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Aplicación del parche de capsaicina al 8% en pacientes con neuralgia del trigémino

Aplicación del parche de capsaicina al 8% en pacientes con neuralgia del trigémino

Autora principal: Marta Pedraz Natalias

Vol. XV; nº 8; 330

Application of the 8% capsaicin patch in patients with trigemine neuralgia

Fecha de recepción: 15/03/2020

Fecha de aceptación: 17/04/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 8 –  Segunda quincena de Abril de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 8; 330

Marta Pedraz Natalias, María del Pueyo Badel Rubio, Patricia García-Consuegra Tirado, Aurora Callau, Sergio Gil Clavero, Mario Lahoz Montañés y Laura Forés Lisbona

Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España

RESUMEN

Introducción: La neuralgia del trigémino se trata de una enfermedad frecuente y,  que de forma habitual es difícil de tratar. Los tratamientos tópicos como el parche de capsaicina al 8% (Qutenza®), suponen una alternativa que puede ayudar a complementar el tratamiento ya existente.

Objetivos: Valorar la eficacia terapéutica y la seguridad del parche de capsaicina 8% (Qutenza), aplicado en la zona afectada de la cara, en pacientes con neuralgia del trigémino, refractarios a otros tratamientos.

Material y métodos: Se realizó una revisión de 31 pacientes afectados por neuralgia del trigémino refractaria a tratamientos de primera y segunda línea remitidos a la Unidad del Dolor Crónico del HCU Lozano Blesa en el periodo comprendido de enero del 2016 a junio del 2018. Se registró sexo, edad, localización del dolor, EVA pre y al mes de la aplicación, efectos adversos, test DN4, test LANSS así como coste y número de fármacos antes  y al mes de la aplicación. Una vez registradas las variables se procedió al análisis estadístico, utilizándose para el análisis inferencial el test de Wilcoxon para muestras pareadas y un nivel de confianza del 95%.

Resultados: El 80,4% sufrió efectos adversos, siendo el tipo más frecuente el eritema leve. El 58,9% respondió favorablemente a la aplicación y el 71 % durmió ininterrumpidamente al mes de la aplicación. El 83,4% ha experimentado un descenso del EVA (p=0,000), el coste (p=0,728) y el número de fármacos (p=0,117) al mes de la aplicación hay una tendencia al descenso pero no significativo

Conclusión: Este estudio sugiere que el parche de capsaicina al 8% podría convertirse en una posible opción de tratamiento para la neuralgia del trigémino.

Palabras clave: neuralgia del trigémino, capsaicina al 8%, Qutenza, dolor neuropático.

ABSTRACT

Background: Trigeminal neuralgia is a frequent and disabling condition that is often difficult to treat. Analgesics that can be applied topically have the potential to largely overcome this problem. Capsaicin 8% patch (Qutenza®), could be a new alternative for treating these patients.

Objectives: The aim of this study is to assess the therapeutic efficacy and safety of the 8% capsaicin patch (Qutenza), applied to the affected area of ​​the face, in patients with trigeminal neuralgia, refractory to other treatments.

Method: A review was made of 31 patients affected by trigeminal neuralgia refractory to first and second line treatments referred to HCU Lozano Blesa Chronic Pain Unit in the period from January 2016 to June 2018. Sex, age, location of the pain, EVA before and after the month of application, side effeects, DN4 test, LANSS test as well as the cost and number of drugs before and after the month of application were registered. The statistical analysis for the inferential analysis was carried out, using the Wilcoxon test for paired samples and a confidence level of 95%

Results: The epidemiological results were 16 women (51.6%) compared to 15 men (48.8%) with ages between 34-95 (mean 66.8 ± 14.9), the 3rd branch was the most frequent independently and 2nd branch was the most frequent in combination, 80.4% suffered adverse effects, the most frequent being mild erythema. 58.9% responded favorably to the application and 71% slept uninterruptedly one month after the application. 83.4% have experienced a decrease in the EVA (p = 0.000), in the cost (p = 0.728) and the number of drugs (p = 0.117) a month after the application there is a tendency to decrease but not significant.

Conclusions: This study suggests that the 8% capsaicin patch could become a possible treatment option for trigeminal neuralgia.

Keywords: trigeminal neuralgia, capsaicin 8%, Qutenza, neuropathic pain.

INTRODUCCIÓN

La neuralgia del trigémino es uno de los síndromes de dolor facial más graves. Se define como “un cuadro de dolor paroxístico, lancinante y de breve duración, generalmente de 5-20 segundos, frecuentemente unilateral y localizado en el territorio de una o más ramas del nervio trigémino”.1  

Recuerdo anatómico

El nervio trigémino (V par) es un nervio mixto, con función motora y sensitiva, predominando la sensitiva. Controla principalmente la musculatura de la masticación y la sensibilidad facial, recogiendo sensaciones táctiles, de propiocepción y dolor, de los dos tercios anteriores de la lengua, dientes, la conjuntiva ocular, la duramadre y de la parte ectodérmica de la mucosa bucal, nariz y senos paranasales. El nervio mandibular contiene las ramas motoras del nervio trigémino que inervan el tensor del tímpano, el milohioideo y el digástrico además de los músculos masticadores, como el temporal, el masetero y  pterigoideos.1

El nervio trigémino emerge como una raíz sensitiva grande y una motora pequeña en la superficie medio-lateral de la protuberancia. Su ganglio sensitivo (el ganglio semilunar, trigeminal o de Gasser) se asienta en la caverna trigeminal (cavum de Meckel), en el suelo de la fosa craneal media, del peñasco del hueso temporal.2

Se divide en 3 ramas principales (figura1), que usan los agujeros craneales para emerger:

El nervio oftálmico o V1, sale por la fisura orbitaria superior dando sus ramas frontal, lagrimal y nasal. Recoge la sensibilidad del cuero cabelludo y la frente, el párpado superior, la córnea, la nariz, la mucosa nasal, los senos frontales y partes de las meninges.1

