Actualización sobre el Patient Blood Management: Revisión bibliográfica

Actualización sobre el Patient Blood Management: Revisión bibliográfica

Autor principal: Víctor Lou Arqued

Vol. XVII; nº 21; 851

Update on Patient Blood Management: Literature review

Fecha de recepción: 26/09/2022

Fecha de aceptación: 02/11/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 21 Primera quincena de Noviembre de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 21; 851

Autores:

• Víctor Lou Arqued (Primer autor). Médico Interno Residente de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).
• Jorge Muñoz Cáceres. Médico Interno Residente de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).
• Mariana Hormigón Ausejo. Médico Interno Residente de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).
• Raquel de Miguel Garijo. Médico Interno Residente de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).
• Beatriz Pascual Rupérez. Médico Interno Residente de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).
• Alberto Sainz Pardo. Médico Interno Residente de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).
• Alba Tejedor Bosqued. Médico Interno Residente de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (España).

Resumen:

El Patient Blood Management (PBM) es reconocido mundialmente como la mejor estrategia para minimizar o evitar la necesidad de transfusión de componentes sanguíneos. Se trata de un compendio de conceptos médicos y quirúrgicos basados en la evidencia científica actual, que tienen como objetivo mejorar los resultados para el paciente (tratando de conservar su propia sangre), mediante un programa multimodal basado en tres pilares fundamentales: la optimización del estado sanguíneo del paciente de forma preoperatoria, la minimización de las pérdidas sanguíneas de manera intra y postquirúrgica, y la optimización de la tolerancia a la anemia. Si bien en ocasiones la transfusión de componentes hemáticos alogénicos es necesaria, en muchas ocasiones puede ser  evitada con una optimización de los tres pilares mencionados, reduciendo así la exposición del paciente a los riesgos que conlleva recibir dicha transfusión de componentes hemáticos.

Palabras clave: anemia, sangre, transfusión sanguínea, transfusión, hemoglobina, mortalidad, quirúrgico, anestesia, manejo de sangre, PBM.

Abstact:

Patient Blood Management (PBM) is recognized worldwide as the best strategy to minimize or avoid the need for transfusion of blood components. It is a compendium of medical and surgical concepts based on current scientific evidence, which aim to improve results for the patient (trying to conserve their own blood), through a multimodal program based on three fundamental pillars: preoperatively optimization of the patient’s blood condition, intra- and postoperatively minimization of blood loss, and optimization of tolerance to anemia. Although sometimes the transfusion of allogeneic blood components is necessary, on many occasions it can be avoided by optimizing the three aforementioned pillars, thus reducing the patient’s exposure to the risks involved in receiving  transfusion of blood components.

Keywords: anemia, blood, blood transfusion, transfusion, hemoglobin, mortality, surgical, anesthesia, patient blood management, PBM.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la

investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de

Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción:

En ocasiones, la transfusión de componentes hemáticos alogénicos es necesaria en los pacientes sometidos a una intervención quirúrgica. Hoy en día, el mayor riesgo para los pacientes sometidos  a dicha técnica radica en las posibles complicaciones no infecciosas que puedan ocurrir (como por una mala identificación y etiquetado de los componentes sanguíneos), habiendo evidencia de un aumento en la morbilidad y mortalidad de los pacientes que la reciben^1,2. Además, de los riesgos que conlleva la transfusión de estos componentes hemáticos, también debemos considerar que son costosos y limitados.  Los protocolos de PBM (el cual fue mencionado por primera vez en 2008), tienen como objetivo implementar una serie de estrategias multimodales basadas en la evidencia, con el fin de poder evitar la administración de componentes sanguíneos alogénicos innecesarios (ver anexo: tabla 1). Estos protocolos se basan en tres pilares fundamentales:

