Patología escrotal aguda: Revisión anatómica, diagnóstica y terapéutica
Autora principal: Leticia Moreno Caballero
Vol. XVI; nº 14; 743
Acute scrotal pathology: Anatomical, diagnostic and therapeutic review
Fecha de recepción: 14/06/2021
Fecha de aceptación: 28/07/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 14 – Segunda quincena de Julio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 14; 743
Autor/es:
Leticia Moreno Caballero1, Raquel Navas-Campo2, Laura Monteagudo Moreno3, Alejandro Martínez Leal4, Carlota María Bello Franco1, Laura Sesé Lacámara1, Carmen Aguirán Esquej5.
Centro de trabajo actual:
- Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
- Hospital Provincial de Nuestra Señora de Gracia. Zaragoza. España.
- Hospital MAZ. Zaragoza. España.
- Hospital Universitario La Paz. Madrid. España.
- Hospital Comarcal de Alcañiz. Teruel. España.
RESUMEN
El reconocimiento de las estructuras anatómicas y su representación ecográfica es muy importante para poder detectar las alteraciones producidas por la patología escrotal aguda. Es una entidad común en los Servicios de Urgencias que en ocasiones requiere una intervención quirúrgica inmediata. La afectación de los genitales masculinos es principalmente infecciosa, inflamatoria, traumática o vascular. La epididimitis y la orquiepididimitis son dos de las causas más comunes de dolor escrotal agudo y, si no se tratan, pueden complicarse con la formación de abscesos e infarto testicular. La torsión testicular es una verdadera urgencia quirúrgica, con la viabilidad testicular directamente relacionada con la duración de la isquemia. La ecografía es la exploración de referencia en el abordaje de la patología escrotal, permitiendo un diagnóstico diferencial que será clave para decidir el tratamiento posterior. Es la técnica de imagen de elección para el estudio inicial. No utiliza radiación ionizante, es barata, accesible y reproducible. El dolor escrotal agudo es una patología común que requiere decisiones urgentes. Comprender la técnica y los signos observables en la patología escrotal aguda es fundamental para el diagnóstico y el tratamiento.
Palabras clave:
Escroto, epididimitis, orquitis, torsión testicular, ecografía, Doppler.
ABSTRACT:
The recognition of the anatomical structures and their ultrasound representation is very important to be able to detect the alterations produced by acute scrotal pathology. It is a common entity in emergency services that sometimes require immediate surgical action. The affectations of the male genitalia are mainly infectious, inflammatory, traumatic or vascular. Epididymitis and epididymo-orchitis are two of the most common causes of acute scrotal pain and, if left untreated, can be complicated by abscess formation and testicular infarction. Testicular torsion is a true surgical emergency, with testicular viability directly related to the duration of ischemia. Ultrasound is the reference exploration in the approach to scrotal pathology, allowing a differential diagnosis that will be key in deciding on subsequent treatment. Ultrasound is the gold standard for initial study. It does not use ionizing radiation, it is cheap, accessible and reproducible. Acute scrotal pain is a common pathology that requires urgent decisions. Understanding the technique and the observable signs in acute scrotal pathology is essential to diagnosis and treatment.
Keywords:
Scrotal, epididymitis, orchitis, testicular torsion, ultrasounds, Doppler.
INTRODUCCIÓN
El reconocimiento de las estructuras anatómicas y de su representación ecográfica es de gran importancia para poder detectar las alteraciones producidas por la patología escrotal aguda.
La ecografía constituye la exploración de referencia en el abordaje de la patología escrotal, permitiendo realizar un diagnóstico diferencial que será clave en la decisión del tratamiento posterior. De este modo, el conocimiento de la técnica, así como de los signos ecográficos guía resulta imprescindible para valorar esta entidad.
ESTRUCTURAS ANATÓMICAS Y SU REPRESENTACIÓN ECOGRÁFICA
El escroto, o saco escrotal, es la cubierta de piel que engloba y almacena los testículos, los vasos sanguíneos, parte del cordón espermático y las vías excretoras fuera del abdomen en los varones. Ver Imagen nº1: Anatomía del espacio pélvico (al final del artículo).
Cada testículo está localizado dentro de un hemiescroto que está separado del compartimiento contralateral por un tabique de la línea media llamado rafe.
El testículo adulto normal es una estructura ovoide que tiene una ecogenicidad media homogénea con una longitud de 3-5 cm, un ancho de 2-4 cm y una dimensión anteroposterior de aproximadamente 3 cm.