El nervio maxilar o V2, sale a través de la fosa pterigopalatina recogiendo la sensibilidad del párpado inferior y la mejilla, el dorso y la punta de la nariz, el labio superior, los dientes superiores, la mucosa nasal, el paladar y el techo de la faringe, y los senos maxilar etmoidal y esfenoidal.1                                                                 

El nervio mandibular o V3, atraviesa el agujero oval para llegar a la fosa cigomática y dividirse. Conduce información sensitiva del labio inferior, los dientes inferiores, las alas de la nariz y la barbilla, y de dolor y temperatura de la boca.1

Epidemiología

La neuralgia del trigémino es la neuralgia más frecuente de los nervios craneales, afecta a 4-13 de cada 100.000 habitantes cada año. En un 80% de las ocasiones se produce en personas mayores de 50 años, con un pico de incidencia entre los 60-70 años. El lado derecho suele afectarse con más frecuencia (60%), siendo bilateral en solo 1-6% de los casos.3 La incidencia es superior en las mujeres, con una proporción de 1:1,5 a 1:1,7.4 La rama que presenta una mayor probabilidad de aparición de dolor es la tercera, la segunda en aproximadamente un 25%, siendo V1 la menos afectada (2%). En un 40-45% de las ocasiones las ramas 2º y 3º están implicadas  juntas.3

Esta enfermedad supone un marcado deterioro de la calidad de vida así como un impacto en la capacidad laboral, hasta en un 34% de los pacientes.1 Suelen presentar síndromes depresivos, ansiosos e insomnio que requieren de medicación adicional.

Etiología

La causa de la neuralgia del trigémino no es clara, parece ser que el dolor podría estar originado por fenómenos de desmielinización y agrupamientos axonales en algún tramo del recorrido, por compresión (de la raíz dorsal del trigémino en su entrada en el tronco encefálico causada por bucles vasculares)3 o inflamación. En un 1-2% de los casos se asocia a pacientes con diagnóstico de esclerosis múltiple1 pero un gran porcentaje de las neuralgias del trigémino continúan siendo de carácter idiopático.3 Hay 2 tipos principales de neuralgia del trigémino, la primaria o idiopática, y la secundaria. En la secundaria, las causas más frecuentes son la esclerosis múltiple, que provoca desmielinización de las fibras que forman el nervio, o algunos tumores cerebrales, que pueden comprimirlo.1

Clínica

Típicamente la neuralgia del trigémino idiopática suele cursar con episodios de dolor paroxístico y fulgurante, localizado en el territorio de distribución del trigémino. No suele acompañarse de déficit neurológico en los casos idiopáticos y la detección de anomalías sensitivas nos debe hacer sospechar la presencia de una neuralgia secundaria.5 La duración es de varias semanas o meses seguidos de periodos libres de dolor, aunque algunos pacientes pueden tener dolor residual continuo, mientras que en las secundarias no hay  periodos ausentes de dolor y suele haber un dolor basal constante, acompañado de paroxismos.5

El dolor puede aparecer de forma espontánea o ser desencadenado por estímulos externos en zonas sensibles, llamadas puntos gatillos, en el territorio de alguna de las ramas. Algunas actividades pueden desencadenar el dolor como son la masticación, hablar, lavarse los dientes o el roce del viento.

Diagnóstico

El diagnóstico es esencialmente clínico, mediante la anamnesis y exploración física, aunque hay que considerar la necesidad de solicitar pruebas complementarias como la radiografía dental y la RMN cerebral para descartar otras patologías que pudieran originar la clínica como la esclerosis múltiple o patología tumoral, especialmente en pacientes jóvenes con síntomas atípicos y los que no responden a terapia médica inicial.2

Tratamiento

Ante un paciente con neuralgia del trigémino la primera opción es la farmacológica y solo cuando los pacientes no obtienen alivio del dolor o presentan efectos secundarios adversos son candidatos a técnicas intervencionistas. La terapia farmacológica suele ser efectiva inicialmente, pero a menudo, pierde eficacia al cabo del tiempo, requiriendo una solución invasiva (25-50% de los pacientes diagnosticados de neuralgia idiopática).2

  • Fármacos disponibles: dentro de los tratamientos farmacológicos disponibles encontramos la carbamazepina, oxacarbamazepina, baclofeno, lamotrigina, pimocide, lidocaína, fenitoína, ácido valproico, gabapentina, pregabalina, clonazepam y topiramato, lacosamida.

– Carbamazepina:

Es el tratamiento de elección, las dosis oscilan en un rango de 200-1200 mg/día. Diversos estudios han demostrado su eficacia, una revisión sistemática de la American Academy of Neurology (AAN) publicada en 2008 determinaba que la resolución del dolor completa o casi completa con carbamazepina era del 58-100% frente al 0-40% de los tratados con placebo. Un reciente metaanálisis publicado en 2018 sobre la eficacia de los distintos fármacos en pacientes con neuralgia del trigémino muestra resultados favorables para carbamazepina, lidocaína así como toxina botulínica tipo A, siendo estos tres superiores al resto de tratamientos disponibles.7

La carbamazepina suele tolerarse mal, los efectos adversos como mareos, ataxia y diplopía, dependen de las dosis iniciales del fármaco, por lo que debemos buscar la menor dosis efectiva mediante incrementos graduales y estar atentos a la aparición de efectos secundarios. El efecto más precoz es la somnolencia, también puede aparecer náuseas y vómitos. La administración durante un tiempo prolongado  de carbamazepina puede originar alteraciones hematológicas que debemos tener en cuenta como anemia aplásica, agranulocitosis, pancitopenia y trombocitopenia.1

Oxacarbamazepina:

También ha demostrado ser eficaz en el tratamiento. En algunos estudios, la oxacarbazepina muestra una mejor tolerabilidad con una menor frecuencia de efectos adversos frente a la carbamazepina; no obstante, el grado de evidencia es algo inferior, y se considera un fármaco indicado en pacientes que no responden o no toleran la carbamazepina. El rango terapéutico es de 600-1800mg/día.8

Baclofeno:

Se trata de un medicamento antiespástico, ha demostrado ser efectivo en las crisis dolorosas del trigémino. Sus efectos adversos más frecuentes son sedación, nauseas, hipotonía, debilidad e hipotensión arterial.

