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Actuación en el paciente con epistaxis

Actuación en el paciente con epistaxis

Se denomina epistaxis a todo proceso hemorrágico que tenga su origen en las fosas nasales. Es un motivo de consulta relativamente frecuente, que si bien no suele ser grave, puede llegar a ser muy preocupante, especialmente si se trata de un paciente pediátrico.

AUTORES: Óscar Páez Ruiz, DUE Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba.

                    Isabel Ortiz Ramírez, DUE Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba.

                    María José Álvarez Padilla, DUE Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba.

INTRODUCCIÓN

Por lo general, la epistaxis constituye un proceso banal, de fácil resolución por el facultativo de asistencia en la Atención Primaria de Salud, pero en ocasiones el sangrado es de gran intensidad, lo que requiere de la atención especializada porque puede llegar a comprometer la vida del enfermo.

La palabra epistaxis proviene del griego, y significa fluir gota a gota. Se define como la salida de sangre al exterior por vía anterior o posterior, de origen  endonasal, retronasal  o extranasal, causada por la ruptura de los elementos vasculares que garantizan la irrigación de las fosas nasales, senos perinasales y la nasofaringe, de lo cual no está exento ningún grupo de edades. Tanto la incidencia como las dificultades terapéuticas son provocadas por la gran riqueza de la vascularización de las fosas nasales, y por las múltiples causas locales y generales que pueden provocar el sangrado

Se puede producir a cualquier edad, pero es más habitual en niños que rondan la adolescencia y en adultos a partir de los 50 años.

  • En los niños y jóvenes suele tratarse de lo que en lenguaje médico se denomina «epistaxis esencial», es decir, sangrados espontáneos que tienen una rápida solución. Generalmente son epistaxis de tipo anterior, porque se producen en la parte de la fosa nasal cercana a los orificios de la nariz; la pérdida de sangre es leve o moderada y se puede frenar con medidas locales y simples, presionando con los dedos. Es lo más común.
  • En las personas mayores de 50 años, aunque el tipo de hemorragia más común sigue siendo la epistaxis anterior, también es frecuente la epistaxis posterior, un cuadro más severo en el que la hemorragia se localiza en la parte posterior de la fosa nasal; el sangrado suele ser más abundante y difícil de cohibir, siendo más probable que la sangre caiga hacia la boca y la garganta y provoque irritación y riesgo de náuseas o vómitos. La epistaxis posterior representa sólo el 10% de los casos. Puede revestir distinta gravedad si los adultos mayores presentan algún tipo de comorbilidad o factor de riesgo asociado por alguna enfermedad, si son hipertensos, si padecen arterioesclerosis o alguna dificultad respiratoria, si tienen un número anormalmente bajo de plaquetas en la sangre o si están tomando un medicamento anticoagulante.

La gravedad de la epistaxis también puede estar condicionada por un traumatismo nasal o craneoencefálico más o menos fuerte. En estos casos, lo que indica la severidad de la epistaxis no es sólo la zona de sangrado, que puede ser más o menos difícil de cohibir, sino la cuantía de la hemorragia y la duración o la recurrencia del sangrado, que hay que controlar con rapidez para no comprometer el estado general del paciente. Sólo en casos muy concretos la epistaxis puede estar señalando la presencia de un problema de mayor entidad, como un tumor.

El 90% de las epistaxis se producen en la parte anterior y la sangre fluye rápidamente al exterior por los orificios nasales; estas hemorragias suelen ser de pequeña cuantía, y son las más frecuentes. La localización típica de la hemorragia es el área de Kiesselbach, una zona muy vascularizada. Su fragilidad puede aumentar por la sequedad del aire, la causa principal, o por la erosión a la que pueda verse sometida debido a otras muchas causas, desde una desviación del tabique nasal hasta el roce con la uña al introducir un dedo en la nariz (muy frecuente en niños), la introducción de un cuerpo extraño, un estornudo o expulsar el aire con demasiada violencia, una rinitis alérgica o por infecciones, el abuso de descongestionantes nasales, la existencia de pólipos y diferencias de presión por la altitud, entre otras.

PALABRAS CLAVE

Sangrado nasal, taponamiento nasal, cauterización, esfenopalatina, etmoidal anterior, rinorragia.

CLASIFICACIÓN

De acuerdo con la ubicación anatómica:

  1. Epistaxis anterior: corresponde al 90 % de todas las epistaxis, generalmente por compromiso del plexo de Kiesselbach, la mayoría de leve a moderada cuantía, y son más frecuentes en niños y jóvenes, fáciles de solucionar y de buen pronóstico.
  2. Epistaxis posterior: generalmente las ramas de las arterias esfenopalatinas son las responsables, la sangre proviene de la parte posterior de las fosas nasales, y es difícil visualizar el sitio de la hemorragia. Esta es moderada o de gran cuantía, es menos frecuente que la anterior (10 %), la mayoría de las veces se presenta en pacientes adultos, y es de más difícil solución (pronóstico grave en la mayoría de los casos).

