Plan de atención de enfermería en paciente con gastroenteritis aguda de origen infeccioso ingresado en servicio de digestivo

Plan de atención de enfermería en paciente con gastroenteritis aguda de origen infeccioso ingresado en servicio de digestivo

Autora principal: Inmaculada Marta Prat Navarro

Vol. XVI; nº 14; 744

Nursing care plan for patients with acute gastreoenteritis of infectious origin admitted to the digestive department

Fecha de recepción: 16/06/2021

Fecha de aceptación: 28/07/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 14 –  Segunda quincena de Julio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 14; 744

AUTORES:

– Inmaculada Marta Prat Navarro. Diplomada en enfermería. 061 Aragón. España.

– Fernando Sola Palaín. Diplomado en enfermería. Experto universitario en accidentes de tráfico: emergencias, reanimación y transporte sanitario. Hospital Miguel Servet. Zaragoza, España.

– Tania Martínez Mur. Diplomada en enfermería. Máster en gerontología social. Experto universitario en cuidados de anestesia. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

– Ana Royo Arilla. Graduada en enfermería. Experto universitario en cuidados de anestesia. Experto universitario en asistencia sanitaria a los accidentados de tráfico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.

– Cristina Martínez Baquero. Graduada en enfermería. Experto universitario en cuidados pediátricos para enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

– José Ignacio Urdániz Sancho. Graduado en enfermería. Experto universitario en cuidados de anestesia, Experto universitario en asistencia sanitaria a los accidentados de tráfico. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

– Cristian García Suerio. Diplomado en enfermería. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.

RESUMEN

Mujer de 64 años que acude al servicio de Urgencias por dolor abdominal, espasmos abdominales difusos y aerofagia dolorosa. Previamente ha ido al Servicio de Atención Primaria de donde es derivada. Refiere además del dolor abdominal, 10 deposiciones diarias desde hace tres días.

En servicio de Urgencias del hospital se le realizan varias pruebas (analítica de sangre, radiografía y ecografía). En ellas se pueden observar los antecedentes de trasplante de riñón y de resección de nódulo de mama, pero no se observa otro tipo de patología nueva.

Con los hallazgos vistos en pruebas se llega a la conclusión diagnóstica de gastroenteritis aguda de origen infeccioso. Se acuerda con el servicio de Digestivo el ingreso en planta para observación. A la llegada a planta, su enfermera le realiza una valoración utilizando el modelo de Virginia Henderson.

Palabras clave: NANDA, NOC, NIC.

ABSTRACT

A 64-year-old woman attended the emergency department for abdominal pain, diffuse abdominal spasms and painful aerophagia. She had previously attended the primary care department from where she was referred. In addition to abdominal pain, she reported 10 bowel movements per day for the last three days.

She underwent various tests (blood tests, X-rays and ultrasound) in the hospital emergency department. These showed a history of kidney transplant and breast nodule resection, but no other new pathology was observed.

On the basis of the findings seen in the tests, a diagnosis of acute gastreoenteritis of infectious origin was reached. An agreement was reached with the Digestive Department to admit her to the ward for observation. On arrival on the ward, his nurse carried out an assessment using the Virginia Henderson model.

Keywords: NANDA, NOC, NIC.

Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Enfermedad actual:

Mujer de 64 años trasplantada renal (2009) que acude a urgencias derivada del Centro de Salud por pico febril de 38.5ºC acompañado de dolor abdominal que remitió tras inicio de deposiciones diarreicas. Refiere 10 deposiciones al día desde hace tres días, de muy escasa cantidad y sin productos patológicos con tolerancia oral a líquidos parcialmente conservada. No tiene ictericia, acolia ni coluria. No presenta clínica respiratoria. Hace dos días se le hizo Colangio Resonancia Magnética (RNM) con coledocolitiasis múltiple distal por dilatación de colédoco secundario a barro biliar visto en ecoendoscopia (colangitis 2019). Refiere que con la toma de Paracetamol se le ha aliviado parcialmente la cínica.

