Impacto del tipo de abordaje quirúrgico en los resultados histopatológicos en pacientes con cáncer de recto

Impacto del tipo de abordaje quirúrgico en los resultados histopatológicos en pacientes con cáncer de recto

Autor principal: Pablo Zerón Pontones

Vol. XIX; nº 21; 951

Impact of surgical aproach on histopathologic outcomes in patients with rectal cancer

Fecha de recepción: 23/10/2024

Fecha de aceptación: 12/11/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 21 Primera quincena de Noviembre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 21; 951

Autores:

Pablo Zerón Pontones, Mario Alberto López Ramírez, Marco Antonio Carreño Lomelí, Avi Afya

Departamento de Cirugía General, Sección de Colon y Recto. Hospital Central Militar. Ciudad de México, México.

RESUMEN

Objetivo:  El manejo quirúrgico del cáncer de recto ha evolucionado a favor de los abordajes de minima invasión el objetivo de este estudio fue evaluar los resultado histopatológicos en relación con el tipo de abordaje quirúrgico en pacientes con cáncer de recto

Materiales y Métodos:  Se trata de un estudio observacional, descriptivo, retrospectivo. Se obstuvieron un total de 60 paciente. Se analizo los resultados histopatologicos por tipo de abordaje quirurgico

Resultados:. Se evaluaron los resultados histopatologicos la media de ganglios reportados fueron 15, 13.5 y 12 para el abordaje robótico, laparoscópico y abierto respectivamente. La invasión linfovascular no estaba comprometida en 67%, 85% y 58% (p 0.14)  en el abordaje robótico, laparoscopico y abierto. Se reporto mesorrecto completo en el abordaje mediante sistema robótico El margen de resección circunferencial sin compromiso en el 86% de los pacientes abordados con robot, 70% y 42% del laparoscopico y abierto (p=0.24)

Conclusiones: Los abordajes mediante mínima invasión, representan una alternativa al abordaje abierto cuando se cuente con la experiencia y el recurso disponibles para su utilización. A pesar de no existir diferencias significativas entre los abordajes, el tratamiento quirúrgico por mínima invasión no compromete los resultados oncológicos

Palabras clave: Cáncer Colorrectal, Cirugía de mínima invasión, ReseccónOncológica, Escisión total del mesorrecto, Cirugía Robótica

ABSTRACT

Aim: Surgical management of rectal cancer has evolved in favor of minimally invasive approaches. The aim of this study was to evaluate the histopathological results in relation to the type of surgical approach in patients with rectal cancer.

Materials and Methods: This is an observational, descriptive, retrospective study. A total of 60 patients were obtained. The histopathological results were analyzed by type of surgical approach.

Outcomess: The histopathological results were evaluated, the average number of nodes reported were 15, 13.5 and 12 for the robotic, laparoscopic and open approach respectively. Lymphovascular invasion was not compromised in 67%, 85% and 58% (p 0.14) in the robotic, laparoscopic and open approach. Complete mesorectum was reported in the approach using a robotic system. The circumferential resection margin without compromise was reported in 86% of the patients approached with a robot, 70% and 42% in the laparoscopic and open ones (p=0.24).

Conclusions: Minimally invasive approaches represent an alternative to the open approach when there is experience and resources available for their use. Despite there being no significant differences between the approaches, minimally invasive surgical treatment does not compromise oncological results.