1. Optimizar el estado del paciente antes de que se vea sometido a una intervención quirúrgica. Es prioritario diagnosticar a los pacientes que presenten anemia de manera preoperatoria con el tiempo suficiente de antelación, para tratar de filiar la causa de la misma, y administrar a los pacientes las medidas necesarias para revertir la misma antes de la intervención quirúrgica.
2. Minimizar la pérdida hemática tanto intra como postoperatoriamente, utilizando las medidas multidisciplinares necesarias para disminuir la pérdida iatrogénica de sangre, manejar la coagulopatía, realizar las técnicas de conservación y recuperación de sangre autóloga pertinentes, y minimizar los sangrados postoperatorios por extracciones analíticas sanguíneas innecesariamente repetitivas.
3. Aumentar la tolerancia a la anemia y adecuar el umbral transfusional para cada paciente, adoptando una política transfusional restrictiva siempre y cuando la clínica y rango de hemoglobina de nuestro paciente lo permita. En caso de ser necesaria la administración de componentes alogénicos hemáticos, se recomienda la administración de unidades “de una en una” y posterior reevaluación, para valorar la necesidad de seguir administrando nuevos componentes.

Se ha demostrado una mejoría clínica de los pacientes sometidos a protocolos PBM frente a aquellos sometidos a estrategias liberales de administración de hemoconcentrados, así como una reducción de los costes económicos.

Discusión:

El PBM ha conseguido disminuir el consumo de hemoconcentrados en un 30-50% en un periodo de 10 años desde su instauración en países como Estados Unidos o Inglaterra³. Y lo que es más importante, la implementación de estas medidas multidisciplinares ha logrado disminuir la morbimortalidad postquirúrgica, así como la estancia hospitalaria y en UCI, y los costes⁴.

Si bien, la definición clásica de anemia es el descenso de hemoglobina por debajo de 13 g/dL para los varones, y por debajo de 12 g/dL para las mujeres, a nivel prequirúrgico, se considera anemia a todo paciente con hemoglobina inferior a 13 g/dL, independientemente del sexo⁵, por lo que esa sería la cifra deseada para presentar antes de comenzar la intervención.

La anemia preoperatoria ha demostrado en potentes estudios⁶ ser un factor de riesgo de morbimortalidad perioperatoria de manera proporcional a los niveles de hemoglobina presentes (es decir, con una mayor morbimortalidad cuanto menor sea la cifra de hemoglobina), además de ser por sí misma el principal factor de riesgo para precisar una transfusión de hemoconcentrados alogénicos, que también se ha visto asociado con un aumento de la morbimortalidad perioperatoria.  Es por esto que se recomienda que el hallazgo de una hemoglobina subóptima no conocida ni tratada (<13 g/dL) a nivel preoperatorio de una cirugía electiva demorable y con un sangrado esperable >500 ml, sea indicación de reprogramación de la misma tras realizar un correcto estudio y tratamiento de dicha anemia⁷.

En caso de necesidad de transfusión de hemoconcentrados, es recomendable con fuerte evidencia científica no administrar mayor número de concentrados de hematíes que los necesarios para aliviar los síntomas de la anemia, o para devolver a un paciente a un rango de hemoglobina seguro (considerado como tal >7 g/dL de hemoglobina en pacientes no cardiacos estables, y >8 g/dL en pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica⁸, siguiendo la estrategia de transfusión de concentrados “de uno en uno”, con reevaluación de la situación tras la administración de cada concentrado de hematíes. Fuera de este contexto, la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia no recomienda transfundir concentrados de hematíes en pacientes con anemia ferropénica sin inestabilidad hemodinámica y que presenten una hemoglobina en rango de seguridad.

Un estudio de 2020 refiere que aproximadamente el 30-40% de los individuos sometidos a cirugía mayor presentan cifras de hemoglobina inferiores a las deseadas, pudiendo alcanzar el 60% en cirugías oncológicas y ginecológicas⁹.

