Abordaje quirúrgico de lesión periapical persistente en incisivo lateral maxilar: Reporte de Caso
Autora principal: Andrea Daniela Villegas Carlos
Vol. XIX; nº 21; 950
Surgical approach to a persistent periapical lesion in a maxillary lateral incisor: Clinical Case Report
Fecha de recepción: 23/10/2024
Fecha de aceptación: 11/11/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 21 Primera quincena de Noviembre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 21; 950
Autores:
Andrea Daniela Villegas Carlos¹, Leonardo Ivan Soltero Olivas2, Fernando Robles Amador3, Denise Constandse Cortés3, Fabián De León Chacon3, Diana Juana García Zamarron3, Yahir Alejandro Dávila Constandse4
- Estudiante de Posgrado de Endodoncia en Universidad Autónoma de Ciudad Juárez
- Estudiante de Pregrado en la Universidad Autónoma de Ciudad Juárez
- Docente de Posgrado en la Universidad Autónoma de Ciudad Juárez
- Estudiante de Medicina en Paul L. Foster School of Medicine-TTUHSC El Paso
Resumen
La endodoncia sigue evolucionando como área de especialización en odontología. El tratamiento endodóntico tiene como principal objetivo la cura o prevención de la periodontitis apical. Se tienen que considerar diferentes factores que pueden llevar a un fracaso endodóntico, por ejemplo, la presencia de un objeto extraño, bacterias intra- o extraconducto las cuales podrían causar infección, y quiste verdadero. Los procedimientos endodónticos se siguen mejorando y modernizando para poder encaminar el tratamiento a un resultado favorable y exitoso. Estos tratamientos incluyen apicectomía, resección radicular, reparación quirúrgica de perforaciones y reimplantación intencional, entre otros.
Este reporte presenta el abordaje quirúrgico por medio de un caso clínico de una lesión endodóntica persistente, con presencia de tracto sinuoso en incisivo lateral maxilar. El reporte detalla los antecedentes del caso, el estudio tomográfico que se realizó, la fase quirúrgica, las indicaciones postoperatorias que se le dan al paciente y el estudio histopatológico de la lesión.
Como primera opción, para los tratamientos endodónticos fallidos, se considera el retratamiento no quirúrgico. Si se llegan a presentar síntomas persistentes a pesar de que se utilizó medicación intraconducto, se puede optar por realizar un tratamiento endodóntico convencional y abordaje quirúrgico para eliminar directamente el factor etiológico, lo cual le da la oportunidad al tejido de poder cicatrizar correctamente y al órgano dental de permanecer en la boca. El uso de técnicas microscópicas, estudios de tomografía, y materiales compatibles brindan el apoyo necesario para poder llegar a un buen diagnóstico, el que ayuda a crear un plan de tratamiento para lograr un resultado favorable para el paciente.
Palabras clave: cirugía, lesión periapical, endodoncia, microcirugía
Summary
The field of endodontics continues to evolve as a specialty in dentistry. Its main objective is to cure or prevent apical periodontitis. Several factors exist that may lead to a failure in endodontic treatment, such as, the presence of a foreign object, bacteria within the root, bacteria around the root, and true cysts. Endodontic treatments are constantly being modernized and improved to guide treatment towards a favorable and successful outcome. These treatments include apicoectomy, root resection, surgical repair of perforations and intentional reimplantation, among others.
This clinical case report presents the surgical approach of a persistent endodontic lesion, with the present of a sinus tract in the maxillary lateral incisor. The case report details the case background and history, the tomography studies that were done, the surgical phase, postoperative indications given to the patient, and the histopathological studies that were conducted.
As the first option for failed endodontic treatments, non-surgical retreatment is considered. However, if the patient continues to present with persistent symptoms even after utilizing medication within the root, one may choose to proceed with a conventional endodontic treatment and surgical approach to eliminate the etiologic factor, which will provide the tissue with an opportunity to heal properly and form a scar, while also allowing for the tooth to remain in the patient’s mouth. Using microscopic techniques, tomography studies, and compatible materials, provides the necessary support and guidance to reach a good and correct diagnosis, which will in turn help create a treatment plan that will deliver a beneficial outcome for the patient.
