Colecistitis y Coledocolitiasis + CPRE (Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica), a propósito de un caso clínico
Autora principal: María del Carmen Sanz Miguel
Vol. XVI; nº 9; 505
Cholecystitis and Choledocholithiasis + ERCP (endoscopic retrograde cholangiopancreatography) , about a clinical case
Fecha de recepción: 22/03/2021
Fecha de aceptación: 30/04/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 9 – Primera quincena de Mayo de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 9; 505
Autores: María del Carmen Sanz Miguel 1, José Luis Rafeles Marcen 1, Eugenio Alfaro Martínez 1, María Dolores Salto López 1-2, Susana Sánchez Cucalón 1, Vanesa López Sanz 1, Irene Ruiz Ornaque 1.
- Diplomado Universitario de Enfermería. Enfermero del Servicio Aragonés de Salud en el Hospital Miguel Servet de Zaragoza. España.
- Enfermera especialista en salud mental. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud en el Hospital Miguel Servet de Zaragoza. España.
Resumen: Paciente varón de 67 años que acude a urgencias por presentar cuadro de dolor intenso en Hipocondrio derecho, continuo y asociado a vómitos. En urgencias presenta pico febril de 39ºC, se realizan pruebas complementarias, entre ellas Ecografía de abdomen en la que se observa imagen compatible con colecistitis. Es valorado por el servicio de cirugía de urgencia que descarta intervención quirúrgica urgente, por lo que se ingresa en digestivo y se solicita Colangio-Resonancia para estudio y descartar coledocolitiasis. Durante su ingreso se realiza C.P.R.E. donde se confirma coledocolitiasis y se resuelve el cuadro mediante esfinterotomía y extracción de un cálculo.
Palabras clave: Litiasis, colecistitis, coledocolitiasis, colangiopancreatografía, vesícula biliar.
Abstract: A 67-year-old male patient who came to the emergency room due to intense pain in the right hypochondrium, continuous and associated with vomiting. In the emergency department, she presented a fever peak of 39ºC, complementary tests were performed, including an abdominal ultrasound in which an image compatible with cholecystitis was observed. It is evaluated by the emergency surgery service, which rules out urgent surgical intervention, so the digestive system is entered and a cholangio-resonance is requested for study and to rule out choledocholithiasis. During your admission, C.P.R.E. where choledocholithiasis is confirmed and the condition is resolved by sphincterotomy and removal of a stone.
Keywords: Lithiasis, cholecystitis, choledocholithiasis, cholangiopancreatography, gallbladder.
Declaración de buenas prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN
COLECISTITIS AGUDA LITIASICA
“La colecistitis aguda es un cuadro clínico-quirúrgico, caracterizado por un proceso inflamatorio agudo de la vesícula biliar 1.”
La vesícula biliar se encuentra debajo del hígado, y su función consiste en recoger la bilis que ha producido el hígado (o parte de ella) concentrarla y lanzarla al duodeno cuando sea necesario. La bilis es utilizada por el cuerpo humano para digerir las grasas en el intestino delgado 4.
La causa más frecuente que desencadena el cuadro de colecistitis aguda es la obstrucción por un cálculo enclavado en el conducto cístico o del bacinete vesicular (conductos a través de los cuales la bilis viaja dentro y fuera de la vesícula biliar) en presencia de una bilis supersaturada de colesterol. Esta obstrucción conlleva a la retención de las secreciones, edema de la pared y distensión vesicular, lo que puede provocar compromiso vascular, primero venoso y luego arterial, pudiendo llegar a producir en casos graves incluso isquemia, necrosis y perforación vesicular 1-2.
En la mayoría de los casos, la inflamación de la vesícula al inicio es estéril, pero como efecto secundario puede aparecer la infección bacteriana 2.
Generalmente los pacientes habrán tenido episodios de cólicos vesiculares previos. El dolor abdominal es uno de los síntomas más constantes, se localiza en hipocondrio derecho y es de característica más persistente que el que aparece en un cólico biliar, y tiende a ser progresivo. El dolor puede irradiarse a epigastrio, hacia región dorsolumbar derecha, e incluso hipocondrio izquierdo si está involucrado el páncreas. El dolor de origen vesicular se explora con la maniobra de Murphy que se detecta en la inspiración con la palpación del área subcostal derecha incrementándose el dolor en caso positivo 1-2.
La fiebre es otro síntoma importante, ésta puede estar precedida de escalofríos, y puede acompañarse además de nauseas, vómitos y anorexia.