Primer pilar: optimización del estado prequirúrgico

La anemia es un proceso reversible, pero requiere de tiempo para su corrección. Es por esto que se recomienda un correcto estudio analítico (incluyendo el metabolismo de hierro) del paciente con antelación suficiente antes de la cirugía (se recomienda estudio con mínimo 28 días de antelación a la intervención para lograr el éxito de la optimización de la eritropoyesis del paciente si este precisase tratamiento¹⁰, si es esperable una pérdida sanguínea superior a 500 ml. Este es un importante frente que abordar, ya que en muchos centros sanitarios la consulta preoperatoria se realiza en un plazo inferior a 28 días respecto al día de la intervención). Para manejo de anemia preoperatoria, ver anexo: tabla 2.

La causa más habitual de anemia en los pacientes programados para intervenciones electivas es el déficit de hierro, tanto en los países desarrollados como en los que persisten en vías de desarrollo. En ausencia de inflamación, el parámetro más adecuado para estudiar las reservas de hierro del paciente es la ferritina. Se considera que una ferritina sérica inferior a 30 µg/L indica déficit de hierro, siendo apoyada por un índice de saturación de transferrina por debajo de 20%, y una anemia hipocrómica (volumen corpuscular medio < 80 µm) y microcítica (hemoglobina corpuscular media < 27 pg)⁵. Entre las causas más habituales de ferropenia, se encuentran la menstruación, la enfermedad gastrointestinal (como angiodisplasias colónicas o infección por H.pylori), el aporte oral insuficiente, la intolerancia al gluten, el sangrado oncológico y el embarazo.

También existe la posibilidad de que los pacientes presenten un déficit funcional de hierro, pese a presentar reservas adecuadas del mismo, o incluso elevadas. Esto es habitual en los pacientes con inflamación, quienes presentan una ferritina elevada (habitualmente >100 µg/L), con niveles de hepcidina también elevados, pero con índice de saturación de transferrina <20%. Esta hepcidina aumentada dificulta la cesión de ferritina desde el hígado y macrófagos al plasma por un balance negativo con la ferroportina, y disminuye la absorción intestinal del hierro de la dieta por parte de los enterocitos, lo que disminuye la disponibilidad de hierro para la eritropoyesis, contribuyendo a la aparición o perpetuación de la anemia. Esta situación es especialmente frecuente en los pacientes oncológicos, llegando a afectar hasta al 63% de estos pacientes en algunas series¹¹.

La deficiencia de hierro también fue muy prevalente (33% en general) en pacientes no anémicos con 60% en cirugía ginecológica y 44% en cirugía de cáncer colorrectal, así como en cirugía cardíaca⁹. Este déficit de hierro también se ha visto relacionado con un aumento de la mortalidad a los 90 días de la intervención, independientemente de la existencia o no de anemia.

El manejo de la optimización del paciente dependerá, por lo tanto, de si presenta déficit absoluto de hierro o déficit funcional del mismo, así como de la gravedad de la situación,  del tiempo disponible entre el diagnóstico y la intervención quirúrgica, y de si esta puede ser atrasada sin perjuicio del paciente.

Si bien el tratamiento oral de hierro podría estar indicado para algunos pacientes y circunstancias seleccionadas, el manejo de déficit de hierro real o funcional suele tratarse mediante hierro intravenoso (hierro sacarosa o hierro carboximaltosa), ya que los niveles de hepcidina elevados disminuyen la absorción del hierro por vía enteral, y porque el periodo temporal entre el diagnóstico del déficit férrico y la intervención quirúrgica no suele ser lo suficientemente prolongado como para lograr éxito mediante la terapia oral. Las terapias de hierro intravenoso suelen ser mejor toleradas que las terapias orales (las cuales tiene alto porcentaje de abandono de tratamiento por molestias gastrointestinales), y presentan baja incidencia de efectos adversos (en caso de utilizar hierro carboximaltosa, es recomendable monitorizar los niveles de fósforo del paciente, ya que se relaciona con riesgo de hipofosfatemia¹²).