Keywords: Colorectal Cancer, Minimal invasive approach, total mesorectal excision, robotic Surgery

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

Se estima que el cáncer colorrectal (CCR) representa la cuarta neoplasia más diagnosticada y la segunda causa de muerte por cáncer. Se calcula, únicamente en el 2022, 44,850 nuevos casos de esta patología, así mismo se estimaron por lo menos 52,580 decesos asociados a esta patología; esto en Estados Unidos.  La incidencia ha aumentado en especial en grupos de edad de 18 a 50 años, diversos estudios demuestran un aumento en la incidencia del 1% anual en pacientes menores de 65 años y hasta un incremento del 2% anual en pacientes menores de 50 años. Múltiples autores consideran que para el año 2030 la incidencia de cáncer colon y recto aumentará un 90 y un 124.2% respectivamente para pacientes de 20 a 34 años.(1,2)

El objetivo de la cirugía en esta patología es la escisión mesorrectal total (TME), esto es la resección completa del recto y la fascia mesorrectal en bloque. Con el advenimiento de nuevas técnicas de mínima invasión, como son el abordaje laparoscópico y el asistido por robot, el manejo quirúrgico del cáncer de recto ha sido motivo de estudio.

Gilmore y colaboradores llevaron a cabo un análisis retrospectivo de multicéntrico cuyo objetivo fue evaluar las diferencias en los resultados oncológicos del abordaje abierto contra el abordaje laparoscópico para el cáncer de recto, evidenciando que el abordaje laparoscópico tiene mayores tasas de resección completa y una menor morbi-mortalidad postoperatoria.(3)

Es importante considerar algunos hallazgos importantes para mencionar como son la invasión extramural vascular, la presencia de tumores mucinosos, el margen circunferencial de resección y la fascia mesorrectal, la invasión perineural, así como el involucro del complejo esfinteriano; cada uno de estos hallazgos tienen distintos valores de buen y de mal pronóstico. (4,5)

El margen de resección circunferencial lo da la fascia mesorrectal, la cual es aquella que envuelve la grasa del mesorrecto, y representa el plano de disección para la escisión total del mesorrecto (TME).  La importancia de la descripción de dicha fascia radica en que los tumores a 1mm de esta tienen pobre pronóstico para una adecuada resección oncológica. Si se reporta a menos de 1mm se considera como invasión del margen circunferencial, a pesar de ello se ha evidenciado que los ganglios linfáticos que involucran el margen circunferencial no aumentan el riesgo de recurrencia local. (4,5)

La invasión vascular extramural, a pesar de ser un diagnóstico histopatológico, en los últimos años se ha incluido en los reportes por resonancia magnética encontrando que la presencia de invasión extramural se asocia a la necesidad de neodyuvancia. Así mismo al momento de la re-estadificación posterior a neoadyuvancia donde la EMVI se vuelve negativa, los resultados y los índices de recurrencia es igual que en pacientes que permanece positivo. La invasión perineural se define como la presencia de células tumorales a través de las fibras nerviosas y representa un peor pronóstico y un factor de riesgo para recurrencia e invasión locales.(4)

El objetivo principal de este estudio fue comparar los resultados histopatológicos obtenidos en pacientes con cáncer de recto sometidos a manejo quirúrgico por abordaje abierto, laparoscópico o robótico.

MATERIALES Y MÉTODOS

• Consideraciones éticas:

Se trata de un estudio observacional descriptivo, retrospectivo sin intervención directa con pacientes por lo que no ameritó realizar consentimiento informado para llevar a cabo este estudio.

• Diseño de estudio
  • Criterios de inclusión

Pacientes que se sometieron a manejo quirúrgico mediante abordaje abierto, laparoscópico o robótico con diagnóstico de adenocarcinoma de recto. Se incluyen pacientes con estadios localmente avanzados sin importar si recibieron manejo neoadyuvante.

• Criterios de exclusión

Pacientes con estirpe histológico distinto a adenocarcinoma de recto. Diagnóstico de cáncer anal. Pacientes sometidos a resecciones locales o endoscópicos. Estadios avanzados que ameritaron manejo paliativo o resecciones multiorgánicas. Pacientes sometidos a resecciones de urgencia.

• Recolección de datos

Las características demográficas, comorbilidades, resultados perioperatorios, abordaje y tipo de procedimiento realizado, resultados postoperatorios e histopatológicos definitivos se recolectaron utilizando el expediente electrónico y se integraron en una hoja de datos del programa Microsoft Excel.