Antecedentes personales:

Datos Clínicos: HTA nefrogénica. Poliquistosis hepatorrenal con trasplante renal en 2009. Dislipemia. Trombosis de subclavia. Intervención quirúrgica (IQ): Cirugía de resección de cáncer de mama izquierda en 2015, seguido por Servicio de Oncología Radioterápica. Resección de nódulo en 2015, con biopsia de ganglio centinela (RT posterior)

Medicación Actual: LERCANIDIPINO 10MG 28 COMPRIMIDOS 1 cada 1 Día; ADVAGRAF 1MG 60 CAPSULAS DURAS LIBERACION PROLONGADA 2 cada 1 Día; ADVAGRAF 0,5MG 30 CAPSULAS DURAS LIBERA PROLONGADA 1 cada 1 Día; LIPOCOMB 10/10MG 30 CAPSULAS DURAS 1 cada 1 Día; CERTICAN 1MG 60 COMPRIMIDOS 2 cada 1 Día; CARDURAN NEO 8MG 28 COMPRIMIDOS LIBERACION MODIFICADA 1 cada 1 Día; PANTOPRAZOL 20MG 28 COMPRIMIDOS ENTERICOS/GASTRORRESISTENTES 1 cada 1 Día; CERTICAN 0,25MG 60 COMPRIMIDOS 1 cada 1 Día;

Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Exploración general:

Tensión Arterial: 139/76 mmHg, Frecuencia Cardiaca: 94 p.m., Temperatura: 35,90 ºC, Saturación de Oxigeno: 97%.

Paciente consciente, orientada, normocoloreada y normohidratada. Eupneica en reposo

Auscultación Cardiaca: tonos rítmicos, sin soplos ni extratonos

Auscultación Pulmonar: Murmullo vesicular conservado, sin ruidos añadidos

Abdomen: blando, depresible, doloroso a la palpación en hipocondrio derecho. No se palpan masas ni megalias. Peristaltismo conservado, sin soplos abdominales. Signos de murphy y blumberg negativos. No presenta irritación peritoneal. No tiene edemas ni signos de trombosis venosa profunda.

Pruebas complementarias:

• Radiografía de tórax: Se compara con Radiografías previas del 2017 y 2019. Clips quirúrgicos en mama izquierda en relación con sus antecedentes. Silueta cardíaca dentro de la normalidad. Aorta elongada con ateromatosis calcificada. Aumento de densidad en proyección lateral sobre cayado aórtico, presente en estudios previos, de difícil caracterización. No se observan alteraciones parenquimatosas de evolución aguda ni signos sugestivos de derrame pleural.

• Analítica:
• Equilibrio ácido base: pH 7.37. pCO2 40.6 mmHg. Bicarbonato 21.5 meq/l. Lactato 3,1 mmol/l. Potasio 3.5. Sodio 141. PCR 23.52
• Bioquímica: Urea 74. Creatinina 1,95 (similar a previas).
• Coagulación: INR 0,96, AP 104%
• Hemograma: Leucocitos 11200 con 85% neutrófilos. Hb 8.5 gr/dl. Htco 31%. Plaquetas 323000.
• Ecografía

Hígado de tamaño normal, contornos lisos y ecoestructura homogénea identificando múltiples quistes en ambos lóbulos hepáticos, en relación con poliquistosis hepato-renal conocida, sin signos de complicación.

Porta de calibre normal, permeable, con flujo hepatópeto.

Vesícula con litiasis infundibulares, sin signos inflamatorios parietales.

No dilatación significativa de vía biliar intrahepática.

Colédoco dilatado hasta 11 mm, identificando en su interior en algunos tramos material ecogénico que podría estar en relación con barro/coledocolitiasis.

Área pancreática mal valorada por neumatización, escasa porción visualiza sin alteraciones.