Segundo pilar: disminución del sangrado

El segundo pilar se basa en adoptar una serie de medidas cuyo objetivo es reducir el sangrado del paciente, manteniendo así su propia volemia y hemograma, con el fin de disminuir la necesidad de transfusión de hemoderivados alogénicos.

Este pilar se fundamenta en realizar la anamnesis, exploración, y pruebas complementarias precisas para determinar el estado de capacidad para controlar el sangrado por parte del propio paciente (recuento plaquetario y coagulación, pudiendo añadir otras pruebas individualizadas según el paciente y la intervención propuesta), así como de tratar de evitar las pérdidas sanguíneas iatrogénicas (correcta hemostasia quirúrgica, reducir las extracciones analíticas sanguíneas postoperatorias innecesarias).

Es prioritario hacer una adecuada anamnesis acerca de antecedentes personales y familiares de signos que nos hagan sospechar de trombopenia o trombopatía, como epistaxis recidivantes, petequias o sangrado gingival, así como  anamnesis acerca de alteraciones en la coagulación, como hemartros, hematomas espontáneos, antecedentes de hemofilia. También es preciso interrogar acerca del consumo de medicamentos inhibidores de la agregación plaquetar, como el ácido acetilsalicílico, clopidogrel, ticagrelor o prasugrel, comprobar la causa que originó la instauración del tratamiento (y su momento de instauración), y si es posible (y necesaria) la retirada de todos o alguno de los antiagregantes antes de la intervención. Recordamos que los fármacos de la familia de los antiinflamatorios no esteroideos presentan función inhibitoria de la agregación plaquetar. Asimismo, es preciso interrogar acerca de la toma de anticoagulantes (bien sean orales inhibidores de la vitamina K como el acenocumarol, orales de acción directa sobre el factor Xa como apixabán, rivaroxabán o edoxabán, orales de acción directa sobre el factor IIa como el dabigatrán, o parenterales como la heparina de bajo peso molecular, el fondaparinux, o la heparina sódica no fraccionada), y revertir los mismos con un plan de actuación previo a la fecha de la intervención. Debemos tener en cuenta que ante una cirugía urgente, la administración de fitomenadiona (vitamina K) a dosis de 10 mg iv, tarda varias horas en corregir el INR en un individuo sometido a tratamiento anticoagulante con acenocumarol, por lo que ante la imposibilidad de demora de la cirugía, o sangrado importante, se debería administrar concomitantemente a otros fármacos para corregir la coagulación de manera rápida, como concentrado de complejo protrombínico (de elección), factor VII recombinante o plasma fresco congelado. También contamos con un reversor de la heparina no fraccionada, como es el caso del sulfato de protamina, así como reversor de los inhibidores del factor Xa (andexanet-alfa) y del inhibidor del factor IIa (idarucizumab).

No está recomendado administrar plasma, vitamina K, complejos protrombínicos u otros reversores de anticoagulantes para situaciones que no sean de emergencia (fuera del contexto de hemorragia grave, hemorragia intracraneal o cirugía de urgencia). La medición de los niveles plasmáticos de anticoagulantes orales puede estar indicada en cirugía no urgente en pacientes con riesgo de tener niveles plasmáticos más altos de lo esperado (función renal comprometida, edad avanzada o tratamiento con amiodarona). Actualmente no se recomienda la terapia puente de heparina en la mayoría de pacientes, dado que no ha demostrado que prevenga las complicaciones tromboembólicas y produce más sangrado perioperatorio, por lo que debe reservarse para casos seleccionados¹³.

