Absceso cerebral frontal y empiema subdural como complicación de sinusitis crónica. A propósito de un caso

Discusión

La paciente del caso clínico debutó con cefalea frontal, la cual progreso a cefalea holocraneana acompañada de rinorrea mucosa, congestión nasal, fiebre no cuantificada de predominio nocturno y vómito de contenido alimentario por 4 ocasiones. Razones por las que se consideró los siguientes diagnósticos diferenciales:

1. Fractura de base de cráneo y neumoencéfalo, pero se lo descartó por los antecedentes quirúrgicos de la paciente.
2. Neurosífilis, se la descartó por ausencia de actividad sexual o antecedente materno y por lo general es de presentación tardía (sífilis terciaria), por clínica la paciente no presentó convulsiones, hiperreflexia, además VDRL no reactivo.
3. Encefalitis viral, se la descartó porque la punción lumbar es normal.
4. Influenza, se la descartó por los síntomas diarrea, tos seca, náuseas, dolor abdominal, coriza, odinofagia, ardor faríngeo, mialgias, artralgias y fotofobia
5. Mucormicosis, se la descartó por clínica la paciente no presentó celulitis orbitaria, trombosis vasculares y enrojecimiento de la piel sobre los senos paranasales.
6. Rinitis alérgica, se descarta porque no presenta antecedentes de alergia.
7. Migraña, se descarta por síntomas fotofobia, sonofobia, mareos, vértigo, pérdida del apetito, náuseas y fatiga.
8. Granulomatosis de Wegener, se descarta por no presentar sintomatología sistémica por inflamación de vasos sanguíneos de pequeño y mediano calibre, especialmente afectación renal.
9. Síndrome de Sluder, se descartó porque se presenta con cefalea unilateral con signos ipsilaterales como inyección conjuntival, epifora, sudoración facial, ptosis y edema palpebral.
10. Síndrome de SUNCT, se lo descarta porque esta se caracteriza por presentar alta frecuencia de ataques de cefalea breves junto a signos trigeminales con una duración entre 5 y 240 segundos.
11. Neuralgia del trigémino, se descarta porque se caracteriza por episodios de dolor lacinante, con puntos de gatillo e hiperestesias típicas y al examen físico de los pares craneales se encontraba normal y
12. Meningitis, se la descarta por laboratorio; el citoquímico del LCR no evidencia signos de infección y cultivo negativo.
13. También se pensó en la posibilidad de tuberculoma cerebral, neurocisticercosis, trombosis del seno cavernoso, pólipos nasales, neoplasia de base de cráneo, hemorragia subaracnoidea, pero se los descartó porque no se reportaron signos sugestivos de dichas patologías en los estudios de imagen.

Con todos los estudios realizados se llegó al diagnóstico final de absceso cerebral frontal derecho, empiema subdural multicéntrico y pansinusitis crónica.

La sinusitis es una enfermedad infecciosa que generalmente se alivia espontáneamente. La aparición de complicaciones es poco frecuente; sin embargo, pueden ser graves por la proximidad de los senos paranasales con el sistema nervioso central. Puede ocurrir una extensión intracraneal del proceso infeccioso, desarrollar síntomas neurológicos y comprometer la vida del paciente. (González N, Macías M, Rodríguez L, 2010)

Las complicaciones intracraneales secundarias a sinusitis son, por orden de frecuencia: el absceso epidural, que es a su vez es el de mejor pronóstico, el empiema subdural, la meningitis, la encefalitis y el absceso cerebral.

El absceso cerebral (AC) es una complicación poco frecuente en la edad pediátrica. Puede ocurrir como resultado de una diseminación directa de la infección a partir de estructuras anatómicas contiguas, como otitis, mastoiditis, sinusitis y abscesos dentales; posteriores a traumatismos cráneo encefálicos, o en el periodo posoperatorio neuroquirúrgico. Pueden, además, producirse como resultado de la diseminación hematógena, de procesos infecciosos a distancia, como: endocarditis, neumonías e infecciones abdominales. (Serrano A, Casado Flores J, 2010)

Las tres cuartas partes de los enfermos son diagnosticados dentro de las primeras 2 semanas de iniciados los síntomas, pero, a pesar de ello, algunos pueden padecerlos por semanas o meses y si bien, los fundamentales guardan relación con el síndrome de hipertensión endocraneal (SHEC), sólo en menos de la mitad de los afectados (50%), hallamos la triada de fiebre, cefalea y signos neurológicos focales.

El empiema subdural (ESD), definido como una colección purulenta en el espacio que se sitúa entre la capa interna de la duramadre y la membrana externa de la aracnoides, constituye una condición poco frecuente en pediatría y se acompaña de una elevada morbimortalidad si no es diagnosticado precozmente. (Nathoo N, Sameer N, Rikus van Dellen J, Gouws E, 2010)

Entre las causas de ESD, la sinusitis aparece como el factor inicial en un 70% de los casos, siendo el seno frontal el más frecuentemente involucrado, la otitis media contribuye con un 20% de los casos. (Tummala R, Chu R, Hall W. 2015)

Siempre que se sospeche una sinusitis complicada es necesario un diagnóstico por imagen (TAC o RM) para descartar complicaciones supurativas intracraneales. En el diagnóstico por imagen, la RM ha demostrado ser superior a la TAC, con una sensibilidad de un 93% frente a un 63% para descubrir complicaciones intracraneales. Aunque en muchas ocasiones, por su mayor disponibilidad, se realice inicialmente una TAC para el diagnóstico inicial, es la RM la técnica más sensible y específica para el seguimiento de estos pacientes, además de no producir radiaciones ionizantes y ser por esto más adecuada para el estudio del SNC del niño. (Adame, N, Hedlund, G, Byington CL. 2015)

El objetivo del tratamiento guarda un estrecho vínculo con algunos factores cruciales: un alto grado de sospecha clínica, el manejo multidisciplinario direccionado hacia la causa predisponente, el inicio temprano de antibioticoterapia y el manejo quirúrgico eficaz, pertinente y precoz, en cuanto las condiciones lo permitan.

Es importante destacar que las complicaciones hoy en día, secundarias a sinusitis se reportan en 1 de cada 10,000 casos de la enfermedad, si esta es tratada a tiempo y con los antibióticos adecuados. (Piccirillo JF, 2010)

Con el desarrollo de los métodos diagnósticos de imagen y posterior tratamiento, tanto clínico como quirúrgico precoz, se ha disminuido significativamente la mortalidad. Sin embargo, aproximadamente 50% de los sobrevivientes de esta patología presentan secuelas a largo plazo, tales como: hemiparesia, crisis convulsivas, problemas de conducta y aprendizaje. (Elson, 2015)

Conclusiones:

• La sinusitis es una inflamación de los senos paranasales que al ser diagnosticada a tiempo es autolimitada, sin embargo, el retraso en su diagnóstico conlleva graves complicaciones especialmente intracraneales por su proximidad con el sistema nervioso central como el absceso cerebral, por tanto, es fundamental el diagnóstico oportuno basándose en una historia clínica completa y la intervención terapéutica agresiva para mejorar el pronóstico.
• Con frecuencia el absceso cerebral y empiema secundario a sinusitis se presenta con síntomas infrecuentes, que pueden simular otras etiologías especialmente de origen neurológico, lo que retrasa el diagnostico y se hacen necesarios estudios complementarios más completos que incluyan punción lumbar y estudios de imagen como TAC y RM.

Absceso-cerebral-frontal

Bibliografía

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