• Variables analizadas

Variables preoperatorias: Características demográficas (género, edad, comorbilidades). Estadio clínico preoperatorio.

Características del tumor: distancia al margen anal. Uso de terapia neoadyuvante y respuesta al tratamiento neoadyuvante.

Variables transoperatorias: Tipo de abordaje y cirugía realizada, anastomosis primaria o estoma, tiempo de cirugía, tasas de conversión a cirugía abierta, tiempo de procedimiento

Variables postoperatorias: días de estancia intrahospitalaria, complicaciones tempranas.

Variables histopatológicas: estadio tumoral, márgenes de resección, margen de resección circunferencial, estado del mesorrecto, invasión linfovascular, invasión perineural, cosecha ganglionar.

• Análisis Estadístico

Se realizó un análisis de las variables generales de toda la población y posteriormente se dividieron las variables de acuerdo al tipo de abordaje quirúrgico.

Se utilizaron las pruebas de Shapiro-Wilk y Kolmogorov-Smirnov para determinar si las variables cuantitativas fueron de distribución paramétrica o no paramétrica.  Los datos se expresaron como medias con desviación estándar en caso de variables de distribución paramétrica, medianas con rango intercuartilar (P₂₅-P₇₅) en caso de variables de distribución no paramétrica, y frecuencia con proporciones en caso de variables cualitativas dicotómicas. La comparación entre los tres grupos se realizó con ANOVA.

De la misma forma se analizaron los tiempos quirúrgicos de acuerdo a si el paciente recibió radioterapia o no, comparando ambos grupos mediante la prueba de T pareada.

Finalmente se evaluaron los estadios tumorales pre y post neoadyuvancia.

Se utilizó el software SAS® OnDemand for Academics para realizar el análisis estadístico de los datos.

RESULTADOS

Se obtuvieron un total de 60 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión. De estos 35 fueron hombres y 25 fueron del sexo femenino con una edad media de 63.4(10.9) años.

37% de los pacientes tenían antecedente de una o más cirugías abdominales previas. En cuanto a las comorbilidades que se presentaron con mayor frecuencia, 38% tienen antecdente de diabetes mellitus, 50% hipertensión arterial. 25% pacientes se evidenció cierto grado de anemia al momento del manejo.

La distancia media del margen anal al tumor fue 6.6(4.5-10)cms, la distribución de la localización fue igual para tumores de recto medio e inferior en 23 (38%) respectivamente. Solo 12(19%)  el tumor se encontro en recto superior y en dos pacienets no se reporto la distancia del tumor al margen anal.

En cuanto a las características tumorales al momento del diagnóstico, se utilizó el sistema de estadificación TNM.  El método que se utilizó con mayor frecuencia para realizar una estadificación local fue la resonancia magnética en 52%  pacientes seguido de la tomografía 40%.

De los 60 pacientes se 47% se estadificaron como un tumor T3, 11 pacientes T4, 12% pacientes T2, solo un paciente T1. En 20% no se reporto el estadio T al momento del diagnóstico. 29 pacientes presentaron compromiso ganglionar de estos 8 fueron un estadio N2, el resto de los pacientes no presentaron afección ganglionar.

Se dio manejo neoadyuvante a 65% de los pacientes aquellos que no recibieron adyuvancia fueron 12 pacientes con tumores de recto superior,  4 pacientes con tumor de recto medio estadio T2 sin afección ganglionar, uno de recto inferior estadio T1.  Se conoce el tipo de neoadyuvancia en 35 de los 39 pacientes. La gran mayoria, el 60%, recibieron quimioterapia convencional  y el 40% pacientes terapia neoadyuvante total.

La respuesta a la neoadyuvancia se valoro únicamente en 14 pacientes por medio de resonancia magnética, observando que en 9 pacientes hubo regresión tumoral grado 4, en 2 pacientes un grado de regresión 3 y en 2 pacientes se obtuvo grado 2 de regresión tumoral.

