglicemias no tienen que ver con la ingesta se puede pensar en una deficiencia de hormonas contrarreguladoras. (1,5)

Dentro de los antecedentes familiares de importancia se pregunta por consanguineidad y muerte súbita neonatal dentro de la familia. (5)

Los síntomas de hipoglicemia pueden ocurrir por vías neuroglucopénicas o por vías autonómicas, los síntomas autonómicos se dan por medio de la vía simpática con taquicardia, ansiedad, tremor, sudoración, vómitos, hipoglicemia. Estos usualmente ocurren con valores menores a 60mg/dl. (3)

Los neuroglucopénicos suelen ocurrir posteriormente por disminución de la glucosa en el cerebro e incluye cefalea, alteraciones visuales, vértigo ataxia, somnolencia, convulsiones, coma. Cuando existe hipoglicemia crónica puede ocurrir falla autonómica en donde no hay síntomas significativos durante   la misma. (3,5)

En los neonatos se pueden observar síntomas como taquipnea, apnea, debilidad, palidez, cianosis, crio diaforesis, hipotermia, tembló, mareo, palidez, parestesias, irritabilidad, llanto agudo, coma. (4)

Es muy importante también, realizar no solo la búsqueda de la clínica básica de hipoglicemias, sino que existen otros hallazgos que pueden orientar al diagnóstico. (1)

En el caso de deficiencia en hormonas contrarreguladoras se puede encontrar un paciente con talla baja, malformaciones medio faciales como paladar hendido, nistagmo, ceguera, displasia óptica, microcefalia o criptorquidia. Así también el tener genitales ambiguos orienta hacia una hiperplasia adrenal congénita. (1)

En las metabolopatías se podrá observar en caso de acidosis, una taquipnea marcada. En el caso de enfermedades de depósito puede existir una hepatomegalia. Si la hepatomegalia es dolorosa se pensaría en una falla hepática aguda. (1,2)

Así también pueden presentarse arritmias en el caso de defectos en la beta- oxidación. Se deben de buscar también la presencia de rasgos que puedan correlacionar con un síndrome en el caso de Backwith Wiedemann en donde se podrá observar onfalocele y macroglosia, o Silver Rusell entre otros. (1,2)

Clasificación

Hipoglicemia Neonatal Transitoria

Por definición, es la que se produce en las primeras 24-48horas de vida y que se va a resolver como proceso homeostático habitual en la mayoría de los mamíferos, si estos valores persistieran se considera hipoglicemia neonatal persistente. (6)

La sociedad de Pediatria Canadiense se indica, realizar una glicemia en pacientes de riesgo a las 2 horas y posteriormente cada 3-4horas hasta que el riesgo disminuya. Se debe de administrar glucosa oral si la glicemia es menor de 46mg/dl o de manera intravenosa si es menor a 32mg/dl. (2)

Las guías de la asociación británica de Medicina Perinatal recomiendan mediciones de glucosa en pacientes con acidosis perinatal, hipotermia, sepsis, cianosis, apnea, alteración del estado de consciencia, convulsiones, hipotonía, letargo y llanto de alto tono. (7)

La hipoglicemia neonatal prolongada se puede ver sobre todo en niños con RCIU, asfixia intraparto, muy prematuros, y los pequeños para edad gestacional, estos se plantean, sufren un hiperinsulinismo inducido por estrés que los llevan a tardar hasta semanas en lograr la homeostasia glicémica. (4)

Hipoglicemia Cetósica Idiopática

La hipoglicemia cetósica es la causa más frecuente de consulta en niños entre los 6 meses y los 6 años de edad, usualmente se da por poco consumo alimentario dado por vómitos, enfermedades gastrointestinales o ayuno prolongado, sin embargo, hasta un 26% no tiene ningún evento precipitante. Algunos estudios sugieren que estos niños tienen poca capacidad de gluconeogénesis y con producción de cetonas. Se propone que un mecanismo de la liberación por el musculo de la alanina falla, por lo que no se tiene sustrato para la gluconeogénesis. (2,8)