El diagnóstico se basa en los signos y síntomas que presenta el paciente, analítica de sangre y pruebas de imagen entre las que se encuentran:
- Ecografía abdominal: es el examen de elección para el estudio inicial de un paciente con sospecha de colecistitis aguda, cuenta con una sensibilidad y especificidad del 85% al 95% respectivamente.
- Tomografía axial computerizada
- Gammagrafía con radionúclidos 1.
El tratamiento de la colecistitis incluye el reposo intestinal (se suspende ingesta oral), se canaliza vía endovenosa para la administración de sueros para mantener el equilibrio electrolítico, analgésicos y antibióticos intravenosos 3.
Los antibióticos son recomendados utilizarlos cuando hay fiebre mayor de 38.5ºC, una leucocitosis mayor de 12500 células/mm3 o hallazgos radiológicos como inflamación vesicular2.
El tratamiento definitivo de la colecistitis aguda es quirúrgico por colecistectomía laparoscópica o convencional. El tratamiento quirúrgico dentro de los tres primeros días de iniciado el cuadro clínico es la conducta aconsejable en todos los pacientes que tengan las condiciones adecuadas de operabilidad. Cuando pasan más de 72horas del inicio del cuadro, o por alguna razón no son aptos para realizar la cirugía, se indican antibióticos y se les programa para la colecistectomía unos dos meses después, esperando haya disminuido la inflamación 5.
En el caso de que no responda al tratamiento médico es conveniente efectuar el drenaje vesicular por vía percutánea y diferir la colecistectomía para cuando las condiciones sean las adecuadas para ser operado 1.
COLEDOCOLITIASIS
La coledocolitiasis se define como la presencia de cálculos en la vía biliar principal, colédoco. La forma más frecuente es la coledocolitiasis secundaria, debido al paso de los cálculos desde la vesícula biliar al colédoco a través del conducto cístico. Los factores que pueden favorecer este hecho son la existencia de colelitiasis de pequeño tamaño y evolución prolongada, un cístico amplio y la edad avanzada del paciente 5.
No obstante, una pequeña parte de los cálculos pueden también formarse en el propio colédoco, sobre todo en pacientes que anteriormente han sido colecistectomizados o en los que años atrás se les ha realizado la extracción de cálculos del colédoco mediante endoscopia (esfinterotomía) 6.
Si la obstrucción del colédoco es muy leve, la coledocolitiasis puede cursar asintomática, pero lo habitual es que la obstrucción del colédoco produzca dolor tipo cólico, similar al típico cólico de vesícula, en la parte alta y derecha del abdomen acompañado de ictericia y coluria. Si la obstrucción del colédoco condiciona además una infección bacteriana, aparecerá una colangitis (infección de la bilis) que generalmente provocará mas estado general, fiebre, escalofríos y tiritona. En ocasiones la coledocolitiasis produce una pancreatitis, esto ocurre cuando el cálculo obstruye también el conducto del páncreas antes de ser expulsado al duodeno 6.
Para el diagnóstico se debe realizar una exploración física y una analítica de sangre que mostrarán alteraciones sugestivas de obstrucción del conducto biliar.
Como pruebas de imagen para el diagnóstico de coledocolitiasis se recurre a exámenes no invasivos como ecografía y Colangio Resonancia Magnética. La ecografía es una prueba sencilla, inocua y relativamente barata pero puede pasar por alto el diagnóstico, por lo que se opta por realizar la Colangio Resonancia con una alta especificidad y rentabilidad diagnóstica 6-7.
El tratamiento de elección de la coledocolitiasis es la Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). La CPRE permite diagnosticar y tratar la coledocolitiasis en el mismo acto 5.
La CPRE es una técnica mixta, endoscópica y radiológica, que permite extraer los cálculos del colédoco sin necesidad de cirugía. Esta técnica permite acceder desde la boca al duodeno mediante un endoscopio, duodenoscopio, después se canula la papila y el colédoco con un pequeño catéter y se inyecta un contraste radiológico, lo que permite la visualización de los conductos biliares y la presencia de cálculos. Si se observa presencia de cálculos se realiza una esfinterotomía o papilotomía, que consiste en cortar el músculo esfinteriano de la papila para agrandar su abertura al duodeno, y poder extraer así los cálculos con una alta tasa de éxito 6-8.
Tras la extracción de la coledocolitiasis mediante CPRE se realizará posteriormente en un segundo tiempo una colecistectomía (extirpación quirúrgica de la vesícula biliar), salvo que el paciente sea muy anciano o presente un alto riesgo quirúrgico.
La realización de la CPRE, aún en manos expertas, tiene una serie de complicaciones como:
– pancreatitis post CPRE del 3% y del 5% cuando se combina con esfinterotomía
– sangrado del 2%
– colangitis del 1% y
– mortalidad del 0.4% (7).