Lamotrigina:

La lamotrigina ha mostrado eficacia, aunque de forma más limitada. Es un fármaco antiepiléptico de segunda línea que puede ser eficaz combinado con carbamazepina en el tratamiento de casos refractarios.9  Uno de sus principales problemas es que la dosis inicial es de 25 mg/día y se debe ir incrementado con 50 mg cada semana, por lo que se tarda varias semanas en alcanzar la dosis efectiva de 400 mg.1

Otros fármacos, como la fenitoína, el ácido valproico, la gabapentina o la pregabalina, se han utilizado y parece ser que son efectivos como coadyuvantes a los fármacos de primera línea1, pero no hay estudios que garanticen estos resultados con un grado de evidencia adecuado.4

En la mayoría de los pacientes deberían utilizarse dos o más fármacos, incluyendo la carbamazepina, antes de considerar las opciones quirúrgicas.8

  • Técnicas intervencionistas:

Cuando falla el tratamiento médico es cuando debe considerarse la cirugía y se puede optar por el procedimiento abierto o por técnicas percutáneas mínimamente invasivas.1 Entre un 25-50% de los pacientes diagnosticados de neuralgia idiopática requerirán una solución invasiva.3

Las técnicas intervencionistas empleadas en el tratamiento de la neuralgia idiopática, se pueden subdividir en tres grandes bloques dependiendo del nivel anatómico al que actuemos: periférico, lesiones a nivel del ganglio de Gasser o técnicas de cirugía abierta. La neuralgia del trigémino secundaria, generalmente requiere de cirugía abierta.3

– A nivel periférico:

Consiste en bloquear la rama periférica afectada por el dolor o en bloquear las zonas trigger. Se puede realizar con alcohol, glicerol, radiofrecuencia, crioterapia o mediante neurectomía de la rama trigeminal afectada.10 Todas ellas son fáciles de realizar, repetibles, bien toleradas y presentan una baja morbilidad con una mortalidad nula. Sin embargo, generalmente, confieren un alivio del dolor de corta duración.3

– A nivel del ganglio de Gasser

  1. Compresión-descompresión con balón del ganglio de Gasser: el procedimiento consiste en introducir un catéter de Fogarty a través de una aguja canulada en el foramen oval inflando el balón en el cavum de Meckel, comprimiendo el ganglio de Gasser.1,3
  2. Rizólisis mediante inyección de glicerol: se introduce una aguja en el foramen oval y, a través de ella, se instila en la cisterna del ganglio de Gasser y de 0,2-0,5mL de glicerol. Los resultados positivos oscilan entre el 75-96%, pero la recidiva es elevada.1
  3. Termocoagulación por radiofrecuencia:

El procedimiento consiste en la termocoagulación mediante radiofrecuencia del ganglio de Gasser a través de una punción percutánea guiada por fluoroscopia.8 Es un procedimiento muy efectivo en cuanto al alivio inicial del dolor, y se ha descrito mejoría clínica hasta en el 97% de los casos. Debido a la variabilidad en cuanto al seguimiento en los diferentes estudios los porcentajes de recurrencia del dolor son difíciles de establecer.1

– Técnicas de cirugía abierta

Microdescompresión vascular:

Esta técnica se basa en la teoría de la compresión del nervio trigémino en su salida del tronco cerebral por una estructura vascular, la más frecuente es la arteria cerebelosa superior. La técnica consiste en realizar una craneotomía retrosigmoidea y separar el nervio trigémino del vaso que lo contacta mediante un material sintético. Se trata de una técnica que de forma duradera confiere alivio sintomático a un porcentaje alto de pacientes (>70%), con menor necesidad de repetir el procedimiento comparado con las técnicas anteriores.

Esta técnica tiene una morbilidad postoperatoria más alta, con una incidencia de un 5% de complicaciones como la hipoacusia ipsilateral, la fístula del líquido cefalorraquídeo o la hemorragia postquirúrgica.8

Nuevas alternativas al tratamiento

A pesar de la eficacia demostrada, estas terapias tienen limitaciones incluyendo un alivio inadecuado del dolor, una dosis-titulación prolongada, múltiples dosis diarias, efectos adversos limitantes, adherencia subóptima y potencial abuso y adicción.11 Ante esta situación se buscan tratamientos tópicos que tengan pocos efectos sistémicos adversos o que sirvan como coadyuvantes a las terapias ya descritas. El parche de capsaicina 8% (640µg/cm2) se presenta como una alternativa interesante para el tratamiento de la neuralgia del trigémino.

