Absceso cerebral frontal y empiema subdural como complicación de sinusitis crónica. A propósito de un caso
El absceso cerebral es un proceso supurativo focal poco frecuente, se presenta solo en el 25% de los pacientes menores de 15 años. Pueden ser secundarios a la diseminación de un foco infeccioso distante, por ejemplo; desde otra parte de la cabeza (como dientes, nariz, senos paranasales o el oído) o desde otra parte del organismo, a través del torrente sanguíneo, hasta el encéfalo.
Universidad Nacional de Loja, Facultad de la Salud Humana, Carrera de Medicina.
*MD. Cristian Alfonso Galarza Sánchez, ** Sonick Gabriel Samaniego Armijos, *** Cristian Andres Ruiz Jara, **** Luis Alberto Valle Imaicela, ***** Paulina Bravo, *****Clara Caraguay, *****Ana Cristina Cuenca, *****Stefany Cumbajín, *****Laura Mayorga.
* Médico Internista. Docente Investigador del Área de Medicina Humana de la Universidad Nacional de Loja. Diplomado en Diabetes. Médico Tratante de Clínica Mogrovejo.
** Medico General
***Medico General
**** Medico General
***** Medicina General
Resumen
Los abscesos frontales generalmente están asociados a sinusitis crónica.
Presentamos el caso de una adolescente proveniente de una zona rural, con absceso cerebral frontal derecho, empiema subdural multicéntrico y pansinusitis crónica, con historia de cefalea a repetición, cuyo diagnóstico fue apoyado sobre todo en los estudios de imagen como TAC y RM.
Palabras claves: absceso cerebral, empiema subdural, sinusitis crónica.
SUMMARY
Brain abscess is a rare focal suppurative process, occurring only in 25% of patients under 15 years of age. They can be secondary to the spread of a distant infectious focus, for example; from another part of the head (such as teeth, nose, paranasal sinuses or ear) or from another part of the body, through the bloodstream, to the brain. Frontal abscesses are usually associated with chronic sinusitis.
We present the case of a teenager from a rural area, with right frontal brain abscess, multicentric subdural empyema and chronic pansinusitis, with a history of repeated headache, whose diagnosis was supported especially in imaging studies such as CT and MRI.
Key words: cerebral abscess, subdural empyema, chronic sinusitis.
Introducción
El absceso cerebral es la infección purulenta del parénquima cerebral de tipo focal. La diferencia entre la encefalitis y el absceso cerebral, radica en que este último forma una cápsula fibrosa, y que puede ser de origen bacteriano, micótico o fímico. (Ziai & Lewin, 2016)
La incidencia del absceso cerebral ha permanecido relativamente estable en la era antibiótica; aunque algunas series han apreciado un leve incremento de la incidencia en los últimos años, esto puede ser un sesgo derivado de la utilización de técnicas diagnósticas más sensibles. (Molina de Dios, Armijo Yescas, & Mimenza Alvarado, 2010) Existe una mayor prevalencia en varones con una relación hombre: mujer de 3:1. La edad media de presentación es de treinta a cuarenta años, el 25% de los abscesos cerebrales ocurren en niños menores de 15 años. (Uninet, 2018)
Aproximadamente el 70%-80% de los pacientes tienen un factor predisponente identificable para el absceso cerebral, que con frecuencia determina la localización del mismo. (Castillo, Pizano, & Mejía-Rodríguez, 2013)
Pueden ser secundarios a diseminación hematógena secundaria a cardiopatía cianógena de base o invasión por contigüidad de infecciones otorrinolaringológicas como otitis media crónica, mastoiditis y sinusitis. Las localizaciones más frecuentes de los abcesos cerebrales otogénicos son el lóbulo temporal o el cerebelo, mientras que la mayor parte de los abscesos cerebrales asociados a sinusitis se localiza en el lóbulo frontal. (Uninet, 2018)
La sinusitis es una enfermedad frecuente en la infancia, principalmente en adolescentes. La anatomía de los senos paranasales en la edad pediátrica constituye una vía de acceso fácil a la cavidad orbitaria e intracraneal. La necrosis originada por la infección sinusal, junto a las características anatómicas (líneas de sutura abiertas, dehiscencias óseas, vasos emisarios y falta de válvulas venosas) propias de la edad, contribuirán a la extensión de la misma en forma de empiema subdural. (Fernández & Castro, 2014)
Existen una serie de factores predisponentes que favorecen la aparición de complicaciones intracraneales a partir de una sinusitis, los cuales inciden claramente en el adolescente: práctica de la natación, submarinismo, inhalación de drogas y tratamiento antimicrobiano erróneo del foco inicial.
Las variantes en la presentación clínica del absceso cerebral condicionan un retraso en el diagnóstico, ya que la triada clásica de cefalea, fiebre y déficit focal, solo aparece en menos de 50% de los casos. (Molina de Dios, Armijo Yescas, & Mimenza Alvarado, 2010)
El retraso en el diagnóstico de absceso cerebral y empiema subdural secundario a una sinusitis se debe frecuentemente a la existencia de una sintomatología poco específica. La discordancia entre la gravedad de la infección y la pobreza de los síntomas no es rara. Se ha de sospechar su existencia ante todo paciente diagnosticado de un proceso sinusal que sigue una evolución tórpida. (Beatriz De Diego Muñoz, 2009)
Los estudios de imagen convencional han revolucionado el diagnóstico oportuno de la lesión; sin embargo, estas técnicas no han logrado distinguir el absceso de otras lesiones ocupativas intracraneales, aumentando el número de falsos positivos. El advenimiento de técnicas de imagen como la espectroscopia y la resonancia magnética por difusión han aumentado la especificidad diagnóstica. (Molina de Dios, Armijo Yescas, & Mimenza Alvarado, 2010)
Presentación de caso
Paciente adolescente de 15 años sexo femenino, residente en Cariamanga, raza mestiza, soltera, sin antecedentes patológicos personales, no refiere alergias, ni antecedentes patológicos familiares.
