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Actualización en el diagnóstico y el manejo de la adenitis mesentérica

Actualización en el diagnóstico y el manejo de la adenitis mesentérica

Autor principal: Daniel Andrés García

Vol. XV; nº 8; 331

Update in diagnose and management of mesenteric lymphadenitis

Fecha de recepción: 20/03/2020

Fecha de aceptación: 20/04/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 8 – Segunda quincena de Abril de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 8; 331

AUTORES

Daniel Andrés García. Facultativo Especialista de área de Medicina Interna. Hospital San Jorge (Huesca).España.

Kattalin Aspuru Rubio. Facultativo Especialista de área de Digestivo. Hospital San Jorge (Huesca). España.

Elena Rivero Fernández. Facultativo Especialista de área de Cardiología. Hospital San Jorge (Huesca). España.

Sandra García Sáez. Facultativo Especialista de área de Neumología. Hospital San Jorge (Huesca). España.

Alba Hernández García. Facultativo Especialista de área de Oncología Médica. Hospital San Jorge (Huesca). España.

Lorenzo Olivan Guerri. Enfermero Unidad de Endoscopias Digestivas. Hospital San Jorge (Huesca). España.

Olga Rivas Calvete. Enfermera de Endoscopias Digestivas. Hospital San Jorge (Huesca). España.

PALABRAS CLAVE

Adenitis, mesentérica, diagnóstico, manejo.

KEYWORDS

Lymphadenitis, mesenteric, diagnose, management

RESUMEN

La adenitis mesentérica es una causa poco frecuente de dolor abdominal, pero que sin embargo debemos tener en cuenta a la hora del diagnóstico diferencial del mismo. Se produce una inflamación de los ganglios linfáticos, y las causas son múltiples. Un correcto diagnóstico ayuda a un manejo precoz de la enfermedad y a mejorar el pronóstico al conocer la etiología. Se trata de una enfermedad autolimitada, por lo que los síntomas suelen ceder en unas semanas. El manejo de la enfermedad es de soporte, instaurando también un tratamiento etiológico adecuado cuando se haya encontrado la causa que lo genera. Hay que tranquilizar a los pacientes, y explicar que suele tratarse de una enfermedad que habitualmente tiene un curso autolimitado. En el caso de persistir los síntomas en el tiempo, habría que considerar principalmente dos tipos de etiología, la tuberculosa y la neoplásica (linfomas).

ABSTRACT

Mesenteric lymphadenitis is an inflammatory condition of the mesenteric lymph nodes that can cause chronic or acute abdominal pain. The pain usually occurs in the right lower quadrant, and that’s the reason why this condition sometimes mimics appendicitis. We should take into account the multiple possible causes, so as to do a right diagnose and start a correct treatment. It’s a self-limiting illness: abdominal pain usually disappears within 2-3 weeks. We have to do a supportive treatment, with hidratation, and pain medication. It’s also important to reassure patients and family. It is said that the prevalence of mesenteric lymphadenitis may be increasing. This is due to the increase use of diagnostic imaging for the evaluation of abdominal pain in children. Most common etiologies of mesenteric lymphadenitis are gastroenteritis (bacterial and viral), lymphoma and inflammatory bowel disease.

RESUMEN

La adenitis mesentérica es una enfermedad que forma parte del diagnóstico del dolor abdominal agudo o crónico. Se produce por una inflamación de los ganglios linfáticos mesentéricos y la causa más frecuente, como explicaremos a continuación es la vírica. El dolor abdominal suele localizarse en el cuadrante inferior derecho del abdomen, y es por ello que puede mimetizar o confundirse con una apendicitis aguda.

OBJETIVO Y METOLODOLOGÍA

  • OJETIVO: actualización de los conocimientos en relación al diagnóstico, la etiología y el manejo de la adenitis mesentérica.
  • METODOLOGÍA: se realiza a través de búsqueda en bases de datos electrónicas y revisión bibliográfica de revistas especializadas, literatura y artículos científicos.

RESULTADOS

Como hemos indicado previamente, la sintomatología de la adenitis mesentérica puede mimetizar una apendicitis aguda, dado que suele presentarse como dolor abdominal localizado en el cuadrante inferior derecho del abdomen.

Se trata de una enfermedad que suele ocurrir sobre todo en niños, y que es autolimitada, resolviéndose habitualmente en el plazo de 4 semanas. Aunque se trata de una entidad poco frecuente en la población adulta, la linfadenitis infecciosa, puede progresar a una necrosis de los ganglios linfáticos mesentéricos, si la infección se debe a tuberculosis, infección por yersinia o salmonella.

A parte de la apendicitis aguda, la presentación de la adenitis mesentérica puede mimetizar clínicamente el estreñimiento, la enfermedad inflamatoria intestinal, el divertículo de Meckel, la torsión ovárica, una neumonía basal, un síndrome de Scholein Henoch o una infección del tracto urinario.