CASO CLÍNICO
Paciente de 67 años que acude a urgencias por presentar cuadro de dolor en hipocondrio derecho de horas de evolución, intenso, continuo y asociado a vómitos. Niega coluria.
Antecedentes: Diabetes mellitus tipo 2, Hemorragia macular OI en el año 2004, insuficiencia venosa crónica. Refiere ingreso en 2019 en digestivo por infección urinaria (ITU) + hepatotoxicidad por antibióticos.
Intervenciones quirúrgicas: Catarata en el año 2009, Hipertrofia benigna de próstata (HBP) con resección transuretral (RTU) en septiembre de 2014.
Medicación habitual: adiro 100mgr en comida; eucreas 50/850mgr en desayuno y cena; roname 2mgr 1/2cp en comida y cena; omeprazol 20mgr en desayuno.
Refiere dudosa intolerancia a Nolotil.
Durante su estancia urgencias presenta pico febril de 39ºC asociado a tiritona, por lo que se realiza extracción de hemocultivos y analítica urgente. Se solicitan pruebas de imagen: RX de tórax y Ecografía abdominal.
Exploración Física
Consciente, orientado, colaborador, normocoloreado, normohidratado, eupneico, no taquicárdico ni sudoroso.
Auscultación cardiaca: tonos rítmicos sin soplos.
Auscultación pulmonar: normoventilación.
Abdomen: blando y depresible, no doloroso a la palpación. No se palpan masas ni megalias. No signos de irritación peritoneal.
No presencia de edemas en extremidades inferiores.
Resultado de pruebas diagnósticas en urgencias:
- Laboratorio: PCR 0.98, glucosa 174, urea 31, creatinina0.98, bilirrubina2.88, Na 141, K 3.8, amilasa 44, lipasa33, GGT 448, GOT 1198, GPT 403, leucocitos 8.12 (93.2%PMN), hemoglobina15.7, hematocrito 44.1, VCM 90, plaquetas230000.
- Rx Tórax: no se observan alteraciones pleuroparenguimatosas significativas de evolución aguda.
- Ecografía de abdomen: vesícula biliar no muy distendida, con barro y paredes engrosadas (4mm) que podría ser compatible con colecistitis. Colédoco no visualizado. Vía biliar intrahepática de calibre normal.
Dados los hallazgos de la ecografía, es valorado por cirugía de urgencia, que descarta intervención quirúrgica urgente, por lo que se ingresa en digestivo para completar estudio y tratamiento, con diagnóstico de Colecistitis aguda litiásica.
A su llegada a planta el paciente se encuentra consciente, orientado, afebril, se solicita nueva analítica de sangre y Colangio-Resonancia para descartar Coledocolitiasis. Se pauta tratamiento antibiótico con Cefotaxima intravenosa y fluidoterapia.
Durante el ingreso el paciente comienza a tolerar dieta por lo que se suspende fluidoterapia, presenta mejoría clínica y afebril. Los resultados de los hemocultivos son negativos.
A los 5 días de su estancia en el servicio se realiza Colangio-Resonancia (RM) cuyas imágenes impresionan de Colelitiasis y posible Coledocolitiasis sin repercusión significativa sobre la vía biliar intrahepática.
En las analíticas que se realizan durante el ingreso persiste la elevación de enzimas de colestasis, por lo que se solicita Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE).
Resultado de última analítica: Fosfatasa alcalina 234, GGT 363, GOT 75, GPT 70, LDH 199.
Tras ser valorado por el servicio de anestesia se realiza CPRE cuyo informe endoscópico es: papila de aspecto normal, cubierta por un pliegue duodenal. Se canula selectivamente la vía biliar. Colédoco de calibre normal con pequeños defectos de replección que podrían corresponderá a coledocolitiasis o a aerobilia. Se practica una esfinterotomía y se extrae un cálculo de unos 5mm junto con otros fragmentos de menor tamaño.
Diagnóstico endoscópico: Coledocolitiasis. Esfinterotomía endoscópica + Extracción.
Durante ese día el paciente permanece en reposo absoluto y en dieta absoluta con fluidoterapia intravenosa. Al día siguiente comienza con movilización y buena tolerancia oral sin incidencias y buena evolución clínica por lo que se procede al alta hospitalaria. Se solicita cita preferente en consultas externas de cirugía hepatobiliar para posterior colecistectomía.
Hasta entonces el paciente continuará con su tratamiento habitual y una dieta sin grasas ni fritos, control por su médico de atención primaria y si recidiva acudir al servicio de urgencias.
BIBLIOGRAFIA
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