El saco escrotal está formado por múltiples capas, incluida la piel; músculo dartos y fascia (superficial); fascia espermática externa; músculo cremáster y fascia; fascia espermática interna; y túnica vaginal, una membrana serosa de dos capas que se deriva del proceso vaginal del peritoneo.
La capa visceral interna de la túnica vaginal cubre la mayoría de los testículos y el epidídimo, y la capa parietal externa recubre la fascia espermática interna de la pared escrotal. Se pueden acumular hidroceles u otras acumulaciones de líquidos (sangre o pus) en el espacio potencial entre las capas de la vaginalis.
La capa visceral de la túnica vaginal se adhiere estrechamente a la túnica albugínea del testículo, una cápsula fibrosa que cubre el testículo y aparece como un borde ecogénico que rodea el testículo en la ecografía. Además, no es visible normalmente a menos que haya fluido alrededor del testículo.
La túnica albugínea da lugar a septos que se extienden hacia el interior del testículo y lo dividen en lóbulos. La superficie posterior de la túnica albugínea se refleja en el interior del testículo y forma un tabique vertical incompleto llamado “mediastinum testis”, el cual contiene conductos, nervios y vasos sanguíneos. El mediastino del testículo aparece como una banda ecogénica que se extiende a lo largo del eje longitudinal del testículo.
Los lóbulos en los que queda dividido el parénquima testicular contienen los túbulos seminíferos, que convergen en el mediastino como los rete testis Se identifica como un área hipoecogénica adyacente al testículo del mediastino. A su vez se vacía en los conductos eferentes, que conducen a la cabeza del epidídimo. Ver Imagen nº2: Anatomía del testículo (al final del artículo).
El epidídimo es una estructura curva con una longitud de 6-7 cm. Comprende una cabeza, cuerpo y cola, con la cabeza ubicada en el polo superior de los testículos y el cuerpo y la cola extendiéndose inferolateralmente.
La cabeza mide aproximadamente 10-12 mm en la dimensión anteroposterior, es isoecoica o ligeramente hiperecogénica. El cuerpo tiene un grosor promedio de 1-2 mm (grosor normal, <4 mm).
En general, el epidídimo se visualiza isoecoico o hipoecoico en relación con el parénquima testicular. La cola del epidídimo continúa como el conducto deferente en el cordón espermático.
Además de los conductos deferentes, el cordón espermático contiene nervios, conductos linfáticos, arterias (arteria testicular, arteria deferente y arteria cremastérica) y el plexo venoso pampiniforme. En la ecografía, el cordón espermático aparece como una banda altamente ecogénica dentro del canal inguinal.
Los apéndices epidimarios y testiculares representan restos embriológicos que se pueden identificar en la ecografía, especialmente cuando hay un hidrocele presente. El apéndice testicular (Hidátida de Morgagni) se ve como una estructura isoecoica y oval localizada entre el epidídimo y el testículo. Un apéndice del epidídimo es una estructura pedunculada que surge de la cabeza epididimaria, que también parece ser isoecoica al tejido testicular.
TÉCNICA ECOGRÁFICA
La ecografía del escroto incluye escala de grises y Doppler color de los testículos, epidídimos y el escroto. La evaluación del Doppler espectral se realiza para demostrar formas de onda apropiadas dentro de la arteria y la vena testiculares.
Se realiza mejor con un transductor lineal de alta frecuencia 8-15 MHz con el pene colocado en una posición anatómica sobre el abdomen. Los testículos y el escroto están elevados y soportados con una toalla debajo del escroto. El paciente sostiene otra toalla para retraerse y cubrir el pene. El análisis Doppler espectral y de color debe optimizarse utilizando altas frecuencias para intentar representar el flujo venoso a baja velocidad.
Muchos protocolos de exploración comienzan con una imagen de campo visualizada una al lado de la otra, que incluye ambos testículos usando técnicas de escala de grises y Doppler color. Esto permite la comparación de la ecogenicidad testicular y la perfusión. Luego se obtienen imágenes longitudinales de cada testículo en las porciones medial, media y lateral e imágenes transversales de los polos superior, medio e inferior de cada testículo. Deben medirse consecutivamente en tres dimensiones (longitud, altura y ancho). Ver Imagen nº3: Imagen ecográfica testicular bilateral (al final del artículo).
La evaluación de los epidídimos incluye imágenes longitudinales y transversales que incluyen la cabeza, el cuerpo y la cola. Ver Imagen nº4: Cabezas de epidídimo (al final del artículo).
El estudio Doppler color de los testículos y los epidídimos debe realizarse bilateralmente con documentación de al menos las arterias capsular y centrípeta. Ver Imagen nº5: Valoración Doppler (al final del artículo).