Aorta abordada de calibre normal. Bazo de tamaño y ecoestructura normales.

Riñones nativos aumentados de tamaño a expensas de múltiples quistes corticosinusales que no presentan signos de complicación, con desdiferenciación corticomedular.

Injerto renal en FII, de tamaño y morfología normales con eje longitudinal máximo de unos 114 mm, con adecuada diferenciación corticomedular y presencia de varios quistes corticales simples, el mayor de unos 17 mm en polo inferior. No se observa ectasia de vía urinaria. En estudio Doppler-color adecuada perfusión con índices de resistencia intraparenquimatosos normales entre 0,75 y 0,76. No se identifican colecciones perirrenales ecográficamente abordables.

Vejiga muy escasamente replecionada, no valorable. Mínima cantidad de líquido libre interasas en pelvis menor.

EVOLUCIÓN:

Deposiciones líquidas sin productos patológicos desde hace 3 días con temperatura de 37,9ºC y 38 ºC durante el fin de semana. Bien vacunada de COVID, ultima dosis el 12 de mayo.

En el momento de la exploración de abdomen se presenta blando depresible sin megalias ni defensa en este momento. El resto de la exploración sin hallazgos de interés. Se le pone de tratamiento Suero Fisiológico y Paracetamol intravenoso. Asimismo, se le deja en dieta absoluta y reposo relativo.

Se propone ingreso hospitalario para control de parámetros y ver evolución, no impresiona de momento de colangitis. Se acuerda con servicio de Digestivo el ingreso en planta. Una vez llega a su habitación, la enfermera de planta le realiza una valoración enfermera utilizando el modelo de Virginia Henderson.

NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1.Necesidad de oxigenación.

Mantiene buena saturación basal.

2.Necesidad de nutrición e hidratación.

En urgencias se le deja a dieta absoluta. En casa podía tolerar algo la ingesta de líquidos en los tres días previos.

3.Necesidad de eliminación.

Paciente que refiere hacer 10 deposiciones cada día durante los tres días anteriores.

4.Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.

No tiene dificultades en su vida diaria para la deambulación. En planta se le deja en reposo relativo.

5.Necesidad de descanso y sueño.

Se le adjunta en tratamiento un stilnox 10mg si precisa. En su vida cotidiana descansa adecuadamente.

6.Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas.

Independiente para esta necesidad.

7.Necesidad de mantener la temperatura corporal.

En el día anterior al episodio ha tenido 38ªC de temperatura. En servicio de Urgencias está afebril y asintomática.

8.Necesidad de higiene y protección de la piel.

Presenta buena hidratación de la piel y en su vida diaria no precisa ayuda para esta necesidad.

9.Necesidad de evitar los peligros del entorno.

Se colocan barandillas de seguridad en la cama del hospital después de la vuelta de las 23 horas, aunque si tiene ganas de ir al baño se le bajan para que vaya.

10.Necesidad de comunicarse.

Independiente para esta necesidad.

11.Necesidad de vivir según sus valores y creencias.

Sin datos sobre esta necesidad.

12.Necesidad de trabajar y sentirse realizado.

Paciente jubilada actualmente.

13.Necesidad de participar en actividades recreativas.

Independiente para esta necesidad.

14.Necesidad de aprendizaje.

Totalmente independiente.

PLAN DE CUIDADOS.  NANDA, NIC, NOC

0132 Dolor agudo relacionado con agentes lesivos (biológicos, químicos, físicos, psicológicos) manifestado por posición antiálgica para evitar el dolor.

• Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain), inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración menor de 6 meses.