De acuerdo con la causa que la origina:

  1. Locales: idiopáticas, microtraumatismos (hurgado, rascado de fosas nasales), resfriado común, rinitis, factores ambientales (sequedad ambiental, humedad, altura, exposición excesiva al calor), traumatismos, cuerpos extraños, tumores (neoplasias, pólipos y angiofibroma juvenil, etcétera).
  2. Generales: fármacos (abuso de descongestionantes, ingestión de ácido acetil salicílico, anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios), enfermedades infecciosas (gripe, escarlatina, fiebre tifoidea),  enfermedades cardiovasculares (hipertensión arterial, arteriosclerosis), enfermedades hematológicas (coagulopatías, leucemias, anemia aplásica), enfermedades endocrinas (diabetes mellitus, feocromocitoma), enfermedades renales (nefritis) y miscelánea, entre otras.

CAUSAS

La causa de los sangrados en la nariz se pueden dividir en dos categorías, factores locales y sistémicos.

Factores locales

  • Deformidades anatómicas
  • Inhalación de productos químicos
  • Reacción inflamatoria (por ejemplo, en infecciones agudas del tracto respiratorio, sinusitis crónica, rinitis alérgica e irritantes ambientales)
  • Cuerpos extraños
  • Tumores intranasales (Carcinoma nasofaríngeo en adultos, y angiofibroma juvenil en hombres adolescentes)
  • Forjado nasal O2 (terapia de presión positiva continua)
  • Uso del spray nasal
  • Cirugía
  • Trauma

Factores sistémicos

  • Drogas: aspirina, warfarina, clopidogrel y desmopresina entre otras
  • Intoxicación alcohólica (debido a la vasodilatación)
  • Alergias
  • Discrasia sanguínea
  • Fallo cardíaco (debido a un aumento de la presión venosa)
  • Neoplasias hematológicas
  • Hipertensión
  • Enfermedades infecciosas
  • Por malnutrición (especialmente la anemia)
  • Narcóticos
  • Trastornos vasculares
  • Rigidez muscular, como la causada por escoliosis (los músculos endurecidos provocan la compresión de los vasos sanguíneos, resultando en sangrados nasales en el lado enriquecido).

SÍNTOMAS

Como comentamos inicialmente las epistaxis suelen ser escasas y autolimitadas. Cuando se trata de un sangrado de mayor cuantía éste suele manifestarse por salida de sangre por una de las narinas (orificios nasales) y/o hacerse bilateral en la medida que la sangre refluye por la parte posterior de las fosas. Puede además ser expulsada por boca si la sangre se dirige hacia la nasofaringe. En los casos más severos el paciente puede encontrarse mareado con sudoración, taquicardia e hipotensión. Es también frecuente la presencia de nauseas y vómitos debido a la deglución de la sangre.

Generalmente, la epistaxis no es una razón de peso para acudir al médico. Ésta se suele manifestar en episodios menores, los cuales no suponen un riesgo para la salud del paciente.

Sin embargo, hay que prestar atención al sangrado y determinar si es conveniente acudir a un otorrino. Primeramente cuando el episodio de hemorragia nasal se prolonga durante mucho tiempo o si el derrame es abundante y no cede con los taponamientos caseros.

Si el paciente presenta palpitaciones, respiración breve y palidez, este podría estar en shock por la pérdida abundante de sangre. Aun cuando el sangrado no sea evidente, pudiera ser un caso de epistaxis posterior, donde la sangre se derrama por la faringe y no llama la atención.En este caso y tras tragar sangre de forma abundante, en el caso de la epistaxis posterior, el paciente es probable que vomite. Este es un claro signo de que se debe buscar la ayuda de un médico.

SIGNOS DE ALARMA

Los siguientes hallazgos son de particular preocupación:

  • Signos de hipovolemia o shock hemorrágico
  • Uso de anticoagulantes
  • Signos cutáneos de un trastorno hemorrágico
  • Hemorragia que no cesa por la compresión directa o con torundas de algodón embebidas en un vasoconstrictor
  • Recurrencias múltiples, en especial sin una causa clara

DIAGNÓSTICO

Es necesario establecer  una anamnesis completa, exhaustiva y dinámica, con el objetivo de determinar:

  • los factores desencadenantes locales o sistémicos
  • antecedentes de la enfermedad actual: deben intentar determinar de qué lado comenzó la hemorragia; si bien la epistaxis importante afecta con rapidez a ambas fosas nasales, identificarse el momento y el número de episodios anteriores de hemorragia nasal y su resolución.
  • revisión por aparatos y sistemas: debe interrogarse acerca de los síntomas de sangrado excesivo, como formación fácil de hematomas, heces con sangre o aspecto alquitranado, hemoptisis, sangre en la orina y sangrado excesivo al lavarse los dientes, flebotomía, o con traumatismos menores.
  • antecedentes personales: deben registrar la presencia de trastornos hemorrágicos conocidos (como algún antecedente familiar) y enfermedades asociadas con deficiencias en las plaquetas o la coagulación, en especial cáncer, cirrosis, HIV y embarazo. Debe investigarse específicamente sobre el uso de fármacos que pueden favorecer la hemorragia, como aspirina y otros AINE, otros fármacos antiplaquetarios (p. ej., clopidogrel), heparina y warfarina.

