Actuación de enfermería en la prevención y tratamiento de las laceraciones cutáneas en población anciana: una revisión bibliográfica

Actuación de enfermería en la prevención y tratamiento de las laceraciones cutáneas en población anciana: una revisión bibliográfica

Autora principal: Isabel María Ortega Vidal

Vol. XVI; nº 9; 506

Nursing performance in the prevention and treatment of skin tears in the elderly population: a bibliographic review

Fecha de recepción: 13/02/2021

Fecha de aceptación: 30/04/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 9 –  Primera quincena de Mayo de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 9; 506

Autora: Isabel María Ortega Vidal. Graduada en Enfermería por la Universidad de Jaén, España.

Resumen: Las laceraciones cutáneas se pueden definir como lesiones traumáticas que cursan con una separación de las capas la piel, sin afectar al tejido subcutáneo. Se clasifican según las capas cutáneas implicadas y el tiempo que tardan en cicatrizar. Es frecuente encontrarlas en pieles frágiles como es el caso de los ancianos y neonatos. En la población anciana estas son lesiones complejas, las cuales pueden llegar a convertirse en heridas crónicas y causar complicaciones. El objetivo principal de esta revisión ha sido determinar cuáles son los principales cuidados de enfermería a aplicar en la prevención y el tratamiento de las laceraciones cutáneas en personas ancianas.

Palabras clave: laceraciones cutáneas, anciano, apósito, prevención.

Abstract: Skin tears can be defined as traumatic injuries that occur with a separation of the layers of the skin, without affecting the subcutaneous tissue. They are classified according to the skin layers involved and the time it takes to heal. It is common to find them in fragile skin such as the elderly and neonates. In the elderly population these are complex injuries, which can become chronic wounds and cause complications. The main objective of this review has been to determine which are the main nursing cares to apply in the prevention and treatment of skin lacerations in the elderly.

Keywords: skin tears, aged, nursing care, prevention, dressing.

Declaración de buenas prácticas:

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

Los desgarros o laceraciones cutáneas son heridas traumáticas en las que se produce una separación de las capas de la piel que no llega a afectar al tejido subcutáneo^1,2.

Los mecanismos causantes de las mismas pueden ser las fuerzas de cizalla o fricción que se generan sobre todo por técnicas inadecuadas de movilidad y/o transferencia en individuos dependientes; traumatismos de tipo contuso como los que se producen tras caídas o golpes accidentales con objetos como sillas de ruedas, carritos de la compra, puertas de vehículos, etc; y por la retirada o eliminación inadecuada de dispositivos adhesivos.

Pueden ocurrir a cualquier edad, sin embargo son más frecuentes en los extremos de edad, entre los que se incluyen los ancianos y los neonatos³.

Se localizan sobre todo en las extremidades superiores, donde se producen el 80% de las lesiones. Otras áreas donde también se pueden originar son las extremidades inferiores, la espalda y los glúteos^3,4. Las ubicadas en las extremidades inferiores son más habituales en ancianos independientes, producidas generalmente por traumatismos⁵.

Los principales factores de riesgo son: cambios morfológicos y fisiológicos a nivel cutáneo que ocurren durante el proceso de envejecimiento y que hacen que disminuya la fuerza y elasticidad de la piel haciendo que esta se vuelva frágil a los pequeños traumatismos^3,6, tratamiento farmacológico a base de corticoides³, anticoagulantes o antiinflamatorios no esteroideos, dependencia para las actividades básicas de la vida diaria, inmovilidad, desnutrición, deshidratación, diabetes mellitus⁷, anemia³ y enfermedad de Parkinson⁷.

Su gravedad depende de la profundidad, en función de esta nos encontramos con dos tipos de laceraciones cutáneas:

• De espesor parcial: cuando se separa la epidermis de la dermis.
• De espesor total: al separarse tanto la epidermis como la dermis de las estructuras subyacentes^1,2.

Las de espesor total presentan el riesgo de convertirse en lesiones complicadas⁸ (cicatrización más allá de un plazo de 4 semanas)⁹, ya que en estas no hay células epidérmicas viables para la cicatrización, por lo que curan más lentamente⁸.