El escroto debe examinarse para detectar cualquier hallazgo extratesticular, como hidrocele.
Las venas del plexo pampiniforme deben evaluarse específicamente en cuanto al diámetro y el aumento con la maniobra de Valsalva o con el paciente en bipedestación.
La piel del escroto también debe evaluarse para detectar engrosamiento, edema y simetría.
DOLOR ESCROTAL AGUDO
Las afecciones urgentes de los genitales masculinos son principalmente infecciosas, inflamatorias, traumáticas o vasculares.
- Infecciosas/Inflamatorias: Epididimitis, orquiepididimitis, orquitis, gangrena de Fournier, piocele, absceso.
- Vasculares: Torsión testicular, infarto testicular.
- Traumatismos:
+ Colecciones líquidas= Hematomas, hidroceles, hematoceles.
+ Lesiones testiculares= Fractura, rotura.
+ Complicaciones= Epididimitis aguda, orquiepididimitis y torsión.
+ Daños penetrantes
+ Iatrogenia y postoperatorios
+ Daños eléctricos
+ Lesiones vasculares
Epididimitis y orquiepididimitis
Constituyen dos de las causas más comunes de dolor escrotal agudo.
En hombres sexualmente activos y menores de 35 años, la Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis son los patógenos más frecuentes. En niños y hombres mayores de 35 años, la Escherichia coli es la más común.
En general, se deben a una infección bacteriana retrógrada por una infección del tracto urinario inferior. La cola del epidídimo está involucrada en primer lugar.
La orquiepididimitis ocurre en un 20-40% de los pacientes con epididimitis y representa la progresión de la infección al parénquima testicular.
En la escala de grises ecográfica, el epidídimo inflamado aparece agrandado, heterogéneo e hipoecogénico en relación con el testículo. Ver Imagen nº6: Hallazgos ecográficos de la epididimitis/orquiepididimitis (al final del artículo). Con Doppler color, la presencia de hiperemia (hipervascularización) puede corroborar los hallazgos o ser el único hallazgo de epididimitis aguda. Ver Imagen nº7: Hipervascularización epididimaria y testicular (al final del artículo).
Los hallazgos asociados incluyen hidrocele o piocele, engrosamiento de la pared escrotal, formación de fístulas y calcificaciones. En la ecografía se puede apreciar una región central de licuefacción como un foco más hipoecoico y en Doppler color puede representar una falta de flujo en el centro (avascular), en relación con la formación de absceso.
Si no se tratan, pueden complicarse con formación de abscesos, piocele, infarto testicular y necrosis (por compromiso del flujo venoso testicular).
Orquitis
La orquitis aislada sin afectación del epidídimo es rara y, es más común secundaria a la infección por Paramixovirus. Aparece con mayor frecuencia como afectación testicular difusa.
Clínicamente, puede presentarse solo con sensibilidad leve o evolucionar a una afección grave y febril.
Ecográficamente, se evidencia aumento marcado del flujo en el Doppler color y apariencia agrandada y heterogénea del testículo afectado.
Gangrena de Fournier
Se trata de una infección necrosante que involucra planos fasciales superficiales y profundos, normalmente polimicrobiana. Constituye una urgencia urológica debido a su alta mortalidad.
Sus factores predisponentes son la inmunodeficiencia, diabetes mellitus, alcoholismo; y la causa de infección más frecuente es colorrectal, urológica o cutánea.
Los ultrasonidos pueden objetivar líquido y gas en los tejidos subcutáneos, pero generalmente no son óptimos. La tomografía computarizada (TC) es la modalidad de elección porque puede identificar la fuente de infección y sus vías de diseminación. Puede evidenciar pequeñas cantidades de gas en tejidos blandos y colecciones de líquido en los planos fasciales profundos.
Piocele y absceso
Puede ocurrir como una complicación de trauma, cirugía u orquiepididimitis cuando se rompe el revestimiento mesotelial de la túnica vaginal y se produce una infección.
Ecográficamente, se observa una acumulación de fluido heterogénea septada o compleja. Un piocele organizado, como un absceso, tiene una pared hiperémica bien definida. Las burbujas de gas dentro de la colección de fluidos aparecen como focos hiperecoicos con «sombras sucias». En la mayoría de los casos, el tratamiento conservador con antibióticos es suficiente.
Torsión testicular
Es una verdadera urgencia quirúrgica, con viabilidad testicular directamente relacionada con la duración de la isquemia. Puede ocurrir a cualquier edad; sin embargo, es más común en adolescentes varones.