La capsaicina, o 6 nonenamida, componente picante o irritante de la guindilla (género capsicum), es un agonista de elevada selectividad por el receptor de potencial transitorio vaniloide 1 (TRPV1), canal catiónico no selectivo controlado por ligando altamente expresado en las fibras nerviosas sensitivas nociceptivas  C y en menor grado en fibras Ad de la piel, que se activa con temperaturas ≥ 43⁰C y acidez de pH < 6.1 (Figura 2)

La activación continua de TRPV1 causa la desfuncionalización del nociceptor, acompañada de una reducción reversible de la densidad de la fibra nerviosa epidérmica, y una inhibición de la transmisión del dolor. Esto da como resultado una reducción prolongada, pero reversible, de los síntomas del dolor neuropático periférico. Los efectos tardíos de la capsaicina se califican a menudo como «desensibilización» y se cree que subyacen al alivio del dolor. La activación de los nociceptores cutáneos que expresan TRPV1 da lugar a los efectos secundarios de la capsaicina como son el dolor áspero y eritema causados por la liberación de neuropéptidos vasoactivos.13

La actuación de la capsaicina la podemos dividir en 3 tipos de efectos: 16

  1. Efecto agudo: La capsaicina provoca la activación de receptores TRPV, la excitación de las fibras C y Ad, la liberación de sustancia P y otros neurotransmisores, lo que se traduce en un aumento de la sensación dolorosa y del picor.
  2. Desfuncionalización corto plazo: La activación repetitiva del receptor TRPV1 produce disminución de los niveles de NFG (factor de crecimiento nerviosos) e inhibición de la síntesis de sustancia P con disminución de la sensación dolorosa del picor.
  3. Desfuncionalización a largo plazo: La prolongación del efecto de la capsaicina induce una desfuncionalización a largo plazo que provoca una disminución de las fibras nerviosas epidérmicas (soma y axón permanecen intactos) esto posibilita el efecto analgésico de larga duración.

El parche de capsaicina 8% fue aprobado en la Unión Europea en 2009 para el tratamiento del dolor neuropático periférico en adultos no diabéticos particularmente pacientes con neuralgia postherpética o neuralgia asociada al VIH, ya sea solo o en combinación con otros medicamentos. Los resultados de los ensayos de Fase III demostraron que una sola aplicación de 30 o 60 minutos del parche de 8% de capsaicina producía una reducción significativamente del dolor durante 3 meses en pacientes con neuralgia asociada al VIH o neuralgia postherpética, respectivamente. Los estudios de seguridad demostraron que no hubo deterioro neurológico o sensorial en los pacientes que recibieron repetidos tratamientos con el parche de capsaicina al 8% durante un período de 1 año.13

Posteriormente la utilidad del parche de capsaicina al 8% en el tratamiento de la neuropatía diabética dolorosa NDD ha sido evaluada en un estudio aleatorizado de calidad 1+, doble ciego, de 12 semanas de duración y controlado con placebo (Stoker 2015). En este estudio se evaluó la eficacia y la seguridad de una única aplicación en los pies, durante 30 minutos, del parche de capsaicina al 8% en pacientes con NDD. Se aleatorizaron (1:1) 369 pacientes diabéticos con una duración media del dolor de la  polineuropatía  de  5,8  años, una media de hemoglobina glicosilada de 7,3% y una  media de dolor de 6,5. La aplicación del parche de capsaicina al 8% consiguió una  reducción estadísticamente significativa de la puntuación media de dolor en comparación con el placebo.

El parche de capsaicina al 8% obtuvo la aprobación por la Agencia Europea del  Medicamento  para  el  tratamiento  de  la  NDD  en  agosto  de  2015, por lo que aún no está reflejado en las guías con esta indicación.

El parche de capsaicina al 8% (Qutenza) en su ficha técnica solo está indicado para el uso cutáneo, sin aplicarse en la cara, por encima de la línea de nacimiento del cabello o cerca de ojos y mucosas.14 El parche de capsaicina 8% no se ha estudiado para la neuralgia del trigémino, y la viabilidad, seguridad y eficacia del parche cuando se usa en la cara y la cabeza aún no se ha determinado.15 En la literatura nos encontramos que tan solo hay publicados un total de 12 casos en distintos trabajos reportando la aplicación del parche de capsaicina al 8%  en cabeza o cara.14

Mediante el siguiente análisis retrospectivo trataremos de determinar la eficacia y la seguridad del parche de capsaicina al 8% (Qutenza) en nuestra muestra de 31 pacientes con neuralgia del trigémino.

OBJETIVOS

OBJETIVO PRINCIPAL

El objetivo de este estudio es valorar la eficacia terapéutica y la seguridad del parche de capsaicina 8% (Qutenza), aplicado en la cara en la zona afectada, en pacientes con neuralgia del trigémino, refractarios a otros tratamientos.

OBJETIVOS SECUNDARIOS

– Valorar la tolerabilidad, durante la aplicación del parche de capsaicina 8% en pacientes con neuralgia del trigémino.

– Determinar la influencia de la aplicación del parche de capsaicina 8%, en estos pacientes, en cuanto a su posible reducción y la disminución del coste que esto genera.

– Evaluar la satisfacción por parte de los pacientes del tratamiento con parche de capsaicina 8%.

HIPOTESIS

El parche de Qutenza ™, capsaicina al 8%, está indicado para el tratamiento del dolor neuropático periférico en adultos. Los estudios realizados han demostrado su eficacia en dolor de este tipo con diferentes etiologías, tales como la infecciosa postherpética o asociada al VIH, tóxica, metabólica como la neuropatía diabética dolorosa, postraumática, postquirúrgica, postamputación, por atrapamiento o por cualquier trastorno que pueda ocasionar un daño en los nervios de la piel.

La neuralgia del trigémino aunque se trata de una neuralgia periférica, no ha sido incluida en la ficha técnica debido a que, al ser altamente irritante, pudiera dañar por proximidad a mucosas de la boca y ojos. Dado que el parche de capsaicina 8% es eficaz en dolor neuropático mi hipótesis es que la aplicación del parche de capsaicina 8% asociado a la protección adecuada oftálmica y de mucosas puede ser eficaz en el tratamiento de la neuralgia del trigémino sin ocasionar daño en las estructuras próximas.

MATERIAL Y METODOS

Se trata de un estudio retrospectivo de pacientes tratados con capsaicina al 8% (Qutenza) para la neuralgia del trigémino en la Unidad del Dolor del Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza. Durante el periodo que comprende del 1 enero del 2016 al 30 de junio del 2018 se  aplicó el parche de capsaicina al 8% a un total de 35 pacientes. Los criterios de inclusión en el estudio han sido pacientes afectados por la neuralgia del trigémino que tras comprobar la ineficacia de otros tratamientos tanto de primera línea como de segunda para el dolor neuropático se les propuso y aceptaron la aplicación del parche de capsaicina al 8%.