En 1990 Payne y Martin desarrollaron el primer instrumento para clasificar las laceraciones cutáneas, posteriormente este fue actualizado en el 1993. Según los autores podemos clasificar dichas lesiones en 3 categorías:

• Categoría 1: no hay pérdida de tejido. Lesiones lineales en las que la epidermis se separa de la dermis, en las que el colgajo epidérmico cubre el lecho hasta 1 mm de margen.
• Categoría 2: si hay pérdida de tejido. Si la pérdida del colgajo epidérmico es del 25% o inferior se considera que es de escasa pérdida, si es superior al 25% se considera de pérdida moderada.
• Categoría 3: hay una pérdida completa del colgajo epidérmico¹⁰.

Este tipo de heridas suelen ser propensas a cerrar por primera intención, no obstante si no se tratan o se hace de forma inadecuada, tienen un riesgo elevado de convertirse en heridas crónicas, afectando de forma negativa la salud física: ya que aumenta el dolor, la salud psíquica: predisponiendo a la persona a estados de ánimo negativos como la ansiedad y la depresión, y además, aumenta la frecuencia y duración de las hospitalizaciones y el coste sanitario, afectándose así de forma negativa tanto la calidad de vida del individuo como de la atención recibida¹¹.

A pesar de ello, a día de hoy existe una falta de interés hacia ellas por parte del sistema sanitario. Una de las razones que pueden justificar esta actitud es que se las considera inherentes al envejecimiento, lo que hace que adquieran la condición de inevitables o incluso que queden relegadas a simples accidentes causales. Así muchas de ellas pasan desapercibidas para los profesionales sanitarios, no diagnosticándolas y mermando a su vez sus cifras de prevalencia¹².

Según un estudio realizado en los entornos hospitalarios, su prevalencia se sitúa entre el 3,3 y  el 22%, encontrándose los valores más altos en Australia (8-19,5%), Canadá (22%) y EE.UU. (17%). Por otro lado los valores más bajos fueron los de Brasil con 3,3% y Japón con 3,9%¹². En los centros residenciales está es ligeramente mayor, según otro estudio, situándose en estos entornos entre el 3,9 y el 26%¹³.

No obstante algunos expertos coinciden en afirmar que dichas lesiones tienen una prevalencia igual o superior a las úlceras por presión¹³. Previéndose a su vez un aumento exponencial en su incidencia a la par que en la demanda de asistencia sanitaria, al ser cada vez mayor el envejecimiento de la población².

Por ello, es importante y adecuada la realización de esta revisión, con el objetivo de proveer a los profesionales de enfermería de conocimientos basados en la mejor evidencia disponible en la literatura científica sobre cuál es el cuidado óptimo de estas lesiones.

OBJETIVOS

• Objetivo general

1. Determinar cuáles son los principales cuidados de enfermería a aplicar en pacientes ancianos con laceraciones cutáneas.

• Objetivos específicos

1. Identificar qué medidas preventivas son adecuadas para reducir y/o prevenir la aparición de laceraciones cutáneas en pacientes ancianos.

2. Describir qué tipo de apósitos son los más recomendables para el tratamiento de las laceraciones cutáneas en pacientes ancianos.

METODOLOGÍA

Se realizó una búsqueda bibliográfica de la literatura empírica disponible sobre el tema de interés para conocer el estado actual del conocimiento. Para ello se usaron las siguientes palabras clave siguiendo los términos de los tesauros de las diferentes bases de datos, así como términos libres: “aged”, “skin tears”, “nursing care”, “prevention”, “dressing”, “laceraciones cutáneas”, “anciano”, “apósito” y “prevención”.

Las bases de datos consultadas fueron: PubMed, Scopus, CINHAL y Google Scholar. Además se realizó una búsqueda inversa a partir de la lista de referencias de los estudios relevantes que eran citados en las investigaciones seleccionadas. No se establecieron límites respecto a la fecha de publicación de los estudios, aún así, la mayoría de artículos para seleccionados para esta revisión tienen una antigüedad inferior a 10 años.

Los criterios de inclusión fueron: estudios de investigación cuantitativa, con disponibilidad a texto completo y publicados en inglés o español.

Los criterios de exclusión fueron: estudios de tipo cartas al editor, editoriales y opiniones de expertos; y estudios duplicados en diferentes bases de datos solo fueron seleccionados una vez.

Los artículos encontrados fueron tratados con el gestor bibliográfico Refworks. En primer lugar se leyó el título y el abstract del estudio, tras ello se eliminaron las investigaciones que no hacían referencia al tema de interés, así como los duplicados. Posteriormente se leyó el texto completo de los artículos restantes, seleccionando para su inclusión en la revisión un total de 15 estudios.