Usualmente el cuadro es transitorio y suele resolver a los 8 años, por lo que el tratamiento es de soporte dando hidratos de carbono de absorción lenta y dando una adecuada educación a los padres para detección de hipoglicemia temprana. En caso de persistir se deben buscar otras causas de hipoglicemia cetósica como falta de hormona de crecimiento o enfermedades de depósito. (2,8)

Hiperinsulinismo Adquirido

Existen varias causas del hiperinsulinismo adquirido, las más frecuente, la diabetes mellitus, otra muy importante se debe a los insulinomas, si bien es cierto son raros en los niños, aumentan con la edad. Suelen ser pequeños y de difícil localización, también se debe descartar que se presenten como parte de una neoplasia endocrina tipo 1. En ocasiones responden a antiinsulínicos pero generan resistencia por lo que la extirpación quirúrgica es la indicación. (9)

Otra causa podría deberse a la administración de hipoglicemiantes orales o a insulina en un síndrome de Munchausen by proxy. (2)

El sindroma de Hirata es raro, pero es otro diferencial que ocurre sobre todo en lugares asiáticos en donde ocurre una hipoglicemia postprandial por anticuerpos antiinsulina o al receptor de insulina y es de causa genética y parece verse desencadenado por algunos fármacos. (1)

También, en niños que se les ha realizado una cirugía gástrica, se da el síndrome de dumping, donde se recomienda dar carbohidratos de absorción lenta para prevenirlo. (2)

Déficit de Hormonas Contrareguladoras

EL hipopituitarismo congénito puede ser una causa de hipoglicemias, se da cuando hay falta de hormona de crecimiento y de adrenocorticotropina, suele ser de origen genético y se acompaña de algunas malformaciones como defectos en la línea media, además se pueden ver algunas alteraciones hidroelectrolíticas debido a la falta de ACTH. (4)

Si bien es cierto un hipoadrenalismo también puede darse de causa primaria, este es acompañado de mayor trastorno hidroelectrolítico, hiperpigmentación, virilización y no es un causante directo de hipoglicemia usualmente. (4)

 Otras causas de un hipopituitarismo pueden verse en niños con un tumor cerebral ya tratado, leucemia, radiación, hidrocefalia, infección o trauma. (4)

Errores Innatos del Metabolismo

La mayoría de estas enfermedades se transmiten de forma recesivo por lo que no son especialmente frecuentes hay una alteración en la vía de los carbohidratos, que son los más frecuentes, lípidos o proteínas.  Dentro de los de almacenamiento de carbohidratos está el de glucógeno, donde hay una incapacidad para liberar glucosa partiendo del glucógeno. (4)

La glucogenosis tipo i es la mas frecuente dentro de las de depósito de glucógeno, tiene una incidencia de 1:100000 recién nacidos vivos. En esta hay una alteración de la glucosa 6-fosfatasa por lo que hay un impedimento para la glucogenólisis y gluconeogénesis. Usualmente existe una etapa subclínica de 3-6 meses en donde hay hipoglicemia sin cetosis asociad a síntomas de hipoglicemia severa, hepatomegalia y falla para progresar. A los laboratorios se puede encontrar un lactato alto, ausencia de b hidroxi butirato, aumento del colesterol y triglicéridos y ácido úrico alto. (1)

Los adenomas hepáticos pueden malignizar, además puede haber una glomerulopatía que avance a una glomeruloesclerosis focal y segmentaria, también puede provocar anemia, dislipidemia, gota, pancreatitis, quistes ováricos y otros. (1)

El tratamiento consiste sobre todo en una dieta con carbohidratos complejos, se suspende la ingesta de sorbitol, sacarosa, lactosa, galactosa y fructosa. En ocasiones se necesitara de una SNG o PEG para infusion continua en la noche, existe una formula de almidón de maíz modificado que logra un buen control. También se debe suplementar al niño con calcio y vitamina D, así como administrar hierro. (10)

Dentro de los defectos que afectan la gluconeogénesis, se encuentran las deficiencias de piruvato-carboxilasa fructosa 1-6bifosfatasa y fosfoenolpiruvato carboxilasa. En el déficit de piruvato carboxilasa se observa una acidosis láctica muy marcada con hipercetonemia postprandial, amonio alto, citrulinemia e hiperlisemia.(2)