Ingresa al Hospital Regional Isidro Ayora por presentar desde hace un año cefalea frontal de tipo sordo, intensidad progresiva hasta llegar a catalogarla 6/10 EVA, sin irradiación, periódica de al menos un evento semanal. Fue valorada por varios facultativos que prescribieron analgésicos y antiinflamatorios no especificados, que no aliviaron de manera definitiva su molestia. En los últimos seis días antes de su ingreso, y sin causa aparente la cefalea se exacerba 10/10 EVA, de localización holocraneal que no se alivia con medicación sintomática; además presenta rinorrea mucosa, congestión nasal, fiebre no cuantificada de predominio nocturno y vómito de contenido alimentario por 4 ocasiones, razón por lo cual acude a esta casa de salud y se decide hospitalizar.
Examen Físico: Signos Vitales TA: 110/65 mm/Hg, PAM: 80 mm/Hg , FC: 110 latidos por minuto , FR: 22 respiraciones por minuto , T: 39°C , Sat O2: 90% , FiO2: 21% , Llenado capilar: 2 segundos. Peso: 46kg, Talla: 1,55, IMC: 19,14 kg/m2.
Examen Físico Regional: Paciente se encuentra somnolienta pero despierta muy fácilmente y se pone alerta y vigil. Glasgow: 14/15 (m6 v4 o4). Cabeza: leves movimientos involuntarios, no constantes ni periódicos, bilaterales, en el tercio inferior de la cara. Puntos dolorosos a nivel de senos paranasales, maxilares y esfenoidales. Ojos: pupilas isocóricas, fotorreactivas; reflejos oculocefálicos normales, fondo de ojo con edema de papila grado I. Oídos: pabellón auricular de implantación normal, CAE permeable, membrana timpánica indemne. Sin alteraciones auditivas. Boca: mucosas orales húmedas, orofaringe de aspecto normal. Cuello: móvil no adenopatías palpables, tiroides no palpable (0). Tórax: Corazón R1 y R2 rítmicos, sincrónicos con el pulso radial. Pulmones: murmullo vesicular conservado. Abdomen: blando, suave, depresible no doloroso a la palpación, RHA presentes. Extremidades: tono y fuerza muscular conservados, reflejos osteotendinosos simétricos +/++++ (hiporreflexia).
Examen Neurológico: valoración de nervios craneales sin alteración; sensibilidad superficial y profunda sin alteración; Babinski positivo bilateral; signo de Brudzinski: +, signo Kerning: +, exploración cerebelosa sin afección, marcha eubásica insegura.
Evolución: A las 6 horas de su ingreso fue más evidente su estado confusional, con Glasgow: 12/15 (m5 v4 03), paciente por decisión de sus familiares es trasladada al Hospital Metropolitano de Quito.
Exámenes complementarios
En la biometría: hemoglobina, hematocrito y plaquetas en valores normales, leucocitos 21.000 cel/mm3, neutrófilos 85%.
Bioquímica sanguínea: glucemia 123 mg/dl, VSG 37 mm/h, PCR cuantitativo 234.9 mg/dl. Se realizaron hemocultivos que fueron negativos.
Se tomaron muestras de LCR que fueron enviadas a analizar, citoquímico del LCR: hematíes 3.150/c, leucocitos 427/c, MN 65%, PMN 35%, proteínas normales y glucorraquia; microbiológico de LCR: cultivo negativo.
VDRL: no reactivo
Electroencefalograma sin alteraciones.
Exámenes de Imagen
Al ingreso se realizó una tomografía computarizada simple de cráneo, en la cual se evidenció una ligera dilatación del ventrículo lateral derecho. Por la clínica sugestiva de sinusitis se realizó una TC de senos paranasales mostró pansinusitis bilateral de predominio derecha. (Anexo 1)
La resonancia magnética simple y contrastada de cráneo reveló la presencia de un absceso cerebral frontotemporal del lado derecho, una colección subdural con características de empiema frontotemporal homolateral de 5 cm x 0.7 cm con extensión parafalcina anterior y media con extensión supratentorial, pequeñas colecciones de similar aspecto parietales póstero-basales; discreta hernia subfalcina y uncal ipsilaterales, borramiento de surcos corticales y distorsión de cisternas basales. (Anexo 2)
Diagnóstico
Absceso cerebral frontotemporal derecho y empiema homolateral secundarios a pansinusitis crónica.
Tratamiento
- NPO
- Ceftriaxona 2g IV c/12h
- Metronidazol 7.5 mg/kg IV c/6h
- Vancomicina 1g/kg IV c/12h
- Dexametasona 4 mg IV c/4 horas
- Cirugía como tratamiento definitivo: craneotomía, drenaje de absceso cerebral, evacuación de empiema, colocación de sensor de presión intracraneal y cirugía endoscópica rinosinusal.
Páginas: 1 2