NOC

• Control del dolor (1605): acciones personales para controlar el dolor.
• 160501 Reconoce factores causales
• 160503 Utiliza medidas preventivas
• 160505 Utiliza analgésicos de forma apropiada
• 160507 Refiere síntomas al profesional sanitario
• 160508 Utiliza los recursos disponibles
• 160511 Refiere dolor controlado
• Nivel del dolor (2102): intensidad del dolor referido o manifestado.
• 210201 Dolor referido
• 210203 Frecuencia del dolor
• 210204 Duración de los episodios de dolor
• 210207 Posiciones corporales protectoras
• 210208 Inquietud
• 210209 Tensión muscular

NIC

• Manejo del dolor (1400): Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.
• Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
• Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles).
• Evaluar las experiencias pasadas con el dolor que incluya la historia individual y familiar de dolores crónicos o que conlleven incapacidad, si es el caso.
• Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado.
• Utilizar un método de valoración adecuado que permita el seguimiento de los cambios en el dolor y que ayude a identificar los factores desencadenantes reales y potenciales (hoja de informe y llevar un diario).
• Determinar la frecuencia necesaria para la realización de una valoración de la comodidad del paciente y poner en práctica un plan de seguimiento.
• Proporcionar información acerca del dolor, tales como causas del dolor, el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.
• Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias (temperatura de la habitación, iluminación y ruidos).
• Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológica, no farmacológica e interpersonal) que facilite el alivio del dolor, si procede.
• Considerar el tipo y la fuente del dolor al seleccionar una estrategia de alivio del mismo.
• Utilizar medidas de control del dolor antes de que el dolor sea severo.
• Notificar al médico si las medidas no tienen éxito o si la queja actual constituyen un cambio significativo en las experiencias pasadas del dolor del paciente.
• Monitorizar el grado de satisfacción del paciente con el control del dolor a intervalos especificados.
• Administración de analgésicos (2210): Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.
• Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
• Comprobar historial de alergias y órdenes médicas sobre el medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
• Evaluar la capacidad del paciente para participar en la selección del analgésico, vía y dosis, e implicarle, si procede.
• Elegir el analgésico o combinación de los mismos, cuando se prescriba más de uno.
• Determinar la selección de analgésicos (narcóticos, no narcóticos, o Antiinflamatorios no esteroideos).
• Mantener un ambiente cómodo y otras actividades que ayuden en la relajación para facilitar la respuesta a la analgesia.
• Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor severo.
• Establecer expectativas positivas respecto de la eficacia de los analgésicos para optimizar la respuesta del paciente.
• Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia.
• Informar que la administración de narcóticos puede producir somnolencia durante los primeros 2 ó 3 días, que luego remite.
• Corregir los conceptos equivocados o mitos del paciente o miembros de la familia sobre los analgésicos, especialmente los opiáceos (adicción y riesgos de sobredosis).
• Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada administración, pero especialmente después de dosis iniciales, se debe observar también si hay señales y síntomas de efectos adversos (depresión respiratoria, náuseas, vómitos, sequedad de boca y estreñimiento). Registrar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso.
• Llevar a cabo aquellas acciones que disminuyan los efectos adversos de los analgésicos (estreñimiento e irritación gástrica).
• Colaborar con el médico si se indican fármacos, dosis, vía de administración o cambios de intervalo con recomendaciones específicas en función de los principios de la analgesia.
• Enseñar el uso de analgésicos, estrategias para disminuir los efectos secundarios y expectativas de implicación en las decisiones sobre el alivio del dolor.

0013 Diarrea relacionado con infecciones manifestado por eliminación por lo menos de tres deposiciones líquidas por día.

• Eliminación de heces líquidas, no formadas.