Cabe destacar que la linfadenitis mesentérica necrotizante puede complicarse con posible evolución a obstrucción intestinal. Con la exclusión de la etiología tuberculosa, otras causas de linfadenitis mesentérica necrotizante son raras, y hay pocos casos descritos en la literatura, habiendo sido descrito algún caso en pacientes con lupus eritematoso sistémico y enfermedad de Still, siendo en otras ocasiones la etiología desconocida. Otra linfadenitis necrotizante que afecta a los ganglios linfáticos cervicales y que no es de causa infecciosa, es la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto. Esta enfermedad a menudo se confunde con la tuberculosis ganglionar cervical. Aunque en niños la enfermedad de Kikuchi-Fujimoto suele afectar la mayor parte de las veces a la región ganglionar cervical, han sido descritos casos en adultos en los que hay afectación en los ganglios linfáticos mesentéricos, algunos de ellos habiendo sido diagnosticados previamente por error de apendicitis. La enfermedad de Kikuchi-Fujimoto  es caracterizada por producir una histiocitosis necrotizante inflamatoria de los ganglios linfáticos, que puede diagnosticarse por inmunohistoquímica. Sin embargo, ninguno de los pacientes afectados por la enfermedad descrita ha sido diagnosticado de una enfermedad tan extensa como para causar isquemia mesentérica.

En cuanto a la sintomatología, incidir que la linfadenitis mesentérica se trata de un hallazgo clínico común en la población pediátrica, y se caracteriza por tener una presentación clínica variada que puede incluir fiebre y dolor abdominal. Entre los síntomas que debemos tener en cuenta en la adenitis mesentérica, cabe destacar los siguientes:

  • Fiebre, que varía entre 38-38’5 ºC.
  • Vómitos.
  • El dolor abdominal puede ser severo. Las características del dolor varían de algo de disconfort, a un dolor tipo cólico severo. La distribución del dolor, como suele suceder en la apendicitis aguda, es entre la región periumbilical y la fosa ilíaca derecha.
  • La sensibilidad a la palpación en la fosa ilíaca derecha suele ser menos evidente que en la apendicitis aguda.
  • La maniobra de rebote también suele estar presente, igual que en los pacientes con apendicitis aguda.

En cuanto a las pruebas diagnósticas de la adenitis mesentérica, cabe destacar los siguientes aspectos:

  • Los valores de PCR y leucocitos suelen estar moderadamente elevados.
  • La analítica de orina suele ser útil para excluir infección y realizar el diagnóstico diferencial.
  • La ecografía abdominal suele ser la prueba más importante, demostrando aumento de tamaño de los ganglios mesentéricos. Se sugiere que el diagnóstico radiológico es de sospecha, si hay 3 o más ganglios linfáticos, con un diámetro igual o mayor de 5 mm. El aumento de tamaño de los ganglios linfáticos también puede encontrarse en los casos de apendicitis aguda, especialmente si el apéndice está perforado, pero generalmente los ganglios no son tan numerosos ni tan grandes como en los casos de adenitis mesentérica.
  • Hay que puntualizar que las enfermedades neoplásicas, sobre todo linfomas no Hodgkin, también pueden afectar a los ganglios mesentéricos y pueden generar masas que produzcan sensibilidad a la palpación en fosa ilíaca derecha. En muchos casos también suele haber afectación de los ganglios linfáticos retroperitoneales y pélvicos.

A nivel clásico se ha tendido a diferenciar entre adenitis mesentérica primaria y secundaria:

  • La adenitis primaria se ha definido habitualmente como un aumento de tamaño de los ganglios linfáticos, sin ser capaces de identificar una causa inflamatoria subyacente. En estos pacientes no se detectan más anomalías en las pruebas de imagen, a excepción de un ligero engrosamiento del íleon terminal y del ciego en un pequeño porcentaje de casos.
  • La adenitis secundaria, es la que está causada por una de estas enfermedades: apendicitis, enfermedad inflamatoria intestinal y en casos más raros, enfermedades sistémicas inflamatorias crónicas, como lupus eritematoso sistémico, sarcoidosis, y enfermedades granulomatosas crónicas.

Por ello, y estudiando los diferentes artículos y revisiones sobre el tema, podríamos considerar las siguientes causas en la adenitis mesentérica:

  • Si la presentación es crónica o subaguda, consideraríamos las siguientes etiologías:
    • Enfermedad inflamatoria intestinal.
    • Enfermedades sistémicas inflamatorias crónicas: por ejemplo lupus eritematoso sistémico y sarcoidosis.
    • Neoplasias, sobre todo linfoma no Hodgkin.
    • Infección VIH.
  • Si la presentación es aguda, habría que tener en cuenta las siguientes causas, para hacer el diagnóstico direfencial:
    • Apendicitis aguda.
    • Yersiniosis (infecciones por Yersina enterocolitica o Yersinia pseudotuberculosis) e infecciones por Salmonella no typhi.
    • Mononucleosis infecciosa.
    • Infecciones por Toxoplasma gondii y Bartonella henselae.

