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Actuación enfermera ante la Epistaxis. Plan de cuidados

Actuación enfermera ante la Epistaxis. Plan de cuidados

La epistaxis es un proceso hemorrágico que tiene su origen en las fosas nasales. Viene del griego “fluir gota a gota”. La prevalencia de la epistaxis alcanza a 10-15% de la población y mayor incidencia entre los 10 y 13 años y mayores de 50 años. Más frecuente en hombres. En la mayoría de los casos se presenta en escasa cuantía y se resuelve espontáneamente, pero en ocasiones, pueden alcanzar mayor gravedad poniendo en riesgo la vida del paciente.

Autoras

Carmen Gallego Matamoros. DUE

Virginia Gómez Gómez. DUE

Carolina Martínez Serrano DUE

Palabras Clave: epistaxis, manejo, taponamiento.

La epistaxis es un signo clínico frecuente. Es la consulta de urgencia más frecuente en otorrinolaringología.

Existen dos Tipos: Epistaxis anterior, a través de las fosas nasales, y Epistaxis posterior, la sangre fluye a la faringe, a través de las coanas.

La nariz está vascularizada por la carótida interna y por  la carótida externa. Confluyen en el vestíbulo nasal; formando el plexo de Kiesselbach.

Causas

Locales:

  • Epistaxis esencial benigna, idiopática o constitucional.
  • Traumatismos del tabique nasal: externos (golpes) o internos (rascados, postquirúrgicos, intubaciones traumáticas)
  • Rinitis seca anterior.
  • Cuerpo extraño.

Generales:

  • Fármacos anticoagulantes orales ( sintrom, A.A.S)
  • Hipertensión arterial.
  • Enfermedades infecciosas, vasculares y circulatorias, hepatopatías y nefropatías.
  • Telangiectasia Hemorrágica Hereditaria.
  • Alteraciones hemáticas y de la coagulación.
  • Procesos hormonales.

Localización

Puede ser anterior, posterior y superior.

  • Anterior: Plexo de Kiesselbach. Más frecuentes, carácter benigno. Se da en niños y adultos jóvenes.
  • Posterior: en tronco  o en ramas de la arteria esfenopalatina. Mayores de 40 años.
  • Superior: etmoidales o ramas

Diagnóstico

  • Anamnesis completa.
  • Determinación hemodinámica.
  • Localización punto sangrante
  • Determinación de la hemoglobina y la coagulación
  • RX Cráneo: fosas nasales y senos paranasales
  • Descartar causas generales

Complicaciones generales

  • Hipotensión
  • Shock hipovolémico
  • Muerte

Complicaciones del taponamiento

  • Otitis media.
  • Sinusitis maxilar y frontal.
  • Bacteriemia
  • Dificultad respiratoria.
  • Necrosis del tabique y de las alas nasales.
  • Intoxicación por medicamentos.
  • Edema nasal

Medidas generales

Compresión:

  • Pequeñas hemorragias. Taponamiento nasal con agua oxigenada. Presión sobre las alas nasales durante unos minutos

Cauterización:

  • Hipervascularización del plexo. (No en niños)
  • Anestésico tópico y posteriormente nitrato de plata. Formación costra amarilla (necrosis superficial)

Taponamiento anterior

Si la compresión no es suficiente, procederemos a usar otros métodos.

  • Esponja quirúrgica que tras su colocación se empapa con suero fisiológico para aumentar su volumen y se mantiene durante 24-48 horas.
  • Gasa orillada cuando no se visualiza el punto sangrante. Se impregna en vaselina o en pomada antibiótica. Dejar un cabo por fuera de la fosa nasal y se va introduciendo con pinzas. Unilateral o bilateral. Mantener 24- 48 horas.
  • Tiras de gasa, para epistaxis intensas. Unilateral o bilateral. 24- 48 horas.