Keywords: surgery, periapical lesion, endodontics, microsurgery
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
El tratamiento endodóntico se encarga del estudio de la etiología, prevención, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades pulpares y periapicales, pero sobre todo, tiene como principal objetivo la cura o prevención de la periodontitis apical. En estudios y revisiones recientes se han comunicado porcentajes de éxito de hasta el 95% en el tratamiento de dientes diagnosticados de pulpitis irreversible y hasta el 85% en el de dientes necróticos.⁸
Existen varios factores relacionados al éxito endodóntico, entre ellos, la edad y sexo del paciente, la posición del diente en la arcada, la extensión de la obturación del conducto radicular y el uso de medicamento intraconducto entre citas. La presencia de una lesión ósea perirradicular, también conocida como periodontitis apical, parece ser un factor relevante que reduce la probabilidad de éxito del tratamiento del conducto radicular; sin embargo, el tamaño de la lesión no es en sí mismo una indicación para cirugía endodóntica.⁸
La principal causa del fracaso endodóntico es la persistencia de microorganismos que provocan una infección intrarradicular o extraradicular y que se vuelven resistentes a las medidas de desinfección.¹³
Existen diferentes factores que pueden llevar a un fracaso endodóntico, que se pueden resumir a: Presencia de un objeto extraño, bacterias intraconducto, bacterias extraconducto y quiste verdadero.⁸ El entendimiento de estos factores etiológicos nos puede llevar a la comprensión necesaria para eliminar factores causales de patologías endodónticas y encaminar, nuevamente, nuestro tratamiento al éxito.
La cirugía endodóntica abarca varios procedimientos para el manejo de dientes con tratamientos endodónticos fallidos, tales como la apicectomía, resección radicular, reparación quirúrgica de perforaciones y reimplantación intencional, entre otros. ¹
La microcirugía endodóntica es la evolución de la técnica de la apicectomía tradicional e incorpora la magnificación, preparación apical ultrasónica y obturación retrógrada con materiales biocompatibles. En la actualidad, se incorpora el uso la tomografía computarizada Cone Beam (CBCT) para diagnóstico preoperatorio y la planeación del tratamiento y se ha adoptado el uso de herramientas digitales para la osteotomía y el manejo de la raíz. ¹ Se han empleado también herramientas, como las guías quirúrgicas, para un mejor abordaje.
Aunque el retratamiento no quirúrgico sigue siendo la primera opción para abordar la mayoría de los casos con historia de tratamientos endodónticos fallidos, la microcirugía endodóntica moderna se ha convertido en una alternativa predecible y mínimamente invasiva para la conservación de dientes naturales.³
En la presencia de lesiones endodónticas persistentes o falla endodóntica, la alternativa para la reparación dental es el retratamiento, que consiste en la repetición del tratamiento endodóntico con el objetivo de eliminar el material anterior, reinstrumentar, desinfectar y volver a obturar el sistema de conductos.⁴ En los casos en que esto no sea exitoso, otra opción viable es la cirugía endodóntica, que consiste en la remoción quirúrgica de una porción del ápice y con ello el factor causal de la lesión periapical, seguida de la obturación retrógrada del conducto radicular.²
El quiste radicular o periapical es una cavidad patológica completamente recubierta por epitelio escamoso estratificado no queratinizado de espesor variable, de origen inflamatorio y sigue siendo el quiste odontogénico más frecuentemente descrito y una de las causas del fracaso endodóntico. Se forma a partir de restos de Malassez en el ligamento periodontal, como resultado de periodontitis apical posterior a la necrosis pulpar. Según su tamaño puede presentar sintomatología facial, aparición de trayectos fistulosos, desplazamiento de dientes adyacentes y afectación de regiones anatómicas cercanas.⁷
Aunque el resultado del retratamiento suele ser favorable, se ha asociado frecuentemente con una menor tasa de éxito que el abordaje quirúrgico. Cuando se indica un retratamiento no quirúrgico, la remoción total del material de obturación anterior es esencial para asegurar un resultado favorable, sin embargo, la remoción completa puede ser difícil o incluso imposible, por lo cual pueden persistir las bacterias y el tratamiento endodóntico puede seguir fracasando.⁶
El desarrollo paralelo de nuevos instrumentos y materiales, junto con el mejor conocimiento de la biología de la curación de las heridas, ha hecho que el tratamiento quirúrgico sea una alternativa viable a la extracción y sustitución dentales, en lugar de un tratamiento de último recurso.⁸
Existen diferentes materiales biocompatibles utilizados para el sellado apical durante los procedimientos quirúrgicos que cuentan con diferentes propiedades que favorecen la cicatrización de lesiones periapicales.¹º
Objetivo
El objetivo de este reporte de caso es presentar el abordaje quirúrgico de una lesión endodóntica persistente con presencia de tracto sinuoso en incisivo lateral maxilar.