Hay que señalar también, que al contrario de lo que se pueda pensar, no se ha demostrado hasta el momento relación entre la celiaquía y la adenitis mesentérica.

Sin embargo, la exploración física sola puede presentar limitaciones para diagnosticar la enfermedad, y se requiere de estudios de imagen para el diagnóstico. En el caso de la población pediátrica y con intención de evitar la irradiación, podríamos considerar la ecografía de primera elección. Además, podemos añadir técnicas doppler, que puede ayudar a diagnosticar la causa del dolor abdominal en la población pediátrica. La ecografía abdominal es un método diagnóstico seguro y coste efectivo en los casos de dolor abdominal en niños, que además tiene un alto grado de sensibilidad diagnóstica. La distinción entre ganglios linfáticos mesentéricos normales o patológicos mediante ecografía depende en gran medida del tamaño de los mismos. La adenitis mesentérica puede ser un indicador de inflamación subyacente que causa dolor abdominal. La inflamación está asociada con dilatación de los vasos pequeños y aumento de permeabilidad de la microvascularización, que lleva a un aumento del flujo sanguíneo. La ecografía doppler ha sido usada desde hace tiempo, para evaluar el flujo sanguíneo en órganos sanos y tejidos con inflamación, y por ello puede ayudar en el diagnóstico de la adenitis mesentérica.

Se considera que la prevalencia de la adenitis mesentérica está en aumento, y ello se cree que es debido a un incremento en el uso de pruebas diagnósticas de imagen al evaluar a niños con dolor abdominal.

Como hemos visto, las posibles causas de la adenitis mesentérica son variadas e incluyen diferentes entidades que deberemos tener en cuenta en el diagnóstico diferencial. Las etiologías principales son la gastroenteritis viral y bacteriana (por ejemplo, tras la infección por Yersinia enterocolitica), la enfermedad inflamatoria intestinal y el linfoma. De entre todas ellas, la causa más frecuente y la que más deberemos tener en cuenta será la etiología vírica.

En cuanto al diagnóstico etiológico, cabe destacar que se ha reconocido una relación posible entre la enfermedad de Whipple y la adenitis mesentérica.

 La enfermedad de Whipple es una enfermedad poco frecuente, crónica y muchas veces multisistémica, de etiología infecciosa. Está causada por un microorganismo intracelular Gram positivo llamado Tropheryma whipplei (Actinomycetes clade). El espectro clínico de la enfermedad de Whipple es muy variado, e incluye la forma clásica, que afecta sobre todo al tracto gastrointestinal, produciendo diarrea y pérdida de peso como características principales. Las formas localizadas pueden producir endocarditis, uveítis y formas neurológicas aisladas. Otras formas de infecciones localizadas pueden ser infecciones agudas autolimitadas, como gastroenteretitis y neumonía. También existe la posibilidad de que haya portadores asintomáticos de la enfermedad. En cuanto a los síntomas principales de la enfermedad clásica son los gastrointestinales, como diarrea y dolor abdominal, junto con síntomas como artralgias y artritis y pérdida de peso. Otros síntomas incluyen fiebre de bajo grado, anemia y adenopatías mesentéricas. Han sido descritos muchos casos de infecciones viscerales crónicas localizadas, sin afectación intestinal ni sistémica.