Los 60 pacientes fueron sometidos a manejo quirúrgico mediante abordaje convencional, laparoscopico o robótico. La distribución inicial del tipo de abordaje fue de la siguiente manera: 19 pacientes se realizó abordaje abierto, 20 pacientes laparoscópico y 21 pacientes por sistema robótico. La decisión del tipo de abordaje dependio de la experiencia del cirujano colorrectal  y la disponibilidad del equipo robótico. Se obtuvo un índice de conversión a cirugía abierta del 17% (7 pacientes) sin diferencia significativa entre el abordaje laparoscopico y robótico. La causa de conversión que se observo en la mayoría de los pacientes fue enfermedad adherencial que condiciono mala exposición.  Se comparon los tiempos quirúrgicos entre los tipos de abordaje con una media de 301 (57)min para el abordaje abierto, 335 (116)min laparoscopico y 398(97)min para el abordaje asistido por robot con una p=0.007.

Se realizaron tres tipos de procedimiento, un paciente amertio resección abdominoperineal, 40 se les realizo anastomosis primaria de los cuales a 29 se les hizo estoma de protección y a 19(32%) se les hizo procedimiento de Hartmann, la decision de realizar un estoma terminal se debió al tiempo quirúrgico, estado hemodinámico del paciente, uso de aminas durante el transoperatorio, cifra de hemoglobina previo a la cirugía y necesidad de transfusión de hemoderivados durante la cirugía, la gran mayoría de los pacientes a los que se les hizo procedimiento de Hartmann fueron mediante abordaje abierto (10 pacientes).  De los 40 pacientes a los que se les realizo anastomosis primaria 18 fueron mediante abordaje robótico, 12 por laparoscopia y 10 mediante abordaje abierto, el tipo de anastomosis que más de realizo fue termino terminal con engrapadora circular de 3 líneas.

Se realizo la comparación de los resultados histopatológicos, principalmente de variables que son considerados factores pronósticos, coomo son cosecha ganglionar, invasión linfovascular, margen de resección circunferencial, clasificación del mesorrecto, márgenes de resección. Sin ser significativamente diferente se observo mayor cosecha ganglionar mediante los abordajes por mínima invasión con una media de 15, 13.5 y 12 para el abordaje robótico, laparoscopico y abierto respectivamente. Se observo mayor calidad del mesorrecto completo en pacientes abordados por minima invasión, laparoscopico y robotico, frente al abordaje abierto (70%, 62% vs. 42%, p=0.24). El margen de resección circunferencial fue negativo en un 86% para el abordaje robotico, 70% laparoscopico y un 74% para el abordaje abierto (p=0.18). El compromiso de la invasión linfovascular fue mayor para el abordaje robótico 33% vs 15% y 32% para el abordaje laparoscopico y abierto respectivamente (p=0.14). En la Tabla 1 se resumen los resultados histopatológicos por tipo de abordaje.

Se analizo el resultado anatomopatológico definitivo, se observo distribución uniforme en el estadio T2, T3 y T4a con 14 pacientes respectivamente, 13 pacientes estadio T1 y 5 pacientes con T4b. Se observo compromiso ganglionar en 19 pacientes. A por lo menos 31 pacientes se les dio adyuvancia.

Los días de estancia intrahospitalaria posterior al procedimiento qurúrgico, observamos que los pacientes sometidos a manejo con sistema robótico tuvieron menos dás de estancia intrahospitalaria 7(6-13) en comparación con los pacientes a los que se les realizo un abordaje abierto 14(8-18).

Se tiene seguimiento 40 de los 60 pacientes del estudio, de los cuales 35 estuvieron libres de enfermedad, de esos por lo menos 18 tuvieron se tiene reporte de estar 3 o más años con un periodo libre de enfermedad. Los pacientes sometidos a abordaje laparoscopico y robotico fueron los que se tiene reporte de estar mayor tiempo libre de enfermedad.

