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Caso clínico: úlceras venosas en la mujer de mediana edad

  1. Planificación de cuidados
Cheklist del proceso de cicatrización; Acrónimo: DOMINATE-wounds (Dominar la herida)

En este apartado se ha de selecciona por cada item una de las tres opciones

  Objetivo Acción Si No Sin tratar Observación
D Debridement (Desbridamiento)

Retirar el tejido no viable, células senescentes

o   Quirúrgico   X No realizar en:

– Pioderma gangrenoso

– Isquémia

o   Mecánico X
o   Enzimático X
o   Autolítico X
o   Osmótico X
o   Biológica X
O Offloading (Obstáculos, descargas)

Eliminar los obstáculos que impidan que una herida cierre

o   Extirpar cuerpo extraño X Se considera descarga todo lo que disminuya presión: colchones o cojines, fieltros o plantillas
o   Tratar osteomielitis X
o   Cambios posturales X
o   Evitar la fricción X
o   Descarga de presión X
M Moisture (Humedad)

Corregir el desequilibrio de humedad en la herida

o   Hidrocoloides X Abordar la humedad por exceso o por defecto
o   Hidrogeles X
o   Espuma X
o   Alginatos X
o   Colágeno X
o   Zinc X
o   Siliconas (spray) X
Malignant (Malignidad)

Detectar malignización de la herida

o   Derivar a especialista X Considerar el riesgo si no hay progreso de Epitelización en tres meses
o   Biopsia X
Medications (Medicación)

Conocer los fármacos que pueden interferir con la cicatrización de heridas.

o   Historia clínica X Fármacos como Esteroides, Inmunosupresores, Quimioterapéuticos…
o   Supresión de fármaco X
o   Ajuste en la dosis X
o   No se retira fármaco X
Mental health (Salud mental)

Detectar déficit cognitivo, trastorno mental, exclusión social

o   Objetivos alcanzables X Supervisar continuamente las instrucciones
o   Instrucción detallada X
o   Derivar servicios sociales X
I Infection (infección)

Detección/intervención temprana  de la infección

o   Terapia antimicrobiana X Combinar acciones descontaminantes y en caso de duda actuar como infectada
o   Apósito descontaminante X
o   Desbridamiento X
o   Derivar a especialista X
Inflammation (inflamación)

Detectar y tratar  la causa que cronifica el proceso inflamatorio (exceso de MMP, pat. multirresistentes…)

o   Apósito descontaminante X Derivar a especialista si no se soluciona  y descartar  malignidad
o   Inhibidores MMP X
o   Tratar patógenos multirresistentes X
N Nutrition (Nutrición)

Detectar y corregir la desnutrición, /deshidratación

o   Test nutricional X Intervenciones individualizadas en función de las carencias o excesos detectados
o   Control bioquímico X
o   Control de dieta X
o   Ajustar dieta X
o   Derivación especialista X
o   Compensar  perdidas fluidos X
A Arterial insufficiency (Insuficiencia Arterial)

Identificar y tratar la etiología, la gravedad enf. arterial periférica (EAP)

o   Palpación pulso X En la cicatrización es imprescindible la aportación de O2 (evitar presión, valorar revascularización, cámara hiperbárica
o    I.T.B. X
o   Doppler X
o   Po2 X
T Technical advances (Técnicas avanzadas)

Seleccionar el procedimiento mas adecuado al problema que presente la lesión

o   Compresión terapéutica X Empleo de técnicas especiales
o   Control a humedad X
o   Terapia de presión negativa X
o   Cámara hiperbárica X
o   Sustitutos de la piel X
o   Otro
E Edema (Edema)

Identificar y tratar la etiología y composición del edema (venoso, cardiaco, déficit de albúmina…) y la gravedad del mismo.

o   Contención terapéutica X Imprescindible conocer la etiología del edema (cardiaco, estasis, hipertensión venosa, hipoproteinemia…)
o   Descanso terapéutico X
o   Ejercicio X
o   Control patología subyacente X
o   Otro
Education (Educación)

Cumplir las pautas y entender los objetivos

o   Instrucciones concretas X Dar instrucciones concretas, objetivos alcanzables y reiterar  las pautas a seguir
o   Objetivos alcanzables X
o   Revisar objetivos X
  1. Ejecución

Pauta recomendada

  • Limpieza: SSF al 0,9% o Prontosan® Solución tanto en el lecho ulceral como en la piel perilesional.
  • Pauta tópica: desbridamiento quirúrgico de tejido esfacelar, apósito de hidrofibra de hidrocoloide con iones de plata en lecho de úlcera y apósito de espuma de poliuretano con adhesivo hidrocoloide. Crema barrera en bordes de úlcera y ácidos grasos hiperoxigenados en piel perilesional.
  • Cultivo previo: sí.
  • Pauta sistémica: tratamiento antibiótico por vía oral.

Pauta  de compresión

  • Medición de perímetros: tobillo 40 cm / pantorrilla 92 cm
  • Cálculo aproximado de la compresión realizada (en mmHg): 10 mmHg inicialmente debido a que la paciente refiere dolor de moderado a intenso en el área afectada. A medida que el proceso infeccioso y el edema disminuye, colocamos un vendaje compresivo de 20 mmHg.
  • Compresión realizada con:
    • Crepe     Sí   X No      (nº de vendas)      1     2    3    4
    • Baja elasticidad  X Sí      No      (nº de vendas)      1  X 2    3    4
    • Alta elasticidad  X Sí      No      (nº de vendas)      1  X 2    3    4
  1. Evaluación o conclusión

Las dos primeras semanas las curas se realizan cada 48 horas, llevando a cabo un desbridamiento quirúrgico en la primera sesión y posteriormente según el estado de la úlcera. A partir de la tercera semana, en la que se observa una evolución favorable de la úlcera, realizamos dos curas por semana.

Las úlceras venosas son una patología con la que frecuentemente nos enfrentamos los profesionales de la salud, por lo que se debe hacer un adecuado diagnóstico y tratamiento. Entre los principales factores que influyen en su aparición se encuentra la hipertensión venosa que derivará en insuficiencia venosa crónica.

El diagnóstico es principalmente clínico y siempre se debe tener en cuenta las patologías de base de los pacientes para poder dirigir adecuadamente el tratamiento.

La úlcera debe desbridarse, limpiarse y ocluirse con la compresión adecuada siendo ésta indispensable para su cicatrización. Los tratamientos orales se pueden utilizar como coadyuvantes.