Del total de 35 pacientes 4 han sido excluidos por cumplimentación inadecuada o falta de datos de los mismos. El total de pacientes tras esta selección ha sido de 31 (n=31). A todos los pacientes se les solicito previa aplicación la firma del consentimiento informado para realizar el tratamiento fuera de ficha técnica, además se les explico antes de firmar en qué consistía el tratamiento con capsaicina al 8% así como la técnica de aplicación.

Previamente a la aplicación del parche, en todos los pacientes del estudio, se recogieron datos de filiación, edad, sexo y localización del dolor y todos rellenaron los siguientes cuestionarios:

  • Test DN4: es un cuestionario que tiene como finalidad el diagnóstico diferencial entre dolor neuropático y nociceptivo. La valoración de la presencia de dolor neuropático se realiza mediante 10 preguntas dirigidas a la descripción del dolor percibido por el paciente. Las respuestas se evalúan con 1 (sí) o 0 (no).19 Las puntuaciones se suman hasta una puntuación total máxima de 10, con un punto de corte ≥ 3 (se confirma que existe componente de dolor neuropático si la puntuación es mayor o igual a 3/10).18 Tiene sensibilidad de 83%, especificidad de 90% y valor predictivo positivo de 89,5%, es el instrumento de detección de elección en nuestro medio, dada su fácil aplicación y validación al español.17
  • Test LANSS: La escala del dolor para la evaluación de los síntomas neuropáticos de Leeds (LANSS) se basa en un análisis de la descripción y la exploración de la disfunción sensorial en la cabecera del paciente. Esta escala trata de estimar la probabilidad de que los mecanismos neuropáticos contribuyan a la experiencia del dolor crónico en un cierto paciente. Si la puntuación es < 12, es poco probable de que mecanismos neuropáticos contribuyan al dolor del paciente, si la puntuación es ≥ 12, es probable de que si contribuyan.20
  • EVA: La escala visual analógica es el método de medición empleado en muchos centros para la evaluación del dolor. Consiste en una línea de 10 cm vertical con un extremo marcado con “no dolor” (puntuación 0) y otro extremo que indica “el peor dolor imaginable” (puntuación 10). El paciente marca en la línea el punto que mejor describe la intensidad de su dolor. Un valor inferior a 4 en la EVA significa dolor leve o leve-moderado, un valor entre 4 y 6 implica la presencia de dolor moderado-grave, y un valor superior a 6 implica la presencia de un dolor muy intenso.21 Es una herramienta simple, sólida, sensible y reproducible, siendo útil para reevaluar el dolor en el mismo paciente en diferentes ocasiones.

Una vez cumplimentado esta recogida de datos se procedió a la aplicación del parche de capsaicina al 8%. Previamente se monitorizó al paciente y se canalizo una vía periférica. Se delimitó el área a tratar y cómo íbamos a aplicar el parche cerca de mucosas y ojos, se protegieron ambos ojos con un parche oftálmico y las mucosas oral y nasal con una mascarilla facial quirúrgica.

Una vez protegido el paciente se procedido a aplicar el parche previamente recortado según a forma delimitada de la zona afectada.

Tras 1 hora se retiró el parche de capsaicina al 8% y se limpió la zona afectada.

Aquellos pacientes que durante la aplicación presentaron como efecto secundario eritema intenso se les administró analgesia endovenosa resolviéndose la situación. Todos los efectos secundarios así como la necesidad de analgesia para el cese de los mismos fueron registrados por el personal de enfermería.

Al mes de la aplicación se contactó telefonicamente con los pacientes para evaluar el EVA tras el tratamiento, registrar el tratamiento farmacologico asumido y realizarles una evaluación cualitativa del mismo. En dicha evaluciacion se valoró:

  • La calidad del sueño mediante una escala categórica verbal de 4 categorías:
    • Me desperté con dolor durante la noche, necesitando pulsar el boton de analgesia
    • Me desperté con dolor leve durante la noche, no necesitando adminitrarme más dosis de analgésicos
    • Me desperté durante la noche peri sin dolor y no he necesitado medicación
    • Dormí toda la noche sin despertarme ninguna vez.
  • La impresión global de cambio del paciente tras recibir el tratamiento, en la que el paciente debía responder mediante una valoración personal y subjetiva como su estado de salud tras la aplicación del parche habia mejorado o empeorado. Mediante 7 opciónes que iban desde “ha mejorado muchisimo” a “ha empeorado muchisimo” el paciente mostraba su impresión de cambio.
  • Autoevaluación del tratamiento por el paciente. En la que se efectuaban las siguientes preguntas:
    • ¿Cómo evaluaría el dolor después del tratamiento en este estudio?
    • ¿Cómo evaluaría su nivel de actividad despues del tratamiento en este estudio?
    • ¿Cómo ha cambiado su calidad de vida despues del tratamiento en este estudio?
    • ¿Volvería a seguir este tratamiento?
    • ¿Cómo compararía el tratamiento que ha recibido en este estudio con la medicacion o tratamientos anteriores para el dolor?

El sumatorio de las respuestas en esta encuesta va de +10 a -10. Cuanto más positivo es el resultado, más satisfecho está el paciente con el tratamiento aplicado, cuanto más negativo el paciente se encontrará más descontento con el tratamiento.