La American Heart Association realizó en 2016 una pauta para el manejo perioperatorio de pacientes con stents coronarios recientes e inhibición plaquetaria dual: Si la cirugía exige la suspensión del inhibidor de plaquetas P2Y12, se recomienda continuar con aspirina y reiniciar los inhibidores de plaquetas P2Y12 tan pronto como sea posible después de la cirugía. Es aconsejable retrasar la cirugía no cardíaca electiva al menos 30 días después de la implantación del stent no liberador de fármacos y 6 meses si se ha implantado un del stent liberador de fármacos, o bien entre 3 y 6 meses después de la implantación del stent liberador de fármaco, si el riesgo de retrasar más la cirugía es mayor que el riesgo esperado de trombosis coronaria¹⁴.

El ácido tranexámico es un medicamento antifibrinolítico cuyo mecanismo de acción se fundamenta en impedir el paso de plasminógeno (inactivo) a plasmina (activa). La reducción de los niveles de plasmina circulares conllevan una mayor durabilidad de los coágulos ya formados, sin que haya evidencia de que se produzcan nuevos coágulos arteriales o venosos. Esto favorecería el cese de la hemorragia, siendo utilizado habitualmente a dosis de 10 mg/kg del paciente iv de carga, seguido de 1 mg/kg/h iv. Su uso local en el lecho quirúrgico sangrante o potencialmente sangrante también presenta indicaciones en determinadas situaciones quirúrgicas.

Un estudio llamado CRASH-2¹⁵ obtuvo como resultados la reducción de mortalidad en los traumatismos con administración de ácido tranexámico en las primeras 3 horas tras el accidente (RR 0’91, IC95% 0’85-0’97; p = 0’003).

Otro estudio retrospectivo¹⁶ que contó con 870.000 pacientes intervenidos de artroplastia total de cadera o rodilla, mostró como resultado una mejoría en múltiples parámetros a favor de los pacientes que habían recibido ácido tranexámico frente a los que no lo habían recibido, con diferencias significativas (p<0’05) en la menor necesidad de transfusión de concentrados alogénicos (7’7% vs 20’1%), menor necesidad de ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos postoperatoriamente (3’1% vs 7’5%), e incluso menor proporción de complicaciones tromboembólicas (0’6% vs 0’8%).

El fibrinógeno es una proteína esencial para una adecuada hemostasia. Sus niveles deben mantenerse por encima de 2g/L contabilizado por el método de Clauss. Debemos tener en cuenta que para reabastecer el fibrinógeno si sus niveles son inferiores a dicho límite, la administración de plasma fresco congelado no es una opción óptima, ya que los niveles de fibrinógeno pueden variar entre 1 y 3 g/L (con una media algo inferior a 2 g/L), lo que supone que deberían administrarse grandes cantidades de plasma fresco, provocando mayor hemodilución sin mejorar la concentración plasmática de fibrinógeno¹⁷. El crioprecipitado de fibrinógeno también implica sus riesgos, ya que es un componente multidonante con riesgo de inoculación de agentes infecciosos. Actualmente, el gold standard para tratar el déficit de fibrinógeno, es la administración de concentrados de fibrinógeno.

Otro sistema para tratar de evitar la transfusión de hemoconcentrados alogénicos es el sistema de recuperación de sangre autóloga, ampliamente utilizado en la cirugía cardiovascular, y cada vez más relegado en la cirugía ortopédica, a favor del ácido tranexámico.

Es prioritario lograr mantener al paciente en una temperatura corporal adecuada, evitando la hipotermia mediante medidas activas (como manta de convección de aire caliente, calentador de sueros intravenosos, cobertura de la superficie corporal no intervenida con paños) , ya que las temperaturas corporales bajas se asocian con un peor funcionamiento de la cascada de la coagulación. Es recomendable monitorizar temperatura corporal incluso en el antequirófano, pudiendo precisar aumentos de la misma antes de comenzar el acto quirúrgico en caso de temperatura baja con aumento del riesgo de sangrado.