Dentro de los defectos de la beta oxidación de los ácidos grasos, la producción de cetonas es tan disminuida por lo que se da una hipoglicemia no cetósica, el más común es una deficiencia de Acil CoA deshidrogenasa en donde los pacientes cursan con niveles altos de acilcarnitina, hepatomegalia, trastornos del ritmo cardiaco, miopatías, o déficits neurológicos. También puede ocasionar una rabdomiólisis, retinopatía pigmentosa, leucodistrofia. En las descompensaciones agudas se debe de administrar glucosa intravenosa, corregir acidosis con bicarbonato, disminuir el amonio con N.carbamil glutamato y el tratamiento de mantenimiento es principalmente dietético. (2,3,4)

Por último dentro de los defectos del metabolismo intermediario de la glucosa se encuentran la acidemia orgánicas como la acidemia metilmalónica, la enfermedad orina olor jarabe de arce y la tirosinemia hereditaria; estas suele presentarse con retraso en el crecimiento, afectación neurológica grave, vómitos, hiperamonemia, acidosis metabólica. (2)

la galactosemia por carencia de galactosa 1-fosfato uridil transferasa se puede presentar con hipoglicemia con vómitos, ictericia diarrea, sepsis por e.coli y fallo hepático. La intoleracia a la fructosa por deficiencia de la enzima fructosa 1- fosfato aldolasa se presenta con vómitos, dolor abdominal, diarrea, hiperlactatemia e hiperuricemia. (2)

Hiperinsulinismo Congénito

La hipoglicemia por hiperinsulinismo congénito se da por la no regulación adecuada de la liberación de insulina por el páncreas, por lo que se logra documentar una hipoglicemia con niveles altos de insulina y péptido C. (2)

Esta, es la causa más común y grave de las hipoglicemias recurrentes en los neonatos y ocurre entre 1:20000 y 1:50000 con predominancia en la herencia autosómico recesivo. el 60% se manifiestan dentro de la primera semana y usualmente asocian macrosomía fetal. (2)

Existen 3 variantes, la variante difusa está presente en la mitad de los pacientes y tiene que ver con genes que inactivan los canales de potasio de las células beta del páncreas por lo que no se deja de secretar insulina. (4)

En la variante difusa, que son el 40% de los casos, ocurre una mutación en los mismos genes sin embargo de herencia paterna, esporádica, necesitando así otro alelo materno, lo que provoca una hiperplasia adenomatosa en los islotes de Langerhans. El ultimo 10% corresponde a la forma atípica que no es muy entendida. (4)

Muestra Crítica

Existen algunos factores que se pueden influir en la toma cuando se mide una glicemia por micro método, entre ellos que la glicemia capilar es 15% más baja que en el plasma, la imprecisión de los glucómetros puede ser de hasta 15mg/dl, cada hora de retraso en el procesamiento de muestras disminuye la glucosa un 6mg/dl. (11)

Ante esto se debe confirmar la hipoglicemia si la capilar se encuentra menor a 50mg/dl, asimismo se debe de extraer una muestra adicional en tubo rojo llamado muestra crítica y guardar en frio. Se debe también de recoger la orina posterior a la hipoglicemia. (11)

Dentro de los laboratorios importantes se toman: hemograma, insulina, péptido C, cortisol, hormona de crecimiento, ácidos grasos libres, cetonas, gases arteriales, amonio, función hepática, renal, electrolitos. (1)

Otros pueden ser: acido úrico, tóxicos en orina, acil glicina, acilcarnitina, ácidos reductores, CPK, aminograma anticuerpos antiinsulina, tiroideas. (1)

Diagnóstico

Después de haber confirmado la glicemia, es importante clasificarla entre si presenta cetosis o no, la ausencia de cuerpos cetónicos dirige el diagnóstico ante hiper inquilinismo o defectos en la beta oxidación. Si se encuentran ácidos grasos libres aumentados se sugiere la presencia de un defecto de la beta oxidación, en caso contrario si se encuentran menores a 600mmol/l con una insulina superior a 2mU/ml y un cociente glucosa/insulina de más de 3 sugiere un hiperinsulinismo. (1)