Hay pacientes que requieren un taponamiento posterior o neumotaponamiento, también en situaciones de emergencia. Se usan sonda con balones hinchables, que se coloca en el fondo de fosa nasal, y posteriormente se llena  el balón posterior con suero salino (4- 8 cc) Posteriormente se llena el balón anterior

Enfermería debe:

  • Determinar las causas, tipo e intensidad de la hemorragia.
  • Intentar descartar causas generales
  • Tomar constantes vitales:

-Presión arterial

-Frecuencia cardiaca

-Estado de conciencia

  • Limpiar fosas nasales. Localizar el punto sangrante
  • Cuidar la posición del paciente. Sentado o semincorporado. Cuerpo erguido inclinado hacia delante
  • Vasoconstricción:Taponar con anestésico tópico con adrenalina
  • Dieta blanda y fría.
  • Evitar el consumo de aspirina, tabaco y alcohol
  • No hacer ejercicio.
  • No sonarse la nariz

Objetivos

  • Reducir la ansiedad del paciente.
  • Control de la hemorragia nasal.
  • Evitar infecciones de la mucosa nasal.
  • Evitar úlceras por presión locales.
  • Conocer situación de salud del paciente.
  • Garantizar cuidados integrales desde el ingreso hasta el alta.
  • Educación sanitaria del paciente y su familia.
  • Evitar complicaciones y si se produjeran, reducirlas al mínimo.

Plan de cuidados

Para la realización del plan de cuidados de enfermería utilizaremos las taxonomías de diagnóstico enfermero (NANDA), objetivos de resultados (NOC) e intervenciones de enfermería (NIC)   

  • Mantenimiento ineficaz de la salud (00099)

R/C: Incapacidad de manejar ni resolver la situación.

M/P: verbalización del problema.

NOC: Conducta de búsqueda de la salud (1603)

Severidad de la pérdida de sangre (0413)

NIC: Apoyo en la toma de decisiones (5250)

Disminución de la hemorragia: nasal. (4024)

Control de hemorragias (4160)

  • Patrón respiratorio ineficaz (00032)

R/C: Sangrado activo.
M/P: Dificultad al inspira y la posición corporal.

NOC: Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias (0410)

NIC: Manejo de las vías aéreas (3140)

Ayuda en la exploración. (7680)

Control de hemorragias (4160)

Vigilancia (6650)

  • Conocimientos deficientes (00126)

R/C: Incapacidad de resolver el problema de salud.

M/P: Verbalización del problema, y la ineficaz solución de actuaciones previas.

NOC: Conocimiento: cuidados en la enfermedad (1824)

Severidad de la pérdida de sangre (0413)

NIC: Enseñanza individual (5606)

         Disminución de la hemorragia: nasal. (4024)

         Control de hemorragias (4160)

         Enseñanza: procedimiento/tratamiento. (5618)

  • Ansiedad (00146)

R/C: temor al proceso hemorrágico. Y la dificultad para adoptar postura habitual.

M/P: expresión verbal de sensación de no sentirse bien, aumento de irritabilidad, inquietud y nerviosismo.

NOC: Afrontamiento de problemas (1302)

          Autocontrol de la ansiedad. (1402)

 NIC: Aumentar el afrontamiento (5230)

         Disminución de la ansiedad. (5820)

         Control de hemorragias (4160)

  • Riesgo de infección (00004)

NOC: Control del riesgo (1902)

NIC: Protección contra las infecciones (6550)

  • Riesgo de aspiración (00039)

NOC: Prevención de la aspiración (1918)

NIC: Precauciones para evitar la aspiración (3200)

BIBLIOGRAFÍA

  • http://mingaonline.uach.cl/pdf/cuadcir/v19n1/art09.pdf
  • http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hrs3/fileadmin/user_upload/area_enfermeria/enfermeria/cuidados_enfermeria/epistaxis.pdf
  • http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/otorrino/cap.2_libro1.pdf
  • https://enfermeriaactual.com/listado-de-diagnosticos-nanda/
  • http://librodopeto.com/14-patologia-area-quirurgica/148-urgencias-otorrinolaringologicas/
  • Guía clínica de fisterra.
  • Clínica O.R.L Thompson
  • Nanda, Diagnósticos enfermeros. Definiciones y Clasificación 2015-2017 Ed. Elsevier.2016
  • Bulechek, Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) 6ªed Elsevier.2016
  • Moorhead, Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) 5ªed Elsevier.2016