Acceso a Medicamentos Controlados en Panamá
El presente estudio analiza las barreras que limitan el acceso a medicamentos controlados en Panamá.
Rosa Eugenia Buitrago del Rosal
Facultad de Farmacia, Universidad de Panamá
Carlina Itzel Santana Soto
Facultad de Farmacia, Universidad de Panamá
Matilde Ariadna Rojas Sinisterra
Facultad de Farmacia, Universidad de Panamá
Rubén Alfonso Berrocal Tenorio
Facultad de Farmacia, Universidad de Panamá
Palabras Clave: medicamentos controlados, barreras, recetas, opioides, legislaciones, educación continua.
Keywords: controlled medicines, barriers, prescriptions, opioids, regulations, continuing education.
RESUMEN
El presente estudio analiza las barreras que limitan el acceso a medicamentos controlados en Panamá.
Esta investigación se desarrolló mediante una metodología descriptiva que incluyó la aplicación de encuestas a 65 farmacéuticos y 39 médicos, 7 grupos focales y entrevistas a 19 actores claves en tres ciudades de Panamá.
Los resultados obtenidos señalan que existe temor a la prescripción, dispensación y administración de medicamentos controlados, desconocimiento de aspectos claves en el manejo de dolor, restricciones regulatorias que son visualizadas como serias y limitantes en la cadena de suministro y costo de los medicamentos controlados.
Los participantes de este estudio plantean que la forma de mejorar el acceso a medicamentos controlados en Panamá es a través de la educación.
ABSTRACT
This study analyzes the barriers that limit access to controlled medicines in Panama.
This research was developed through a descriptive methodology that included the application of surveys to 65 pharmacists and 39 doctors, 7 focus groups and interviews to 19 key actors in three cities in Panama.
The results obtained indicate that there is fear of the prescription, dispensing and administration of controlled medications, lack of knowledge of key aspects in pain management, regulatory restrictions that are seen as serious and limitations in the supply chain and cost of controlled medications.
This study suggests that the way to improve access to controlled medicines in Panama is through education.
- Introducción
La Organización Mundial de la Salud (OMS) planteó desde 1986 la escalera analgésica orientada a mejorar el manejo del dolor asociado al cáncer (World Health Organization, 2012). Sin embargo, su uso se ha extendido permitiendo su aplicación en distintos cuadros de dolor que incluyen aquellos ocasionados por la anemia falciforme, las neuropatías diabéticas o por VIH o su tratamiento, el dolor por trauma y el dolor post operatorio, entre otros.
Para un manejo apropiado del dolor conforme a este acercamiento, existen diferentes elementos que deben ser tomados en consideración. El primero de ellos se orienta hacia la valoración de la intensidad del dolor, en donde una intensidad leve es tratada con un analgésico tipo acetaminofén o antiinflamatorios no esteroideos (AINES), en tanto que el dolor moderado es manejado con codeína o tramadol añadiéndose o no acetaminofén o un AINES y el dolor severo se trata con un opioide fuerte tipo morfina, fentanil, oxicodona o metadona entre otros, añadiéndose de igual forma acetaminofén o un AINES. En todos los casos se puede considerar la adición de un neuromodulador (Sociedad Española de Cuidados Paliativos, 2017).
Con la excepción de tramadol, todos los opioides débiles o fuertes están sometidos a fiscalización internacional. Por ello, además de la existencia de esta herramienta, es indispensable que los países cuenten con políticas que mejoren el acceso a estos medicamentos controlados (WHO, 2012).
Una política que conduzca a este objetivo debe incluir la evaluación de las barreras que impiden dicho acceso (World Health Organization, 2012). La OMS incluye las barreras descritas en la Ilustración Nº1.
Varias de estas barreras son reconocidas por Sholten, quien las agrupa en: barreras legislativas, de política, de conocimiento y económicas (Scholten W., 2013) (Junta Internacional de Fiscalización de Estupefacientes, 2017).