El diagnóstico de hipoglicemia hiperinsulinemica se realiza con glicemia menor a 50mg/dl, insulina >1 μU/mL, respuesta de más de 30mg/dl de glicemia ante la administración de glucagón a 0.03mg/kg y una glucosa necesaria para mantener la euglicemia de >7 en menores de 6 meses y de 3-7 posterior a los 6 meses. (12)

Cuando se tiene un hiperinsulinismo también se necesitará aportes muy altos de glucosa y una respuesta positiva al glucagón. Posterior a esto se debe de realizar el diferencial en si se está ante un hiperinsulinismo congénito o adquirido, para esto existen paneles genéticos y otros como anticuerpos para descartar por ejemplo la enfermedad de Hirata. (1)

Cuando se tiene una hipoglicemia cetósica hay una alteración en la contra regulación o un defecto metabólico. El más frecuente de este tipo es la cetósica benigna del ayuno sin embargo este diagnóstico es de exclusión y se debe de descartar una glucogenosis o panhipopituitarismo. (1)

Para esto se busca una acidosis metabólica y hormonas en el momento del evento, durante esta la hormona de crecimiento y el cortisol deben estar elevados, sino es de esta manera, se debe de utilizar teste de ACTH para cortisol y test de estimulación de GH para la confirmación del diagnóstico. el aminograma y los ácidos en orina así como el lactato orienta al tipo de metabolopatía. (2)

En caso de clínica de hipoglicemia con glucosa sérica normal se debe pensar en una alteración en los GLUT1 del SNC y para su diagnóstico se busca demostrar una hipoglicemia en LCR relativa a la sérica baja. (1)

En ocasiones también es de utilidad el teste de ayuno y el de glucagón en caso de que no sea posible tomar las muestras críticas en los primeros episodios de hipoglicemia. (2)

En pacientes con hiperglicemia con hiperinsulinismo y solo cuando este no responde adecuadamente a las primeras dos líneas farmacologías se debe de estudiar si la lesión es pancreática difusa o focal ya que de esto dependerá el manejo. Se estudia por medio del TAC con 18F-DOPA PET, tomar una muestra de sangre portal también define la lesión en un 70%. En caso de que se sospeche de un déficit de hormona contrarreguladora se está indicado realizar una RMN. Si se piensa en un déficit de hormona de crecimiento se puede medir el factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1 y se confirma con una prueba con clonidina para estimulación de GH. Si se piensa en un hipocortisolismo se mide en la mañana y debería ser mayor a 3 µg/dl, existe una prueba en donde se estimula con un análogo de corticotropina, en ultima instancia se puede realizar una prueba con insulina y medir los niveles de cortisol que deberían aumentar. (4)

Tratamiento Agudo

En el caso de neonatos en los primeros dos días, en el caso de que se encuentres asintomáticos y tengan una glucosa entre20-45mg/dl se le puede dar una hora de prueba de alimentación oral y controlar posterior, si esta aumenta entonces se sigue la monitorización por las primeras 48 horas con tomas frecuentes. (13)

En caso de que la hipoglicemia sea sintomática, menor a 20mg/dl o posterior a una hora de ingesta de leche sea menor a 45mg/dl se trata con bolos de solución glucosada al 10% de 2ml/kg iv y se deja una infusion de 6mg/kg/min, se monitorea la glicemia horaria y cuando esté euglicémico se monitoriza cada 6 horas. (13)

Cuando se tenga una glicemia menor a 50mg/dl con el aporte de glucosa se sube el aporte 2mg/kg/min hasta euglicemia. En el caso contrario si el niño responde adecuadamente se puede descender los aportes cada 6 horas de 2mg/kg/min y se suspenden cuando la infusion sea de 4mg/kg/min y el niño se encuentre estable. (13)

Existen otros protocolos como los de la asociación americana de pediatría en el niño hipoglicemia se permite hacer la corrección con glucosado al 33%,22% o 0% a una dosis mayor de 0.5 a 1g/kg en bolo seguida de una solución de mantenimiento según edad de 7-9mg/dl/min en el lactante, de 6-7mg/dl entre 2 y 6años y de 5-6mg/kg hasta los 14 años (1).