Al mismo tiempo se debe realizar un examen físico de la cavidad endonasal (rinoscopia anterior), retronasal (rinoscopia posterior), oral y de la faringe (orofaringoscopia). Para lograr la visualización del área sangrante, es necesario e indispensable desembarazar las fosas nasales de coágulos mediante aspiración, o indicando al paciente sacudirse la nariz. La nariz es examinada usando un espéculo nasal y una lámpara de luz clara o un espejo cefálico, que deja una mano libre para manipular la aspiración o algún instrumento.

Además puede ser necesaria la realización de una endoscopia nasal y la exploración de la orofaringe.

TRATAMIENTO

MEDIDAS SIMPLES

  • El flujo de sangre normalmente se detiene cuando la sangre coagula, lo que puede ser incentivado por presión directa, presionando la parte carnosa y suave de la nariz. Se aplica presión sobre el Área de Little (Área de Kiesselbach), la fuente de la mayoría de las hemorragias nasales y así se promueve la coagulación. La presión debe ser firme durante al menos 5 o 20 minutos, inclinar la cabeza ligeramente hacia adelante ayudará a disminuir la posibilidad de náuseas y obstrucción de las vías aéreas.
  • La aplicación local de un agente vasoconstrictor ha demostrado reducir el tiempo de sangrado en casos benignos de epistaxis. Las drogas como la oximetazolina o la fenilefrina están ampliamente disponibles en los sprays nasales para el tratamiento de la rinitis alérgica y se pueden utilizar para este propósito.
  • La aplicación tópica de pomada con antibiótico para la mucosa nasal se ha mostrado un tratamiento eficaz para la epistaxis recurrente.
  • La utilidad del enfriamiento local de la cabeza y el cuello es controvertida. Algunos afirman que la aplicación de hielo en la nariz o en la frente no es útil.

Si estas medidas simples no funcionan, entonces la intervención médica puede ser necesaria para detener el sangrado:

  • Cauterización química, utilizando una aplicación local de nitrato de plata o ácido tricloroacético para cauterizar vasos superficiales.
  • Cauterización eléctrica, utilizando un electrocauterio en la región del sangrado después de administrar anestesia local.
  • Cauterización endoscópica, utilizando un endoscopio flexible o rígido se localiza la región de la arteria realizando la cauterización.
  • Tapón nasal anterior, indicado en presencia de sangrado difuso o no localizado y cuando los métodos acentuados no son efectivos. Se aplica anestesia local con un algodón empapado en anestésico.
  • Tapón nasal posterior, realizado cuando el anterior no resuelve el sangrado, comúnmente usado en casos de traumas.
  • Boqueo del Foramen platino magno.
  • Drogas, cuyo uso debe ser limitado.

CONCLUSIÓN

  • Ante un episodio de epistaxis el paciente debe intentar mantener la calma, recordando que los sangrados nasales suelen ser autolimitados y que tienen su origen en las propias fosas nasales.
  • Debe mantener una postura neutral de la cabeza, evitando llevarla hacia atrás para evitar la deglución y/o aspiración de la sangre.
  • Debe presionar a modo de pinza las narinas por mínimo 15 minutos.
  • Puede introducir algodón o gasa mientras ejerce la presión o bien impregnar el algodón con agua oxigenada antes de introducirlo en la nariz para lograr un doble efecto hemostático.
  • Si a pesar de todo persiste un sangrado activo lo mejor será solicitar ayuda profesional.
  • Para prevenir las epistaxis se recomienda hidratar las fosas nasales con pomada nasal o vaselina neutra, así mismo se desaconseja la manipulación digital de las fosas nasales para su limpieza, siendo mejor los lavados con suero fisiológico o agua de mar.

Busque atención inmediata o llame al  112 sí:

  • Su taponamiento nasal está empapado de sangre.
  • Su nariz todavía le sangra, aún después de aplicarle presión por 20 minutos.
  • A usted le sale una secreción maloliente de su nariz.
  • Usted se siente tan débil y mareado que se le dificulta quedarse de pie.
  • Usted tiene problemas para respirar o hablar.

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