Cinco pacientes tuvieron recurrencia local, tres fueron manejados previamente mediante abordaje abierto, 2 laparoscopico y uno mediante abordate robótico.

DISCUSIÓN

La cirugía del cáncer de recto ha experimentado una evolución significativa en las últimas décadas, y la cirugía laparoscópica mínimamente invasiva se ha convertido en el abordaje estándar en centros especializados con mejores resultados oncológicos a corto plazo comparables a la cirugía abierta.(3,6,7)

Existen diversos ensayos clinicos que realizan una comparativa en los abordajes de minima invasión, el estudio COLOR II que compara el abordaje abierto y el laparoscopico en treinta centros hospitalarios encontro que no existe diferencia significativa entre ambos abordajes.(8) EL estudio COREAN realiza un estudio 1:1 entre ambos tipos de abordaje en 340 pacientes demostro que no hay superioridad del abordaje laparoscópico sobre el abierto. (9) El estudio AlaCaRT comparo los costos beneficios entre abordajes de minima invasión y el abordaje abierto, evidenciando que debido los costos asociados a menores dias de estancia intrahospitalaria en el abordaje laparoscopico hacen que este tipo de abordaje resulte en costos similares con el abordaje abierto a largo plazo. (10) Ji Won Park et en un estudio aleatorizado controlado sobre la seguridad del abordaje laparoscopico en los resultados oncologicos a largo plazo en pacientes con diagnostico de cáncer de recto en 10 años en comparación con pacientes sometidos a abordaje abierto, este estudio se limito a pacientes con cáncer de recto medio o inferior, se realizo TME a las 6 a 8 semanas de la neoadyuvancia los resultados no mostraron diferencia significativa entre ambos abordajes y se concluyo que el abordaje laparoscopico es un método seguro para el tratamiento del cáncer de recto medio e inferior. (9)  La cirugía colorrectal robótica se ha introducido con éxito en la práctica durante los últimos años y proporciona ventajas técnicas específicas. Se asocia con bajas tasas de conversión, más situaciones R0 para cáncer de recto bajo con tumores más grandes y más tratamiento neoadyuvante en comparación con la laparoscopia estándar e incluso con la cirugía abierta.(6,11) Ryan et al compararon abordaje abierto, laparoscópico, robótico y transanal sin evidenciar diferencia significativa en los resultados oncológicos dependiendo el tipo de abordaje. (12) Nuestro estudio engloba los tres tipos de abordaje y muestra que los resultados obtenidos con respecto a la literatura son similares, observamos que el manejo mediante minima invasión, a pesar de no demostrar diferencias significativas en los resultados, son un método seguro y eficaz para el manejo de esta patología.

En cuanto a los resultados histopatológicos postoperatorios existen diversos estudios que realizan una comparativa entre el abordaje abierto, laparoscópico y robótico Garfinkle y cols incluyeron 578 pacientes divididos en grupos similares para comparar hallazgos postoperatorios tales como el margen circunferencial y el indice de conversion a cirugía abierta. Obervaron que el margen de resección circunferencial fue positivo en un 4.7%, 4.8% y 5.2% para los pacientes sometidos a cirugía abierta, laparoscópica y robótica respectivamente. Así mismo el índice de conversión general fue del 15%. (13) Los resultados del estudio COLOR II no mostraron diferencia entre los abordajes en cuando la resección macroscópica completa, no evidenciaron diferencias entre las positividad del margen de resección circunferencial entre el abordaje abierto y laparoscópico obteniendo por ambos métodos un índice de positividad del 10%. (8) En nuestro estudio obtuvimos resultados equivalentes observando que en el abordaje robótico fue el que mayor indice de positividad de margen circunferencial mostro seguido del abordaje abierto con un 14% y 11% respectivamente. Sin embargo, pudimos observar los pacientes sometidos a cirugia asistido por robot el margen de resección circunferencial no se vio comprometido en un 86%.