Además se realizo una revisón de las historias para registrar el numero de farmacos antes del tratamiento y al mes del tratamiento asi como el gasto mensual (mes de 30 días) antes y al mes del tratamiento con el parche de capsaicina al 8%

Por lo tanto las variables recogidas fueron:

  • Edad
  • Sexo
  • Ramas del trigemino afectadas a las que se le aplica el parche de capsaicina 8%
  • EVA antes y despues del tratamiento con el parche de capsaicina al 8%
  • DN4 antes del tratamiento
  • LANSS antes del tratamiento
  • Efectos secundarios tras el tratamiento con el parche de capsaicinia al 8%
  • Coste mensual del tratamiento antes y al mes de la aplicación del parche de capsaicina al 8%
  • Número de farmacos consumidos antes y al mes de la aplicación.
  • Impresión global de cambio del paciente tras el tratamiento.
  • Autoevalución del tratamiento por el paciente
  • Calidad del suelo tras el tratamiento

Una vez recogidas todas las variables se procedió al análisis estadístico con el programa IBM SPSS Statistics.

ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES

  • A todos los pacientes se les solicitó la firma previa del consentimiento informado para la aplicación del parche de capsaicina al 8% (Qutenza) fuera de ficha técnica en la Unidad del Dolor del Hospital Clínico Lozano Blesa.(anexo 5) Antes de firmar los consentimientos, se les explicó el tratamiento propiamente con capsaicina 8 %.
  • La recogida, tratamiento y cesión de los datos se realizó siguiendo lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal. (Todos los datos procesados informáticamente fueron registrados mediantes identificadores anónimos).

RESULTADOS

ANÁLISIS DESCRIPTIVO

Se dispone de los datos de 31 pacientes, 16 mujeres (51,6%) y 15 hombres (48,8%) con edades comprendidas entre los 34 y los 95 años (mediana: 68 años; media: 66,8 años; desviación típica: 14,9 años).

Ramas tratadas

La siguiente tabla (Figura 3) muestra las frecuencias absolutas y relativas de las combinaciones de ramas del nervio trigémino en las que se colocó el parche de capsacicina al 8%. La rama 1 corresponde al nervio oftálmico, la rama 2 al maxilar y la 3 al mandibular. La rama más frecuente que corresponde a la moda estadística es la rama 3.

En unos pacientes se les ha aplicado el parche en una sola rama, en otros en 2 o 3 ramas. El siguiente gráfico (Figura 4) muestra las frecuencias absolutas para cada rama, independientemente de si se colocó en una rama, en dos o en las tres. Debido a que en algunos pacientes se colocó en varias ramas, las frecuencias suman más del 100%. No se trata de tres categorías de una variable mutuamente excluyentes, sino de tres variables dicotómicas. La rama en la que a más pacientes se les aplicó el parche de capsaicina fue la rama 2

Efectos secundarios a la aplicación

La siguiente tabla (Figura 5) muestra las frecuencias absolutas y relativas de los diferentes efectos secundarios

Una mayoría del 80,4% (25 pacientes) sufrió efectos adversos, siendo el tipo más frecuente con diferencia el de eritema leve.

Impresión global de cambio del paciente

El siguiente histograma (Figura 6) muestra la impresión global del cambio del paciente al mes de la aplicación del parche de capsaicina al 8%. El paciente realiza una valoración personal y subjetiva de cómo ha influido este tratamiento en su estado de salud general:

  1. Muchísimo mejor: 3,22 %
  2. Ha mejorado mucho: 25,8 %
  3. Ha mejorado mínimamente: 32,26 %
  4. No ha cambiado: 25,8 %
  5. Ha empeorado mínimamente: 6,45 %
  6. Ha empeorado mucho: 6,45 %
  7. Ha empeorado muchísimo: 0 %

La mediana y la moda se sitúan en la mejora mínima. Ningún paciente indicó que había empeorado muchísimo. El 58,9% (19 pacientes) ha respondido favorablemente a la aplicación del parche de capsaicina al 8%

Calidad del sueño

El siguiente histograma (Figura 7) muestra los cambios en la calidad del sueño del paciente al mes de la aplicación del parche de capsaicina al 8%, siendo:

  1. Me desperté con dolor durante la noche, necesitando pulsar el botón de analgesia
  2. Me desperté con dolor leve durante la noche, no necesitando administrarme más dosis de analgésicos
  3. Me desperté durante la noche peri sin dolor y no he necesitado medicación
  4. Dormí toda la noche sin despertarme ninguna vez.

La mayoría de los pacientes, el 71%, indica un sueño ininterrumpido (“d”), que es donde se sitúa también la mediana.

Variables cuantitativas

Se han evaluado las siguientes variables cuantitativas, recogiéndose en la siguiente tabla (figura 8) los resultados de la media y su intervalo de confianza, mediana, desviación típica así como los valores mínimo y máximo de cada variable.

  • EVA antes y después del tratamiento:
    • Se observa una disminución en 2,87 puntos de media entre el valor de la EVA PRE a la EVA POST.
    • La mediana ha disminuido en 2 puntos
    • La desviación típica ha aumentado de 1,53 a 2,36, lo que muestra una dispersión mayor de los datos en la post-aplicación, los resultados del EVA antes del tratamiento estaban más concentrados alrededor de 8.
    • Se mantiene el valor máximo del EVA tanto antes como después de la aplicación, mientras que el valor mínimo pasa de 3 a 0.
  • Solo se disponen de datos del test DN4 antes de la aplicación del parche de capsaicina al 8%, por lo que no se puede evaluar los cambios de esa variable.
  • Del total de los pacientes el 93,55% (29 pacientes) presentan un DN4 ≥ 3, punto de corte que confirma que existe componente de dolor neuropático.
  • Solo disponen de datos del test de LANSS antes de la aplicación del parche de capsaicina al 8%, por no podemos evaluar las modificaciones de esta variable en la post-aplicación.
  • Del total de los pacientes el 58,6 % (18 pacientes) presentan un LANSS ≥ 12, punto de corte que nos indica una alta probabilidad de que los mecanismos neuropáticos contribuyan al dolor crónico del paciente.
  • Se observa un aumento de la media del coste mensual (30 días/mes) del tratamiento post-aplicación del parche de 3,67 euros, que supone un 3,6% de aumento.