Reporte de caso
Antecedentes del caso
Paciente masculino de 57 años llega a Clínica de Endodoncia de Pregrado de la Universidad Autónoma de Ciudad Juárez (UACJ) indicando la aparición de tracto sinuoso a nivel del fondo de saco del órgano dental #12, al examen clínico no respondió a pruebas de percusión, ni a las pruebas térmicas y presentaba una ligera molestia a la palpación. En el examen radiográfico presentaba una lesión radiolúcida en el periápice de la pieza a tratar. El diagnóstico pulpar fue Necrosis Pulpar y el diagnóstico periodontal fue Absceso Apical Crónico en diente previamente tratado, por lo cual se indicó un retratamiento quirúrgico como tratamiento para eliminar directamente la lesión y con ello la sintomatología presente.
Se realizó la instrumentación biomecánica manual (Limas K) utilizando la técnica híbrida y se colocó medicación intraconducto (hidróxido de calcio puro). A la siguiente cita, el paciente seguía presentando tracto sinuoso, por lo cual se hizo un recambio de medicamento y sucedió lo mismo en la tercera cita, así que se optó por la obturación convencional de la pieza (Figura 1) y se indicó la toma de una tomografía computarizada cone beam para realizar un abordaje quirúrgico.
Estudio tomográfico
En el estudio tomográfico se observa una lesión hipodensa extensa que abarca desde la porción cervical por palatino y la porción periapical en el área vestibular. (Figura 2A y 2B) Se tomaron medidas de la lesión, para calcular el volumen y saber la cantidad de hueso y membrana necesarios y se hizo un plan de tratamiento para realizar la cirugía.
Fase quirúrgica
El paciente llega a Clínica de Posgrado de Endodoncia el 17 de Noviembre del 2023 con indicación de una cirugía periapical. Se le prescribió Ibuprofeno de 600mg 30 minutos antes de su cita. Se le indicaron enjuagues con clorhexidina 0,12% antes de iniciar. Se realizó una técnica de anestesia con bloqueo del nervio alveolar superior, infraorbitario y nasopalatino con articaína 1:100,000 y puntos locales para favorecer la hemostasia.
Se realizó un colgajo intrasulcular en la región vestibular (Figura 3B) y palatina (Figura 3A) con una hoja de bisturí 15c, debido a la presencia de una fenestración por vestibular y una dehiscencia por palatino, y para tener mayor movilidad de este. Al descubrir la raíz , se observó una ventana patológica, por lo cual no fue necesario realizar una osteotomía (Figura 3C). Se retiró una gran cantidad de tejido granulomatoso de la porción radicular por la zona vestibular y de la porción cervical por la zona palatina (Figura 3E), que se colocó en formol al 10% y se envió a patología para su estudio.
Se procedió a medir la porción de la raíz que sería seccionada con una sonda periodontal (Figura 4A) y se cortaron aproximadamente 3 mm con una fresa Zekrya (Dentsply, Sirona) bajo irrigación con solución fisiológica fría para favorecer la hemostasia (Figura 4B).
Se comenzó la retropreparación con punta ultrasónica ED32 (UDG), retirando aproximadamente 3 mm del material de obturación endodóntico (Figura 4D). Se preparó el MTA (Angelus), según las indicaciones del fabricante y se empacó en la porción apical con un porta MTA (Figura 4E) y un condensador de amalgama (Figura 4F) hasta rellenar la porción radicular desobturada. Se limpiaron los restos de cemento con gasas estériles
llenas de solución fisiológica.
Se colocaron 2gr de hueso OsteoBiol (Tecnoss)(Figura 5A y 5B) y una membrana colágena de 13x25mm Bio-Guide (Geistlich) (Figura 5C y 5D) y finalmente una técnica de sutura con puntos simples utilizando sutura Vicryl 4-0 (Poliglactina 910)(Figura 6A y 6B). Se tomó una radiografía postquirúrgica (Figura 7).