RESULTADOS

Prevención

Una parte prioritaria del cuidado de las laceraciones cutáneas es su prevención. El objetivo de esta es  minimizar o eliminar las causas o factores de riesgo para evitar la aparición de los desgarros cutáneos¹⁴. La literatura consultada pone de manifiesto que una vez identificado un desgarro cutáneo, la puesta en marcha de un programa de prevención que se centre en identificar al individuo en riesgo y proteger la piel frágil frente a las lesiones, puede disminuir las tasas de las laceraciones cutáneas¹¹.

Para identificar al individuo en riesgo es preciso realizar una valoración integral que incluya la salud general (historia clínica, deterioro cognitivo/sensorial, polifarmacia y estado nutricional), la movilidad (caídas previas, traumatismos mecánicos, movilidad reducida y dependencia para las actividades básicas de la vida diaria) y el estado de la piel (edades extremas, piel frágil y laceraciones cutáneas previas)¹¹.

Una vez realizada la evaluación completa se debe implementar un plan de atención considerando la vulnerabilidad de cada persona¹⁵.

Entre las principales medidas preventivas que tratan de evitar el daño, a la vez que mantienen la integridad de la piel debilitada de las personas ancianas, se encuentran³:

• Utilización de jabones neutros: uno de los cambios asociados al envejecimiento que experimenta la piel es que se torna más seca. El lavado frecuente con jabones alcalinos hace que aumente el pH cutáneo, eliminando el manto ácido que protege la piel y haciendo que esta se vuelva más seca y escamosa, favoreciendo así su rotura y erosión³.
• Uso de cremas emolientes: fundamental para reemplazar los aceites naturales de la piel perdidos tras el baño⁶. Los resultados de un ensayo clínico aleatorizado concluyeron que la aplicación de cremas emolientes sobre la superficie de la piel es efectiva para combatir la sequedad y prevenir la aparición de laceraciones cutáneas, reduciéndose en un 50% la incidencia de desgarros cutáneos al compararla con la atención habitual².
• Utilizar agua tibia para la ducha o el baño, siendo preferible la ducha en lugar del baño.
• Para evitar heridas por el rascado se deberán mantener las uñas de las manos cortas³.
• Retirar las joyas¹⁶ y proteger las extremidades superiores animando a las personas que se encuentren en situación de riesgo a usar camisetas de manga larga, así como pantalones largos y calcetines hasta las rodillas³.
• Utilizar técnicas adecuadas para movilizar a pacientes que se encuentren en situación de dependencia. Nunca se deben de emplear técnicas de arrastre, por ejemplo sábanas, para movilizar al paciente en cama, siendo preferible en estos casos elevarlo¹⁰.
• Garantizar un estado óptimo de nutrición e hidratación⁸.
• Tomar medidas para evitar caídas como: iluminación adecuada, retirar alfombras y muebles de los lugares de tránsito, tapizar los bordes afilados de los muebles con material suave y acolchado para reducir el trauma tras los golpes y animar al paciente a usar calzado cerrado antideslizante.
• Evitar el uso de dispositivos que se adhieran fuertemente a la piel como esparadrapos o apósitos adhesivos¹⁰.

En caso de que el paciente no tenga ningún deterioro cognitivo o  déficit sensorial que le impida comprender la información que le damos es importante que desde el ámbito de la enfermería se le dé educación para la salud sobre estas medidas preventivas para evitar la aparición de los desgarros cutáneos promoviendo su participación activa.

Si el paciente no puede hacerse cargo de la situación esta información se debe dar a su cuidador/a principal⁸.

Tratamiento

El tratamiento de las laceraciones cutáneas puede llegar a ser complicado ya que son dolorosas y se infectan con facilidad⁷.

A la hora de elegir el procedimiento a seguir y el tipo de apósito a usar hay que considerar una serie de factores.

Respecto al apósito se deben valorar sus características como son: adaptabilidad, facilidad de extracción, capacidad para minimizar el dolor durante las curas y  amortiguación; y su rendimiento, que incluye: facilidad de uso, capacidad para controlar el exudado, propiedades de barrera, tiempo de uso y capacidad para proteger la piel perilesional y el colgajo¹⁷.