Debemos plantearnos la realización de monitorización intraquirúrgica de la hemostasia mediante test viscoelásticos (tromboelastografía / tromboelastograma) junto con pruebas de laboratorio (INR, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial activado, fibrinógeno calculado mediante Clauss) para poder individualizar el manejo del paciente para cada situación concreta, en aquellas intervenciones con especial posibilidad de alteración de la coagulación, como las que se realiza circulación extracorpórea o aquellas realizadas en pacientes cirróticos.

Tercer pilar: aumento de la tolerancia del paciente a la anemia

Es fundamental optimizar la tolerancia del paciente a la anemia, con el fin de evitar o atrasar la administración de hemoconcentrados. Para ello, debemos intentar optimizar el transporte de oxígeno sanguíneo a los tejidos, y adecuar la administración de oxigenoterapia a los pacientes de manera individualizada tanto de manera intra como postoperatoria.

La regulación corporal del flujo sanguíneo en ciertas situaciones conlleva que pueda aparecer hipoxia tisular en algunos órganos, mientras que otros queden adecuadamente perfundidos y oxigenados.  La oxigenación tisular, aparte de depender de los niveles de hemoglobina, también es dependiente del gasto cardiaco y del contenido arterial de oxígeno.

Debemos tener en cuenta que, en condiciones fisiológicas, del total de oxígeno circulante, solo un 20% del mismo es utilizado para el metabolismo celular, permitiendo al organismo disponer del 80% de oxígeno restante en caso de aumento del metabolismo tisular¹⁸. Además, en situaciones de hemorragia, en condiciones fisiológicas el corazón responde con un aumento del gasto cardiaco. Es por esto, que optimizando la oxigenación arterial de nuestros pacientes, así como su gasto cardiaco, podemos lograr una adecuada oxigenación tisular en condiciones de anemia, mejorando la tolerancia a la misma.

Un metaanálisis¹⁹  sobre 17 diferentes estudios (que habían adoptado como mínimo una medida por cada pilar del programa del PBM), que englobaban un total de 235.779 pacientes quirúrgicos (100.886 para el grupo no sometido a PBM y 134893 del grupo de pacientes manejados con PBM, de intervenciones quirúrgicas ortopédicas, cardiacas, vasculares y de cirugía general), obtuvo como resultados que la implementación del PBM redujo el ratio de transfusión de hemoconcentrados en un 39% (RR 0’61, IC95% 0’55-0’68; p<0’001). También en este grupo se redujo la cantidad de unidades de concentrados de hematíes en 0’43 unidades por paciente (diferencia de media -0’43, IC95% -0’54 a -0’31; p<0’001), una menor estancia hospitalaria (diferencia de media -0’45, IC95% -0’65 a -0’25; p<0’001), el número total de complicaciones (RR 0’8, IC95% 0’74-0’88; p<0’001), y ratio de mortalidad (RR 0’89, IC95% 0’8-0’98; p=0’02). Si bien este metaanálisis no pudo esclarecer cual de los tres pilares supone un mayor beneficio para nuestros pacientes (ya que todos los pacientes de la rama manejada con estrategia PBM habían recibido como mínimo una medida para cada pilar), el estudio insiste en que los médicos y los responsables políticos concentren sus esfuerzos en la adopción inicial del marco de 3 pilares, para promover una implementación paso a paso de medidas adicionales de PBM que se adapten mejor a las condiciones individuales.

Como conclusión, dada la esperanza que aportan los resultados del metaanálisis (en especial en pacientes sometidos a cirugía ortopédica o cardiaca), se recomienda que todos los sanitarios implicados en estos pacientes realicen un adecuado PBM.