En los casos de hiperinsulinismo se administra glucagón, que debería corregir el trastorno en 15min y mantener glicemia por 1 hora al menos. Las dosis utilizadas son de 0.5mg-1mg IM o SC independiente del peso o a 0.03mg/kg pero solo efectivo siendo dado iv. (13)

Tratamiento Crónico

Los pacientes con hipoglicemia cetósica idiopática, glucogenosis, alteración de la gluconeogénesis, beta oxidación deben evitar ayuno prolongado realizando meriendas o toma con una dieta personalizada con mucho carbohidrato complejo. En la glucogenosis tipo I puede necesitarse una SNG o un PEG para administración continua. En las alteraciones de la beta oxidación la dieta debe ser pobre en grasas y en caso de la intolerancia fructosa y galactosemia deben evitarse la fructosa y lactosa respectivamente. (2)

Cuando a los pacientes con hipopituitarismo se les encuentra una masa, se inicia tratamiento con altas dosis de dexametasona y posteriormente estaría indicada la cirugía. A los niños con déficit de hormona de crecimiento, esta se debe reemplazar a dosis de 0.18-0.3mg/kg/sem. Cuando lo que se tiene es un hipocortisolismo se reemplaza a 8mg/m2/d. (1)

Dentro de los trastornos hiperinsulinemicos se deben de buscar carbohidratos complejos, además del fármaco de primera línea el diazóxido VO de 5-15mg/kg/día TID. Este medicamento se une al SUR 1 del canal de potasio de la célula beta y lo abre e impedir la despolarización de la misma. La mayor parte de las hiperinsulinemias congénitas de tipo focal tienen falla a este tratamiento. En caso de encontrarse retención hídrica por el tratamiento se combina con tiazidas, que también ayuda a inhibir la secreción de insulina. (2,4)

En caso de no haber una respuesta al diazóxido se puede considerar el octreótido o el lanreótido, los cuales tiene como efecto adverso enterocolitis necrotizante, esteatorrea, colelitiasis y otros. Estos medicamentos generan tolerancia por lo que se debe escalonar. (2,4)

Cuando el tratamiento falla, se debe realizar un PET-TAC con 18-fluor-Ldopa para diferenciar entre las histologías focal o difusa, la pancreactectomia será mas o menos extensa según lo que dicte el PET-TAC. En el caso de ser focal la masa es de 2-10mm por lo que se puede solo extirpar la masa pero en caso de ser difusa es casi una pancreactectomia total por lo que se tiene un riesgo de 50% de diabetes secundaria. (2,4)

Existen algunas otras terapias prometedoras entre ellos el Exendin que es un agonista reverso del GLP-1 que posee un efecto incretina, este medicamento ha tenido resultados muy buenos dentro de sus estudios. El glucagón subcutáneo permite mantener la euglicemia en hiperinsulinismo congénito cuando no hay respuesta a las primeras líneas del medicamento y permite suspender el aporte continuo de glucosa en ciertos casos. Otras gran idea es la de utilizar chaperonas para lograr reparar el defecto en el canal de potasio ATP dependiente. (15)

Conclusiones

La hipoglicemia es una condición común en los niños, con predominancia en los neonatos y aún mayor en neonatos con factores de riesgo como prematuridad, asfixia, hipotermia, sepsis. La hipoglicemia puede causar daños cerebrales irreparables por lo que su reconocimiento y tamizaje temprano está indicado.

Existen múltiples datos en la anamnesis y examen físico que pueden, no solo hacernos sospechar de hipoglicemia sino de su etiología. La más frecuente es la cetósica idiopática sin embargo existen muchas causas más.

Cuando ocurra una hipoglicemia en un paciente que lo amerita, se deben sacar laboratorios (muestra crítica), para la orientación del diagnóstico. La hipoglicemia severa aguda se debe de tratar con un bolo de glucosado al 10% a 0.2ml/kg. El tratamiento crónico va a depender de su etiología de fondo.

Bibliografía

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  3. Gandhi K. Approach to hypoglycemia in infants and children. Transl Pediatr. 2017 Oct;6(4):408-420. doi: 10.21037/tp.2017.10.05. PMID: 29184821; PMCID: PMC5682370.
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