La detección histológica en las biopsias duodenales sigue siendo el diagnóstico de elección para la forma clásica de la enfermedad de Whipple. Cabe destacar que la PCR y la inmunohistoquímica pueden identificar el agente de forma más específica. Las células PAS positivas, pueden ser detectadas en cualquier órgano infectado, por lo que en las formas localizadas se podría plantear obtener biopsia en cualquier órgano según la afectación. Esto debería seguirse de un análisis por PCR para confirmación de la infección por T.whipplei. En cuanto al diagnóstico de adenitis mesentérica en casos de enfermedad de Whipple, cabe destacar que hay descritos casos que han cursado como fiebre de origen desconocido, y en los que se ha diagnosticado aumento de tamaño de los ganglios mesentéricos. En la biopsia de dichos ganglios podríamos objetivar macrófagos PAS positivo, y se podría realizar también PCR para T.whipplei en muestra de ganglios linfáticos. Cabe destacar, que hay pocos casos publicados de enfermedad de Whipple que se presentan como adenopatías mesentéricas. Sin embargo, en el estudio retrospectivo más importante realizado al respecto, que se realizó en Francia, se halló que la prevalencia de adenopatías mesentéricas en pacientes con enfermedad de Whipple era del 17 %. Como hemos indicado previamente, la prueba de primera línea no invasiva para hacer un despistaje de la enfermedad de Whipple es PCR en saliva y heces. El diagnóstico histológico de macrófagos PAS positivo en la lámina propia de las biopsias de duodeno y yeyuno es el método habitual de diagnóstico de la forma clásica de la enfermedad de Whipple. Un diagnóstico histológico negativo no descarta por completo la enfermedad, pero la hace muy improbable. En cuanto al tratamiento de la enfermedad de Whipple, comentar que el tratamiento clásico había sido trimetoprim-sulfametoxazol. Sin embargo, se ha visto en estudios recientes un aumento de resistencias in vitro a este antibiótico, planteándose combinaciones bactericidas con hidroxicloroquina (porque alcaliniza las vacuolas en el fagosoma) y doxiciclina. Para terminar, recordar como conclusión que la enfermedad de Whipple debería ser considerada en pacientes con fiebre prolongada y adenopatías mesentéricas. Dada la baja sensibilidad de otras pruebas diagnósticas, la PCR para T.whipplei en los ganglios linfáticos debería ser incluida en las pruebas diagnósticas.

Otra etiología relevante y que cabe ser comentada aparte es la adenitis mesentérica causada por Yersina enterocolitica. La yersiniosis es una enfermedad zoonótica, aguda o crónica, causada por Yersinia enterocolitica, un germen gram negativo. La enfermedad puede transmitirse por productos alimenticios contaminados (cerdo, leche no pasteurizada). El espectro clínico de la infección es variable en función de la edad y el estado clínico del paciente. Clínicamente puede manifestarse de diferentes formas: intoxicación alimenticia, colitis, adenitis mesentérica, eritema nodoso, artritis, faringitis, neumonía, meningitis y sepsis. La posibilidad de manifestarse como cuadro de dolor abdominal en contexto de adenitis mesentérica es posible, aunque poco probable. Se estima que la frecuencia de yersiniosis entre pacientes con dolor en fosa ilíaca derecha que mimetice una apendicitis, oscila entre el 2-23 %. Se recomienda que sea tenida en cuenta en el diagnóstico diferencial de los pacientes, sobre todo en aquellos con sintomatología abdominal inespecífica.

En cuanto al manejo de la adenitis mesentérica, hay que señalar que el primer objetivo es identificar adecuadamente a los pacientes que requieran cirugía, y remitirlos a valoración por cirugía lo antes posible, si así lo precisan. La sintomatología de la adenitis mesentérica es autolimitada, considerándose que el dolor abdominal desaparece entre 2-3 semanas después. Una vez que se ha establecido el diagnóstico, hay que instaurar tratamiento de soporte con hidratación y analgesia. Es muy importante señalar, que una vez habiendo hecho un diagnóstico etiológico correcto y habiendo excluido las causas graves, hay que tranquilizar a los pacientes y a sus familiares, dado que el diagnóstico del aumento de tamaño ganglionar puede producir ansiedad, pudiendo los pacientes considerar que se trata de enfermedades más graves.

En cuanto a la evolución de la enfermedad, como ya se ha comentado previamente, la adenitis mesentérica suele ser una enfermedad autolimitada. El tratamiento que hay que instaurar es de soporte, teniendo muy presente el manejo del dolor y una hidratación adecuada. De la misma forma, si se llega a un diagnóstico etiológico concreto, deberemos instaurar un tratamiento específico dirigido de la causa que hayamos detectado. El dolor abdominal suele resolverse entre una y cuatro semanas posteriormente al inicio de los síntomas, sin embargo, algunos pacientes pueden tener síntomas hasta 10 semanas después. Es importante tener en cuenta, que en aquéllos pacientes con síntomas más prolongados en el tiempo, o aquéllos con pérdida de peso u otra sintomalogía sistémica, se deben plantear como posibles etiologías la enfermedad inflamatoria intestinal, la tuberculosis o la etiología neoplásica

CONCLUSIÓN

La adenitis mesentérica se trata de una entidad con múltiples causas posibles, siendo la más frecuente la etiología vírica.  Otras causas a tener en cuenta serían la etiología infecciosa bacteriana (como la infección por Yersinia enterocolitica), la enfermedad inflamatoria intestinal, la tuberculosis y la etiología neoplásica (sobre todo los linfomas). Hay que tener en cuenta, que en pacientes con pérdida de peso, sintomatología sistémica, o dolor más prolongado en el tiempo, se deben plantear y descartar la causa neoplásica, tuberculosis o la enfermedad inflamatoria intestinal. Se trata de una enfermedad con sintomatología autolimitada, y el manejo de soporte y expectante, y cuando se llegue a un diagnóstico etiológico concreto, el tratamiento de la causa.

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