La OMS considera a morfina y a codeína como medicamentos esenciales para el manejo de dolor, sin embargo, los mismos no están disponibles en todos los países en las cantidades y en los sitios que los pacientes la requieren. Igual sucede con otros analgésicos opioides tipo fentanil, metadona y oxicodona (World Health Organization, 2012).
La OMS ha planteado varias estrategias para que los países del mundo mejoren el acceso a medicamentos controlados (World Health Organization, 2012). Entre las estrategias para ello se encuentran, las descritas en la Ilustración Nº 2.
Diferentes esfuerzos se han realizado en el país para modificar las barreras existentes que limitan el acceso a opioides. Entre ellos se incluyen la modificación a leyes y decretos existentes que amplían el número de días que pueden prescribir los médicos sin que se les exija una especialidad en particular para que puedan recetar (MINSA, 2016)(Decreto Ejecutivo Nº 183, 2018).
En adición a ello se han incluido programas de actualización con aval universitario y grados de maestría en el área de medicina, farmacia y enfermería. El país cuenta con un Programa Nacional de Cuidados Paliativos que depende del Ministerio de Salud y recibe apoyo de la Universidad de Panamá. Este programa además de ofrecer capacitaciones continuas en todo el país ha aumentado el número de unidades en las que se proveen cuidados paliativos y el presupuesto para la adquisición de medicamentos opioides y otros medicamentos necesarios en dichas unidades.
En el caso específico de la Universidad de Panamá, la Facultad de Farmacia ha ofertado los programas de Maestría en Farmacia Oncológica y Cuidados Paliativos, Farmacia Clínica y Farmacia Hospitalaria; en la Facultad de Medicina se creó la especialidad en Cuidados Paliativos, el objetivo principal de estos programas de postgrado, ha sido brindarle a la población panameña profesionales capacitados que ayuden a reducir las barreras antes mencionadas.
A pesar del trabajo realizado en Panamá, diferentes fuentes indican que aún deben realizarse otras acciones para mejorar el acceso a opioides. Sholten y colaboradores indican que, según el Índice Adecuado de Consumo de Opioides (IACO) que es de 2.2 para Panamá, el país se ubica entre los países con un IACO extremadamente bajo (menor de 3) (Scholten W., Christensen A.E., Estrup Olesen A. & Mohr Drewes A., 2019).
- METODOLOGÍA
Este trabajo tuvo como objetivo general el de analizar las principales barreras que impiden el acceso a medicamentos controlados para el manejo del dolor en Panamá y como objetivo específico el de identificar las necesidades de formación de los profesionales de la salud en acceso a medicamentos controlados.
Este es un proyecto descriptivo con metodología no intervencionista, realizado en tres ciudades, donde se aplicaron encuestas a 65 farmacéuticos y 39 médicos, localizados en hospitales, clínicas, centros de sociedad civil y un centro oncológico. Se desarrollaron 7 grupos focales con médicos, farmacéuticos y enfermeras. Además, se realizaron entrevistas a 19 actores claves, relacionados al tema de investigación. El estudio fue aprobado por el comité de bioética de la Universidad de Panamá y contó con los permisos de la autoridad de salud del país.
- RESULTADOS
3.1 ENCUESTAS
De acuerdo a las encuestas el 46.2% de los farmacéuticos y 35.9% de los médicos respondió que es importante considerar la intensidad durante la evaluación de dolor.
Aproximadamente el 80% de los farmacéuticos y médicos conocían qué es la dosis de rescate. El 61.6% de los médicos y 79.4% de los farmacéuticos conocían el concepto de rotación de opioides.
El 43% de los médicos y 50% de los farmacéuticos relacionó el uso de opioides con adicción, el 53% de los médicos y 81% de los farmacéuticos los relacionó con síndrome de dependencia y 71% de los médicos y 50% de los farmacéuticos los relacionó con tolerancia.