En relación al procedimiento a seguir, el principal elemento a tener en cuenta será si la lesión presenta tejido epidérmico viable que cubre el lecho de la herida o no.

La primera actuación ante cualquier desgarro cutáneo será detener la hemorragia. Una vez controlado el sangrado se procederá a limpiar la herida. Para ello, es conveniente no usar antisépticos, estos se utilizarán solamente en caso necesario (trauma grave, ambiente sucio, infección etc…), ya que generan muerte celular en las estructuras expuestas. En su lugar se empleará solución fisiológica, moviendo el colgajo (en caso de estar presente) para limpiar tanto la parte inferior de este como el lecho de la herida¹⁸.

Si la laceración cutánea presenta tejido epidérmico viable que cubre completamente la lesión (categoría 1, según la clasificación de Payne y Martin), este deberá colocarse sobre el lecho de la herida lo antes posible, sin estiramientos excesivos, y colocar un apósito¹⁹.

Por otro lado, en el caso de que parte del colgajo epidérmico se dañe o se pierda, (categoría 2 según la clasificación de Payne y Martin), una parte de la superficie de la lesión no es cubierta por tejido, y se convierte en una úlcera refractaria. Para evitar esto, un estudio reciente propone una técnica de curación consistente en la utilización de mini injertos provenientes del colgajo viable. Estos se cortan y se colocan sobre el lecho de la herida con espacios libres entre ellos de 3-5 mm, fijados con un apósito. Dicha técnica está contraindicada en heridas muy contaminadas, lesiones por aplastamiento y en las articulaciones, siendo más efectiva si se aplica precozmente ya que hay menos probabilidades de que la herida se haya infectado²⁰.

Respecto al apósito a usar, según Cooper P, en caso de desgarros cutáneos con tejido viable libre el apósito recomendado sería aquel que permite al colgajo adherirse a la base de la herida. Mientras que si hay ausencia de este, el más adecuado sería aquel no adherente que proteja el lecho de la herida²¹. Para la retirada de los adherentes se recomienda dibujar una flecha en la superficie del mismo que indique en qué dirección se debe retirar para garantizar que se hace en la misma dirección del colgajo epidérmico en lugar de en contra²².

Existe una amplia variedad de apósitos que se han usado para el tratamiento de los desgarros cutáneos. Entre otros, se incluyen las películas transparentes, los apósitos acrílicos, apósitos de malla no adherentes (mallas de silicona, malla de gasa impregnada, petróleo, etc…), los apósitos de espuma de poliuretano con o sin silicona, los hidrocoloides, los hidrogeles, los alginatos, las hidrofibras y  los apósitos líquidos a base de 2-Octil cianocrilato.

Las películas transparentes se deben usar cuando la cantidad de exudado es mínima, se cambian semanalmente, son baratas y dejan visible el lecho de la herida²³. Sin embargo, no son adecuadas en estas heridas, ya que, al no ser capaces de absorber el exudado este se acumula en el lecho de la herida empeorando el estado de la laceración y macerando la piel perilesional, por lo que siempre van a necesitar otro apósito adicional que proteja la piel circundante. Además pueden generar lesiones adicionales al retirarlas ya que se adhieren a la piel¹⁴.

Los hidrocoloides también estarían contraindicados para el tratamiento de las laceraciones cutáneas por la misma razón que las películas transparentes²³.

Los apósitos acrílicos, también son transparentes, se emplean para heridas con un exudado bajo-moderado, no se adhiere al lecho de la herida, la retirada del mismo es atraumática para la piel y se recomienda que se cambien cada 3-7 días²³.

Los apósitos de malla no adherente se pueden usar tanto para heridas secas como exudativas ya que mantienen un equilibrio de humedad para diferentes grados de exudación, su eliminación es atraumática, pero necesitan de otro apósito secundario¹⁷.

Los apósitos a base de espuma de poliuretano se utilizan para lesiones con cantidades moderadas-altas de exudado^17,23. Los expertos recomiendan usarlos para las laceraciones cutáneas de tipo 2 y 3, según la clasificación Payne y Martin, pero no para el tipo 1²⁴. Su tiempo de uso es de 3 a 7 días en función de la cantidad de exudado^17,23. Se debe tener precaución con las espumas de bordes adhesivos, en este caso, los expertos recomiendan el uso de espumas de poliuretano con silicona ya que se eliminan de forma atraumática^17,24.