Una variante escrotal anatómica predisponente conocida como la deformidad «campanilla». Ocurre cuando la túnica vaginal rodea completamente el epidídimo, el cordón espermático distal y el testículo, en lugar de adherirse al aspecto posterolateral del testículo. La deformidad está presente en el 12% de hombres y niños y es bilateral en el 80% de los casos. Por lo tanto, la orquidopexia quirúrgica generalmente se realiza bilateralmente, incluso si solo un testículo ha sido torsionado.
La historia clínica puede ser inespecífica, y el examen físico es difícil debido a la sensibilidad testicular asociada.
La apariencia ecográfica varía según la duración y el grado de torsión.
- En las primeras fases, el compromiso vascular solo puede afectar el flujo venoso y la ecogenicidad testicular puede parecer normal.
- En fases posteriores, debido a cambios edematosos y obstrucción arterial, se observa agrandamiento progresivo, heterogeneidad e hipogenicidad del testículo.
- El diagnóstico definitivo se realiza cuando el Doppler color no detecta el flujo sanguíneo al testículo torsionado y hay flujo sanguíneo normal en el testículo no afecto. Ver Imagen nº8: Ausencia de registro Doppler en testículo torsionado (al final del artículo).
La intervención quirúrgica es exitosa en el 100% de los casos si se realiza dentro de las 6 horas del inicio de los síntomas. Las tasas de éxito, sin embargo, disminuyen al 0-20% si los síntomas han estado presentes durante 12-24 horas.
Infarto testicular (Segmentario)
Se han establecido varias causas que incluyen traumatismo; orquiepididimitis aguda; reparación de hernia inguinal, y trastornos hematológicos.
La técnica de imagen de elección es la ecografía con Doppler color. Se identifica un área en forma de cuña en el testículo, con el vértice en el mediastino testicular, que no muestra flujo. El parénquima restante muestra un flujo sanguíneo normal.
Un área más redondeada, hipovascular y menos definida se puede confundir con un tumor intratesticular. En estos casos, la resonancia magnética (RM) con contraste tiene un papel emergente en el diagnóstico de infarto testicular segmentario.
La evolución del infarto puede provocar fibrosis y anomalías palpables en el examen físico. El tratamiento conservador con seguimiento a corto plazo mediante ecografía puede ayudar a evitar la orquiectomía innecesaria.
Traumatismos
Pueden manifestarse en forma de colecciones líquidas (hematocele, hidrocele o hematoma), rotura testicular o lesión vascular. La evaluación ecográfica de un testículo lesionado es crucial para determinar las condiciones que requieren una intervención quirúrgica inmediata.
Colecciones líquidas
- Hematomas: Intra o extratesticulares. Pueden ser hiperecogénicas, en sangrado agudo, o hipoecogénicas, a medida que la hemorragia evoluciona y se cronifica. Carecen de vascularización. El líquido en un hematoma complejo puede ser heterogéneo.
- Hidroceles: Son colecciones de líquido anecoico que se producen en el espacio potencial entre las dos capas de la túnica vaginal. Ver Imagen nº9: Hidrocele bilateral (al final del artículo).
- Hematoceles: Son colecciones complejas que separan las capas visceral y parietal de la túnica vaginal. Son altamente ecogénicos y se vuelven más complejos y más hipoecogénicos con la edad.
Lesiones testiculares
- Fractura: Aparece como una banda hipoecogénica lineal que se extiende a través del parénquima testicular. El contorno general permanece liso, ya que se mantienen la forma testicular y la túnica albugínea. La imagen Doppler se usa para determinar la integridad vascular. Las fracturas testiculares se tratan de forma conservadora si se identifica un flujo normal. Si no hay flujo, está indicada la cirugía urgente, ya que este hallazgo representa isquemia.
- Rotura: Hay hemorragia y extrusión de contenido testicular en el saco escrotal. La discontinuidad de la túnica albugínea ecogénica es indicativa de rotura testicular y requiere una cirugía urgente. Ecográficamente, se aprecian márgenes testiculares mal definidos y ecoestructura heterogénea, con áreas focales hiperecogénicas o hipoecogénicas en el parénquima testicular correspondientes a áreas de hemorragia o infarto. Con Doppler color se puede evidenciar un flujo reducido o ausente.
CONCLUSIONES
El dolor escrotal agudo es una patología frecuente, que requiere la toma de decisiones urgentes. La ecografía es la prueba de referencia para su estudio inicial. No utiliza radiación ionizante, es barata y accesible. El conocimiento anatómico, de la técnica ecográfica y de los signos observables en la patología escrotal aguda es fundamental para el diagnóstico y el tratamiento.
Ver anexo
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