NOC

• Eliminación intestinal (0501)
• Patrón de eliminación en el rango esperado (ERE) (050101)
• Color de las heces dentro de los límites de la normalidad (DLN) (050103)
• Heces blandas y formadas (050105)
• Ausencia de diarrea (050111)
• Control de la eliminación de las heces (050113)
• Controla el aparato intestinal de forma independiente (050120)
• Ingestión de líquidos adecuada (050124)
• Equilibrio hídrico (601)
• Entradas y salidas diarias equilibradas (060107)
• Electrolitos séricos dentro de los límites de la normalidad (DLN) (060118)

NIC

• Manejo de la diarrea (460)
• Descartar medicación y/o alimentos que pudieran desencadenarla.
• Solicitar del paciente o cuidador la anotación de las características de la deposición (color, volumen, frecuencia, consistencia, etc.). Notificar cada deposición.
• Identificar los factores (medicamentos, bacterias y alimentos por tubo) que puedan ocasionar o contribuir a la diarrea.
• Observar signos y síntomas de diarrea.
• Observar turgencia de la piel regularmente.
• Observar piel perianal para ver si hay irritación o ulceración.
• Practicar acciones que supongan descanso intestinal. (dieta absoluta, líquida, blanda, etc. gradualmente).
• Manejo de líquidos / electrolitos (2080)
• Observar si los niveles de electrolitos en suero son normales, si existe disponibilidad.
• Obtener muestras para el análisis en el laboratorio de los niveles de líquidos o electrolitos alterados (niveles de hematocrito, BUN, proteínas, sodio y potasio), si procede.
• Restringir la libre ingesta de agua en presencia de hiponatremia dilucional con un nivel de Na en suero inferior a 130 mEq por litro.
• Ajustar un nivel de flujo de perfusión intravenosa (o transfusión de sangre) adecuado.
• Controlar los valores de laboratorio relevantes para el equilibrio de líquidos (niveles de hematocrito, BUN, albúmina, proteínas totales, osmolaridad del suero y gravedad específica de la orina).
• Proceder a la restricción de líquidos, si es oportuno.
• Mantener la solución intravenosa que contenga los electrolitos a un nivel de flujo constante, cuando sea preciso.
• Controlar la respuesta del paciente a la terapia de electrolitos prescrita.
• Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de líquidos.
• Proporcionar la dieta prescrita apropiada para restaurar el equilibrio de líquidos o electrolitos específico (baja en sodio, con restricción de líquidos, renal y sin adición de sal).
• Valora las mucosas bucales del paciente, la esclerótica y la piel por si hubiera indicios de alteración de líquidos y del equilibrio de electrolitos (sequedad, cianosis e ictericia).
• Consultar con el médico si los signos y síntomas del desequilibrio de líquidos y/o electrolitos persisten o empeoran.
• Instaurar medidas de descanso intestinal (restringir ingesta de alimentos o líquidos y disminuir la ingesta de productos lácteos), si corresponde.
• Observar si existe pérdida de líquidos (hemorragia, vómitos, diarrea, transpiración y taquipnea).
• Manejo de líquidos (4120)
• Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión sanguínea ortostática), según sea el caso.
• Administrar terapia IV, según prescripción.
• Monitorizar signos vitales, si procede.
• Distribuir la ingesta de líquidos en 24 horas, si procede.

0046 Deterioro de la integridad cutánea relacionado con humedad (zona perineal) manifestado por alteración de la superficie de la piel (epidermis).

• Alteración de la epidermis, la dermis o ambas.

NOC

• Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101)
• Hidratación en el rango esperado (ERE) (110104)
• Ausencia de lesión tisular (110110)
• Piel intacta (110113)

NIC

• Vigilancia de la piel (3590)
• Observar si hay enrojecimiento y pérdida de la integridad de la piel.
• Vigilar el color de la piel.
• Tomar nota de los cambios en la piel y las membranas mucosas.
• Instaurar medidas para evitar mayor deterioro, si es necesario.
• Instruir al miembro de la familia cuidador acerca de los signos de pérdida de integridad de la piel, si procede.

BIBLIOGRAFÍA

1. North American Nursing Diagnosis Association. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2018-2020. Madrid: 11ed.Barcelona: Elsevier España S.L.U.; 2019
2. Bulechek, G; Butcher, H; Dochterman, J. y Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC)7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
3. Moorhead, S.; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019