Caso clínico: úlceras venosas en la mujer de mediana edad
Las úlceras venosas son una patología de difícil manejo, cuya prevalencia precisa es desconocida. En un estudio reciente en el Reino Unido, se encontró una prevalencia anual de 1,69 en la población mayor de 65 años…
Autora: Inés Vega Abril
- Introducción
Las úlceras venosas son una patología de difícil manejo, cuya prevalencia precisa es desconocida. En un estudio reciente en el Reino Unido, se encontró una prevalencia anual de 1,69 en la población mayor de 65 años, con una incidencia de 0,76 para hombres y 1,42 para mujeres. En Europa se ha calculado que afecta entre 0,15% y 1% de la población.
En general, las úlceras venosas suponen un alto coste para los servicios de salud, no sólo por los múltiples cuidados y controles, sino por su recurrencia. A este problema se ven enfrentados diferentes profesionales: enfermeros/as, médicos de atención primaria, cirujanos vasculares, geriatras, internistas, dermatólogos y hasta psiquiatras.
- Exposición del caso:
-
- Datos de identificación del paciente
- Valoración
- Diagnóstico etiológico/clínico
- Planificación de cuidados
- Ejecución
- Evaluación o conclusión
HISTORIA CLÍNICA/ANAMNESIS
- Datos de identificación del paciente
- Edad: 55 años
- Sexo: M (M=Mujer ; V=Varón)
- Ocupación: A (A=activo; J=jubilado; B=baja laboral; P= paro; O: otro)
- Lugar terapéutico:
- Domicilio Sí X No
- Hospital Sí X No
- Residencia Sí X No
- Salud X Sí No
- Valoración
- Alergias:
Sí Especificar______________ X No
- Enfermedad actual
Mujer de 55 años, fumadora de 15 cigarrillos al día, diabética tipo II con un IMC de 30 e insuficiencia venosa de 10 años de evolución presenta una herida en el tercio inferior de la cara anterior de la pierna derecha de 2 meses de evolución tras haberse golpeado con una silla de madera en el trabajo (empleada en hostelería).
- Antecedentes
- personales:
Enfermedades padecidas:
Diabetes mellitus tipo II a tratamiento con antidiabético oral (metformina 500 mg cada 12 horas) y dieta de 20 años de evolución.
Insuficiencia venosa de 10 años de evolución.
Obesidad tipo I siendo su Índice de Masa Corporal de 30
Cirugías previas:
Legrado a los 35 años tras aborto incompleto de su segundo embarazo.
Ligadura de trompas a los 45 años.
- familiares:
Madre hipertensa y con insuficiencia venosa operada de varices.
Padre hipertenso y diabético tipo II.
- Hábitos de vida nocivos para un proceso de cicatrización:
- Bipedestación X Sí No
- Sedentarismo X Sí No
- Tabaquismo X Sí No
- Consumo de Tóxicos Sí X No
- Otros_____________________________________________________________
- Patologías actuales asociadas:
Obesidad tipo I con un IMC de 30
Diabetes tipo II a tratamiento con ADO y dieta
Insuficiencia venosa
- Tratamientos “sistémicos” actuales:
Antidiabético oral: Metformina 500mg cada 12 horas
- Recogida mínima de datos de la herida
- Localización de la lesión inicial: tercio inferior de la cara anterior de la pierna derecha
- Antigüedad: 2 meses de evolución
- Signos clínicos de infección detallando si hay:
- No
- Contaminación X Sí No
- Colonización X Sí No
- Infección X Sí No
- Osteomielitis Sí X No
- Tamaño: 2,5 cm de ancho por 3,5 cm de alto, forma ovoide
- Dolor (Escala EVA DE O A 10) : 8
- Objetivo terapéutico:
- Cicatrización X Sí No
- Conservador Sí X No
- Paliativo Sí X No
- Diagnóstico etiológico/clínico
- Revisión del sistema circulatorio:
- Examen Físico:
La paciente presenta una úlcera en el tercio inferior de la cara anterior de la pierna derecha superficial y de forma ovoide de 2,5 cm de ancho por 3,5 cm de alto. La parte afectada está edematizada, roja y caliente, y el dolor es de moderado a intenso.
En el lecho de la úlcera se observa un 96% de tejido esfacelar y un 4% de tejido de granulación presentando abundante exudado de color marrón, de alta viscosidad y mal olor.
Los bordes de la úlcera están edematizados y la piel perilesional presenta coloración oscura por hemosiderosis con datos susceptibles de colonización y una temperatura de 37,3°C.
A la exploración física del pie derecho, el llenado capilar de los dedos es aproximadamente de 3 segundos, la saturación de oxígeno del 94% y la temperatura de 36,1°C en el primer dedo.
SIGNOS CLÍNICOS
-
- Pulso “pedio/tibial” en las EEII X Sí No
- Claudicación intermitente (dolor con el ejercicio) X Sí No
- Calambres, cansancio o dolor en las EEII X Sí No
- Dolor en reposo X Sí No
- Dolor con predominio nocturno Sí X No
- Dolor que se alivia en bipedestación Sí X No
- Edema X Sí No
- Dermatitis ocre X Sí No
- Várices X Sí No
- Prurito Sí X No
EXPLORACIONES
- Radiografía simple, Eco-doppler, Arteriografía, Angioresonancia magnética, Tomografía axial computerizada (TAC):
Realizamos ECO-doppler vascular donde es posible escuchar los pulsos de las arterias tibial posterior y arteria pedia.
CRIBADO CLÍNICO-ETIOLÓGICO
Enfermedad Arterial Periférica
ITB
-
- >1,3 Calcificación arterial
- 1-1,29 Normal
- X 0,99 – 0,70 Enfermedad arterial periférica leve
- 0,69 – 0,40 Enfermedad arterial periférica moderada
Valoración funcional: Leriche-Fontaine
Estadio I: Asintomático
X Estadio II: claudicación intermitente (C.I) o dolor a la marcha
Estadio III: dolor (isquémico) en reposo
Estadio IV: Trastornos tróficos y gangrena
Insuficiencia Venosa Crónica:
- Clasificación Clínica (CEAP )
C0: Ausencia de signos visibles o palpables de enf. venosa
C1: Telangiectasias o venas reticulares
C2: Venas varicosas
C3: Edema
C4: Alteración cutánea (eczema, pigmentación) sin úlcera
X C5: Alteración cutánea y ulceración cicatrizada
- Edema: grados según su magnitud
Grado 1: Depresión leve / Desaparición casi instantánea
X Grado 2: Depresión 4 mm / Desaparición 10 seg
Grado 3: Depresión 6 mm / Recuperación 1 min
Grado 4: Depresión 1 cm / Persistencia 2 a 5 min
- Diagnostico clínico
Úlcera de predominio venoso con componente neuropático de 2 meses de evolución presentando la paciente afectación arterial periférica leve.