Conclusiones:

El PBM es un conjunto de medidas multidisciplinares médicas y quirúrgicas, basadas en la evidencia, que han demostrado disminuir la morbimortalidad de los pacientes, disminuir su estancia hospitalaria, la aparición de complicaciones, así como los costes económicos²⁰. Este  manejo trata de gestionar el propio hemograma de nuestros pacientes mediante la conservación de su propia masa eritrocitaria y el aumento de la tolerancia a la anemia (la cual ha demostrado ser un factor de riesgo importante para peor pronóstico perioperatorio, mayor tasa de complicaciones, mayor morbimortalidad, y necesidad de transfusión de hemoderivados), con la intención de disminuir la necesidad de transfusión de concentrados alogénicos, ya que la misma ha demostrado igualmente conllevar empeoramiento de los resultados en nuestra práctica asistencial cuando son administrados de manera innecesaria.

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Anexo:

Tabla 1: Medidas pre, intra y postquirúrgicas basadas en la evidencia para los tres pilares del PBM.

	Optimización de la anemia	Minimizar pérdida sanguínea	Aumento de tolerancia a la anemia
Preinterven-cionista	·         Indentificar, evaluar y tratar la anemia ·         Preparar donación autóloga sanguínea ·         Considerar administración de estimulantes de la eritropoyesis ·         Recitar más adelante para reevaluar la anemia si es preciso	·         Identificar riesgos de sangrado (antecedentes individuales, familiares, medicación antiagregante o anticoagulante) ·         Planificar correctamente la intervención y revertir anticoagulación si precisa	·         Valorar la tolerancia individual del paciente a la pérdida hemática ·         Optimizar las reservas fisiológicas del paciente (ej: cardiacas y pulmonares)
Intraquirúrgi-co	·         Contraindicación de cirugía electiva si anemia no tratada	·         Técnicas de hemostasia quirúrgica ·         Técnicas quirúrgicas de recuperación de sangre ·         Técnicas anestésicas de conservación sanguínea ·         Agentes farmacológicos y hemostáticos ·         Mantener normotermia	·         Optimizar el gasto cardiaco ·         Optimizar la ventilación y oxigenación ·         Realizar estrategia de transfusión basada en la evidencia
Postquirúrgi-co	·         Manejo de la anemia (déficit de folato, hierro…) ·         Vigilar interacciones farmacológicas que pueden aumentar la anemia (como IECA)	·         Monitorizar y manejar el sangrado postoperatorio ·         Mantener normotermia ·         Minimizar la pérdida hemática iatrogénica innecesaria ·         Manejo de la hemostasia y alteraciones de la coagulación	·         Maximizar la entrega de oxígeno a los tejidos ·         Minimizar el consumo tisular de oxígeno ·         Evitar las infecciones y tratarlas de manera precoz ·         Estrategias de transfusión basadas en la evidencia

Tabla 2: Optimización de la anemia preoperatoria. Anemia Management Algorithm of the University Hospital of Zurich, Switzerland

Hemoglobina	Ferritina y/o IST	Aclaramiento de creatinina	Proteína C reactiva	Manejo
Hb <13 g/dL	<100 ng/ml o IST<20%	>50 ml/min		Hierro iv 20 mg/kg* Vit.B12  1mg sc Vit. B9 5 mg  vo diarios hasta fecha intervención
Hb <13 g/dL	≥100 ng/ml y IST≥20%	<50 ml/min		Epo-alfa sc 600 U/kg (máx. 40000U) Hierro iv 20 mg/kg Vit B12 1 mg sc Vit. B9 5 mg vo diarios hasta fecha intervención
Hb <13 g/dL	≥100 ng/ml y IST≥20%		>5 mg/L	Epo-alfa sc 600 U/kg (máx. 40000U) Hierro iv 20 mg/kg Vit B12 1 mg sc Vit. B9 5 mg vo diarios hasta fecha intervención
Hb >13 g/dL	<100 ng/ml o IST<20%			Hierro iv 20 mg/kg

*Si la cirugía se realiza en menos o igual a 5 días de antelación y no se desea reprogramar, añadir epo-alfa subcutánea 600 U/kg. Hb=hemoglobina. IST= Índice de saturación de transferrina. Sc=subcutáneo. Iv= intravenoso. Vo= vía oral.