La mediana ha pasado de 74,94 euros a 59,91 euros y la deviación típica es mayor en el post-tratamiento, indicando una mayor dispersión de los costes en la post- aplicación.

  • La media del número de consumo de fármacos ha disminuido en un 8,2%. El número máximo de consumo de fármacos ha aumentado en un punto, mientras que el mínimo ha caído de uno a cero.
  • En el test de autoevaluación del tratamiento recibido por parte del paciente (anexo 4) los valores numéricos no tienen una significación, solamente indican cuanto de satisfecho o descontento está el paciente con el tratamiento recibido, siendo +10 muy satisfecho y -10 muy disconforme.

Se observa en la tabla (Figura 9)  que 22 pacientes de 31 (71%) se encuentran satisfechos o muy satisfechos con el resultado del tratamiento recibido. Nueve pacientes (29%) consideran que el tratamiento ha empeorado su  calidad de vida.

ANÁLISIS INFERENCIAL

Al no ser muestras con una distribución normal, no podemos utilizar el test de la T-Student para muestras apareadas y debemos aplicar la prueba no paramétrica de Wilcoxon para muestras apareadas. El nivel de confianza para los test escogidos es del 95%.

  • EVA antes y después del tratamiento:

El EVA posterior es significativamente más bajo que el anterior, con p < 10-4 en la prueba no paramétrica de Wilcoxon para muestras pareadas, cuyos resultados se muestran en la siguiente tabla (figura 10):

El 83,4% de los pacientes ha experimentado un descenso del EVA al mes de la aplicación del parche de capsaicina al 8%. El siguiente histograma (figura 11) muestra la variación (es decir, la diferencia entre el EVA posterior y el anterior) con mayor detalle:

El valor del EVA al mes de la aplicación bajo en todos los pacientes, incluso hasta 9 puntos en uno de ellos, salvo en 2 pacientes en los que el EVA se mantuvo igual y 3 en los que aumento dos puntos sobre un máximo de 10.

  • Número de fármacos consumidos antes y al mes de la aplicación.

También en el número de fármacos hubo más bajadas (en 8 pacientes, de hasta 2 fármacos) que subidas (en 4 pacientes, de 1 fármaco), pero en la mayoría (19) no hubo cambios, y la diferencia entre el numero anterior y posterior no es estadísticamente significativa, con p = 0,117 en la prueba no paramétrica de Wilcoxon para muestras pareadas, cuyos resultados se muestran en la siguiente tabla (figura 12)

  • Coste mensual (30días/mes) antes y al mes del tratamiento.

Lo mismo se aplica para el coste mensual de los fármacos, que bajó (en hasta 90,00€) en 13 pacientes y subió (en hasta 187,52€) en 8, manteniéndose sin cambios en los restantes 10 pacientes, con p = 0,728 que no es estadísticamente significativa, en la prueba no paramétrica de Wilcoxon para muestras pareadas, cuyos resultados se muestran en la siguiente tabla (figura 13).

DISCUSIÓN

La neuralgia del trigémino se trata de una patología con bajas tasas de alivio del dolor mediante tratamiento farmacológico. Hasta el 25-50% de los pacientes con diagnóstico de neuralgia del trigémino idiopática requieren de terapias intervencionistas ante los efectos secundarios o recurrencia del dolor pese al tratamiento farmacológico. No obstante, en una revisión realizada por Robaina24, solo en el 10% de los pacientes sometidos a terapias invasivas se conseguía éxito en el control del dolor a largo plazo.

Por lo tanto nos encontramos ante una entidad de difícil manejo, con pacientes crónicos en los que se alternan semanas y meses de dolor continuo con periodos libres de dolor. Esta enfermedad supone un marcado deterioro de la calidad de vida así como un impacto en la capacidad laboral, hasta en un 34% de los pacientes.1 Además suelen presentar síndromes depresivos, ansiosos e insomnio que requieren de medicación adicional.23 Cualquier mejoría aunque sea pequeña supone una gran mejora en la calidad de vida del paciente.

 

Se ha elegido para este estudio el parche de capsaicina al 8% (Qutenza) ya que se trata de una alternativa empleada para el control del dolor neuropático periférico con diferentes etiologías, tales como la infecciosa postherpética o asociada al VIH, tóxica, metabólica como la neuropatía diabética dolorosa, postraumática, postquirúrgica, postamputación, por atrapamiento o por cualquier trastorno que pueda ocasionar un daño en los nervios de la piel.

Hasta la fecha no ha sido incluida la neuralgia del trigémino en ficha técnica por la cercanía de las mucosas y los ojos en la aplicación. En la literatura existente solo hay publicados 12 casos en los que se sugiere que con una adecuada protección oftálmica y de mucosas se puede llevar a cabo la aplicación del parche sin riesgo.

Los test empleados en este estudio para el diagnóstico diferencial entre dolor neuropático y nociceptivo (test DN4), para la evaluación de los síntomas neuropáticos (test LANSS) y para la medición del dolor (EVA), han sido elegidos dado que son herramientas simples, sólidas, sensibles y reproducibles, de fácil aplicación y validadas al español.17

En este estudio se han incluido datos de 31 pacientes que, a pesar de ser una cifra baja, es muy superior a los 12 casos que se refieren en los estudios de la bibliografía consultada. Son pacientes difíciles de obtener ya que estos solo acuden a la Unidad del Dolor cuando el tratamiento farmacológico de primera e incluso segunda línea no ha resultado efectivo, además muchos de ellos ya se han sometido a técnicas invasivas sin lograr un efecto positivo.