Los hidrogeles deben de usarse cuando existen cantidades pequeñas-moderadas de exudado, ya que dona humedad a las heridas secas²³. Solamente son apropiados para las laceraciones cutáneas de tipo 2 y 3, según la clasificación de Payne y Martin²⁴. Es necesario aplicarlo diariamente y requiere de un apósito secundario de cobertura. La eliminación es atraumática pero puede macerar la piel perilesional, por lo que es necesario utilizar un dispositivo adicional de barrera que proteja la piel circundante a la lesión²³. Están disponibles en forma de geles amorfos, láminas e impregnados en una malla²⁴.

Los alginatos y las hidrofibras, también son una opción para el tratamiento de los desgarros cutáneos con exudado moderado o pesado¹⁷. Los alginatos son superiores a las hidrofibras, debido a sus propiedades hemostáticas. Se eliminan de forma atraumática pero pueden secar el lecho de la herida, si esta no presenta la cantidad suficiente de exudado. Además necesitan un apósito de cobertura secundario²⁴.

Un apósito poco conocido para el tratamiento de las laceraciones cutáneas de tipo 1 y 2, según la clasificación de Payne y Martin, es el llamado “Skin Glue” (Pegamento para la piel)²⁴. Este es un apósito líquido a base de 2-Octil cianocrilato, el cual se utiliza para aproximar los bordes de la piel. Debe usarse de forma similar a las suturas en las primeras 24 horas tras la lesión y requiere de un apósito secundario^17,24.

No es la mejor opción de tratamiento ya que no está disponible en todos los entornos clínicos y además son necesarios habilidades y conocimientos avanzados para poder usarlo de forma adecuada²⁴.

Por otro lado, en caso de que la lesión este infectada los apósitos recomendados son los apósitos de azul de metileno y violeta de genciana y los apósitos de plata  iónica.

Los apósitos de azul de metileno y violeta de genciana tienen una acción antimicrobiana de amplio espectro incluyendo los organismos resistentes. Este debe de usarse en caso de sospecha o confirmación de una infección local o del tejido profundo. Se eliminan de forma atraumática y requieren de una apósito de cobertura secundario.

Los apósitos de plata iónica tienen una acción antimicrobiana similar a los anteriores. Estos no deben de usarse de manera indefinida y estarían contraindicados en pacientes con alergia a la plata.

No existe evidencia de que usar apósitos antimicrobianos de forma profiláctica tenga un efecto en la prevención de la infección. Una detección precoz y el tratamiento adecuado de la infección localizada de la herida pueden evitar que esta pase a los tejidos profundos y reducir el uso de antibióticos sistémicos.

A su vez, se debe valorar el estado de vacunación frente al tétanos del paciente, ya que existe el riesgo potencial de sufrir una infección por la inoculación a través de la piel lesionada de la bacteria Clostridium tetani transportada en objetos contaminados¹⁷.

CONCLUSIONES

Las laceraciones cutáneas son heridas agudas que tienen un riesgo marcado de transformarse en heridas crónicas. Desconocemos cuál es su verdadera incidencia sin embargo los expertos coinciden en que pueden ser tanto o más prevalentes que las úlceras por presión, siendo particularmente frecuentes en entornos sociosanitarios, entornos hospitalarios de agudos y en cuidados paliativos. Las medidas preventivas son fundamentales para minimizar su incidencia, siendo las principales estrategias el reconocimiento precoz de los factores de riesgo y la educación tanto del paciente como de sus cuidadores. En caso de haberse producido la lesión es vital iniciar las medidas de primeros auxilios, seguidas de una limpieza minuciosa de la herida, la aproximación del colgajo epidérmico viable, cuando este esté presente, así como la clasificación de la herida para orientarnos en el tratamiento más adecuado en función de sus características. El apósito más recomendado para el manejo de un desgarro cutáneo sigue siendo aquel que favorece la cicatrización del mismo en un ambiente de cura húmedo. A su vez es primordial evitar cualquier trauma o riesgo de este sobre la laceración, para ello es de gran importancia elegir apósitos que puedan ser retirados de forma suave y atraumática. Por tanto, estaría contraindicado el uso de suturas y tiras adhesivas para la aproximación de los bordes de la herida, los antisépticos para su limpieza, las películas transparentes y los apósitos hidrocoloides.

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