Jayn et al, en el estudio ROLARR compararon el riesgo de conversión a cirugia abierta. Analizaron 471 pacientes divididos en grupos iguales, la tasa de conversión general a laparotomía fue del 10.1%.(14,15) El índice de conversión en nuestros resultados no variaron con respecto a la literatura estando en un 17%.

Los abordaje mediante mínima invasión se han asociado a menores tasas de complicaciones postoperatorias. Tang y colaborades en un metaanalisis de estudios aleatorizados comparando el abordaje laparoscopico y el robotico, no encontraron diferencias entre las ocmplicaciones mayores, fuga anastomótica, sangrado, infección de sitio quirúrgico y resultados histopatológicos. (14)Los resultados de nuestro estudio evidenciaron tasas de complicaciones similares entre los distintos tipos de abordajes.

A pesar de sus limitaciones tales como el sesgo de selección, el tamaño de la muestra, la falta de información sobre la experiencia de los cirujanos participantes, este estudio nos muestra un panorama general sobre el abordaje, el manejo y los resultados del tratamiento de los pacientes con cáncer de recto. El rango de pacientes incluidos en la presente investigación siembra un precedente sobre la experiencia de los últimos años

CONCLUSIONES

En pacientes seleccionados los abordajes mediante mínima invasión, laparoscopico y robótico, representan una alternativa al abordaje abierto cuando se cuente con la experiencia y el recurso disponibles para su utilización. A pesar de no existir diferencias significativas entre los abordajes, el tratamiento quirúrgico por mínima invasión no compromete los resultados oncológicos en pacientes con esta patología. Son necesarios estudios multicéntricos y prospectivos en el país que ayuden a valorar impacto del tipo de abordaje en la sobrevida y los resultados oncológicos dependiendo el tipo de abordaje

REFERENCIAS

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TABLAS

Tabla 1. Resumen de los hallazgos histopatológicos por tirpo de abordaje quirúrgico

	Abordaje convencional (n=19)	Abordaje laparoscópico (n=20)	Abordaje robótico (n=21)	p
Número de ganglios linfaticos evaluados	12 (10-16)	13.5 (9-23)	15 (10-16)	0.59
Número de ganglios linfaticos positivos	0 (0-2)	0 (0-1)	0 (0-1)	0.58
Invasión linfovascular -No -Sí -No reportado	11 (58%) 6 (32%) 3 (11%)	17 (85%) 3 (15%) 0	14 (67%) 7 (33%) 0	0.14
Margen de resección circunferencial -No comprometido -Comprometido -No informado	14 (74%) 2 (11%) 3 (16%)	14 (70%) 1 (5%) 5 (25%)	18 (86%) 3 (14%) 0	0.18
Clasificación del mesorrecto -Incompleto -Parcialmente completo -Completo -No informado	0   0 8 (42%) 11 (58%)	0 0   14 (70%) 6 (30%)	1 (5%)   13 (62%)   7 (33%)	0.24
Budding tumoral -No -Sí -No reportado	12 (63%) 3 (16%) 4 (21%)	16 (80%) 0 4 (20%)	15 (71%) 0 6 (29%)	0.36
Márgenes libres	15 (79%)	17 (85%)	16 (76%)	0.77

RESPONASIBILIDADES ÉTICAS

Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Además, los autores han reconocido y seguido las recomendaciones según las guías SAGER dependiendo del tipo y naturaleza del estudio.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Uso de inteligencia artificial para generar textos. Los autores declaran que no han utilizado ningún tipo de inteligencia artificial generativa en la redacción de este manuscrito ni para la creación de figuras, gráficos, tablas o sus correspondientes pies o leyendas.

FINANCIACIÓN

Loas autores no recibieron ningun tipo de financiación para la realización de este trabajo de investigación.

CONFLICTOS DE ÍNTERES

Los autores declaran no tener conflictos de ínteres