Aproximadamente el 90% de los médicos y farmacéuticos conocían que los pacientes con cáncer, con quemaduras, con traumatismo por accidentes pueden tener dolor que requiera opioides, pero menos del 50% de los farmacéuticos y médicos sabían que los pacientes con SIDA/VIH y patologías crónicas pueden tener dolor de moderado a severo.
Más de 70% de los médicos desconocían cuál es la validez de una prescripción de opioides y por cuánto tiempo pueden prescribir opioides.
El 58% de los farmacéuticos encuestados indicó que en su unidad usaban el método basado en consumo histórico para la estimación de opioides y el 44.4% respondieron que la razón de usar este método es porque es el que siempre se ha utilizado.
A los farmacéuticos y a los médicos se les preguntó sobre los opioides que tenían disponibles con más frecuencia y estos fueron: tramadol ampollas 100mg/2mL, morfina en ampollas 15 mg/ml, tramadol cápsulas 50 mg, fentanilo ampolla 0.05mg/ml, oxicodona tabletas 10 mg, Acetaminofén/Codeína tabletas 325/30 mg y meperidina 100mg/2ml.
Aproximadamente el 90% médicos y farmacéuticos indicaron que existía desabastecimiento de algún renglón de opioides y para resolver esta situación al momento del desabastecimiento, los farmacéuticos (92%) indicaron que piden préstamos a otras unidades con permisos de la autoridad en salud y ambos grupos de profesionales dicen que cuando hay desabastecimiento de medicamentos controlados para el dolor, utilizan antiinflamatorios no esteroideos y otros medicamentos adyuvantes.
El 38.1% de farmacéuticos indicaron que dispensan recetas de medicamentos opioides provenientes de otras instituciones de salud, mientras que el 61.9% dijo que no o que a veces.
3.2. GRUPOS FOCALES
Los participantes de los grupos focales indicaron que en sus unidades generalmente usan fentanilo, oxicodona, acetaminofén con codeína y tramadol.
Las barreras que impiden el acceso a opioides identificadas por ellos fueron:
- Dispensar, prescribir, o administrar por temor a crear dependencia en los pacientes. La burocracia en los procesos en la cadena de suministro, debido a los lineamientos de las unidades de salud y de la autoridad regulatoria.
- El costo de los medicamentos.
- La forma en la que se debe hacer la prescripción (un solo medicamento por prescripción) y
- Los trámites para adquirir el recetario especial.
Los grupos focales señalaron que la solución para disminuir las barreras de acceso a opioides son la educación y la necesidad de unificar los procedimientos para adquirir medicamentos en cada unidad de salud.
- ENTREVISTAS
Los 19 actores claves entrevistados indicaron que las barreras que limitan el acceso a opioides en Panamá incluyen:
- El desabastecimiento severo
- Temor a prescriber, dispensar y administrar opioides
- El número limitado de farmacéuticos
- La dificultad de los trámites administrativos que rigen el uso de medicamentos opioides
- Los temores de pacientes y familiares a la adicción, pero indicaron también que en cuidados paliativos ésto rara vez se ve
- Temor de los profesionales a las multas por errors en la prescripción, dispensación o administración
- El costo de los medicamentos
- La crisis de opioides en Estados unidos
- La terminología inadecuada
- Las regulaciones y controles excesivos
La mayoría de los actores clave indicaron que están familiarizados con morfina, oxicodona, acetaminofén con codeína y parches de fentanil. Pero reportaron que se les ha hecho difícil o muy difícil prescribir, dispensar o administrar medicamentos controlados.
Para superar estas barreras, los entrevistados indicaron que se debe promover el alivio al dolor y el acceso a medicamentos controlados con capacitaciones, educando a los profesionales de la salud en el uso racional de medicamentos y a las autoridades regulatorias en cálculos de estimados y mejora de los procesos de suministro para reducir el desabastecimiento.