Indicaciones postoperatorias
Se recetó amoxicilina con ácido clavulánico 185/125mg cada 12 hrs por 7 días como antibiótico terapia, Ketorolaco de 10 mg por 3 días como analgésico y cambio a Ibuprofeno de 600mg al cuarto día cada 6-8 hrs por 3 días.
Se indicó dieta blanda y evitar actividades que requieran esfuerzo y se citó para retiro de suturas en 7 días.
A los 7 días se observó una cicatrización favorable de tejidos blandos y la desaparición de toda sintomatología, incluyendo el tracto sinuoso, que era la preocupación inicial.
Estudio histopatológico
En la descripción microscópica se observó tejido conjuntivo fibroso denso, bien vascularizado, con abundante infiltrado inflamatorio crónico, presencia de cavidad cápsula y revestimiento de epitelio plano estratificado conformado por 8-10 capas de células, por lo cual se llegó a un diagnóstico de Quiste Periapical.
Discusión
En un estudio sobre la periodontitis apical se demuestra que su prevalencia varía entre los sujetos de 20 o 30 años (33%), 30 o 40 años (40%), 40 o 50 años (48%), 50 o 60 años (57%) y mayores de 60 años (62%).⁸
El tratamiento quirúrgico del conducto radicular, incluyendo la resección del ápice radicular, se ha realizado desde mediados del siglo XIX. En 1906 Schamberg describió la utilización de radiografías para facilitar el diagnóstico y el empleo de fresas quirúrgicas para realizar una osteotomía rápida con del ápice radicular.⁸
Un estudio reciente encontró que los endodoncistas realizan casi el 78% de los tratamientos quirúrgicos del conducto radicular; los dentistas generales y otros especialistas realizan el 15,5 y el 6,6%, respectivamente.⁸
Estudios de Haxhia, et. al., han demostrado que el rango de supervivencia de los dientes que han recibido un retratamiento no quirúrgico es de 90% después de dos años, 86.8% después de 4 años y 85% después de 6 años. Los dientes que recibieron cirugía endodóntica demostraron tener un rango de supervivencia de 93.7% después de dos años, 90.5% después de 4 años y 88% después de 6 de 6 años. Aunque no existe diferencia significativa, se ha demostrado que la apicectomía tiene un mayor índice de éxito.⁵
Varios estudios han demostrado que el tamaño de la lesión se relaciona poco con la incidencia de quistes radiculares. Sólo el examen histológico puede demostrar si una radiolucidez es un quiste y se cree que los quistes verdaderos sólo curan después de la enucleación quirúrgica, mientras que la mayoría de las lesiones apicales no quísticas se pueden curar mediante tratamiento endodóntico convencional sin cirugía.⁸
El quiste radicular odontogénico tiene mayor prevalencia en los dientes del sector anterior del maxilar superior. La localización de la lesión es de especial importancia para evaluar la proximidad que tiene con estructuras orales vecinas como para establecer un correcto plan de tratamiento.⁷
El agregado de trióxido mineral (MTA, Angelus) es un material de obturación compuesto por silicato tricálcico , óxido de bismuto, silicato dicálcico, aluminato tricálcico, tetracalcio de aluminoferrita y dehidrato de sulfato cálcico.⁹ Es un material utilizado para terapias pulpares vitales, barreras apicales, reparación de perforaciones y obturación radicular en cirugía apical, entre otros.¹¹ Este material estimula la formación de puentes dentinarios y tiene buena capacidad de sellado y biocompatibilidad.¹² En este sentido, la formación de tejido mineralizado se ha descrito en la reparación de lesiones periapicales después del uso de MTA.⁹
Conclusión
El retratamiento no quirúrgico suele ser la primera opción para los tratamientos endodónticos fallidos, sin embargo, cuando la presencia de síntomas, como tracto sinuoso y lesión periapical, es persistente a pesar del uso de medicación intraconducto, se puede optar por realizar un tratamiento endodóntico convencional y un abordaje quirúrgico para la eliminación directa del factor etiológico y brindar la oportunidad al tejido de cicatrizar correctamente y al órgano dental de permanecer en boca.
La magnificación que nos da el microscopio o las lupas y el uso de estudios como la tomografía nos brindan el apoyo necesario para un buen diagnóstico, plan de tratamiento y, finalmente, tratamiento.
En la actualidad, el uso de materiales biocompatibles, como el MTA, favorece la cicatrización y la formación de tejido mineralizado que nos acerca más a un éxito endodóntico.
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