En nuestra muestra de 31 pacientes se cumplen las características epidemiológicas descritas sobre la neuralgia del trigémino, siendo más frecuente en mujeres; edad avanzada, con un pico de incidencia entre los 60-70 años, y siendo la 3º rama la más afectada de forma independiente. En nuestro estudio el 51,6% de los pacientes fueron mujeres, la media de edad se situó en 66,8 años y la rama más afectada de forma independiente en un 29% fue la 3º rama (nervio mandibular). No obstante en nuestra muestra cuando se valora la aplicación en más de una rama en un mismo paciente, la rama 2º supera en un paciente a la rama 3º.

En la ficha técnica de la capsaicina al 8% se recogen una serie de efectos adversos, siendo los más frecuentes dolor y eritema en la zona de aplicación así como irritación cutánea. También pueden aparecer de forma menos habitual sequedad de la piel, prurito, pápulas, ampollas, edema cutáneo, disgeusia, calambres musculares, herpes zoster, inflamación, nauseas, palpitaciones, taquicardia, parestesias, hiperestesia e hipoestesia.

En nuestra muestra se tomaron las precauciones necesarias para eludir efectos secundarios tales como irritación de garganta, tos y estornudos en consecuencia de la inhalación de partículas de capsaicina, así como la irritación ocular y lagrimeo de la aplicación del parche cerca de mucosas.

Los efectos secundarios presentes en nuestra muestra fueron eritema leve, eritema intenso y descamación de la zona de aplicación. La gran mayoría no requirió de tratamiento adicional para la resolución de los efectos adversos y aquellos que sí lo precisaron se solventaron con la administración de analgésicos tales como paracetamol y tramadol. Además este hecho no impidió que ningún paciente no finalizara el tratamiento.

No disponemos de un registro de la calidad del sueño de nuestros pacientes previo a la aplicación del tratamiento. Según R. Galvez en el estudio “El dolor neuropático como causa de ansiedad, depresión y trastornos del sueño en condiciones de práctica médica habitual” se comprobó que el dolor es un factor importante que afecta a la calidad del sueño del paciente, deteriorándose tanto la calidad y cantidad del sueño conforme aumenta el dolor.25 El 71% de nuestros pacientes refieren dormir de forma ininterrumpida al mes a la aplicación del tratamiento, esto podría sugerir que el parche de capsaicina al 8% al reducir el dolor influiría positivamente en la calidad del sueño. Se deberían registrar en nuevos estudios el tiempo de evolución de la neuralgia del trigémino para poder determinar la posible correlación entre la cronicidad de la patología y la evolución del sueño.

La intensidad del dolor descrita por el paciente y recogida mediante el test EVA registró en nuestro estudio una disminución en la mayoría de los mismos (83,4%). Esto supone una gran mejoría en este tipo de pacientes, refractarios a tratamientos habituales en los que un leve alivio representa un incremento sustancial en su calidad de vida.

La valoración de la efectividad de la capsaicina 8% en este estudio puede resultar dificultosa ya que los pacientes que fueron candidatos a dicho tratamiento, no presentaban la mejoría esperable con los tratamientos convencionales, por lo que podría tratarse de neuralgias del trigémino de evolución especialmente tórpida, hecho que hace más valorable cualquier mejoría experimentada.

Los pacientes de nuestro estudio valoraron positivamente el tratamiento recibido en 71%, con una impresión de cambio favorable de estado de salud general, un 58,9% respondieron a favor de dicho tratamiento en cuanto a la modificación de su calidad de vida.

La variación del número de fármacos consumidos antes y al mes de la aplicación del parche de capsaicina al 8% así como la evolución del coste mensual (30días/mes) antes y al mes del tratamiento, no son estadísticamente significativas. Se ha registrado no obstante, una tendencia a la disminución tanto del número como del coste del tratamiento. La falta de significación en el coste de los fármacos, puede guardar relación con el número reducido de pacientes de nuestra muestra, al espacio temporal inadecuado de recogida de datos de consumo, ya que la posible disminución del consumo de fármacos no es inmediata, sino que progresivamente estos se van retirando, por lo que deberíamos haber ampliado el estudio a un espacio temporal mayor de entre 6 meses a un año. También en los resultados nos aparece una mayor dispersión de los datos en el coste postaplicación del parche, esto puede deberse a la introducción postaplicación en algunos de nuestros pacientes del fármaco Zebinix (eslicarbazepina), fármaco de alto precio que provoca que aunque nuestros pacientes disminuyan el número de fármacos consumidos el precio total de tratamiento aumente.

Serían necesarios nuevos estudios con recogida de un mayor número de variables, como tiempo de evolución y causa de la neuralgia del trigémino, bilateralidad o unilateralidad de la neuralgia, consumo fármacos y gasto mensual a los 3 meses y al año, y de esta forma buscar distintas asociaciones entre las variables. Además se deberían realizar estudios prospectivos con un mayor número de pacientes que aumentarían la significación de los mismos.

CONCLUSIÓN

  1. Los datos epidemiológicos de nuestro estudio son concordantes con los confrontados en la literatura consultada.
  2. La rama 3 fue la más frecuentemente afectada en los pacientes de nuestro estudio.
  3. Se produjo un descenso significativo del EVA tras la aplicación del parche de capsaicina al 8%.
  4. Se percibe una tendencia al descenso, aunque no significativa, tanto del coste como del número de fármacos post-aplicación del parche de capsaicina al 8%.
  5. La satisfacción del tratamiento recibido fue positiva, a pesar de ser pacientes refractarios a medicaciones habituales.
  6. Este estudio sugiere que el parche de capsaicina al 8% podría convertirse en una posible opción de tratamiento para la neuralgia del trigémino.
  7. Son necesarios nuevos estudios, con variables adicionales, mayor número de pacientes y un mayor seguimiento en el tiempo.

PARCHE-DE-CAPSAICINA-NEURALGIA-DEL-TRIGEMINO

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