Inicio > Hematología y Hemoterapia > Actualización sobre la Lesión Pulmonar Aguda Relacionada Con la Transfusión

Actualización sobre la Lesión Pulmonar Aguda Relacionada Con la Transfusión

Actualización sobre la Lesión Pulmonar Aguda Relacionada Con la Transfusión

Autora principal: Fabiola Quirós Porras

Vol. XX; nº 03; 92

Update on Transfusion-Related Acute Lung Injury

Fecha de recepción: 15/01/2025

Fecha de aceptación: 11/02/2025

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 03 Primera quincena de Febrero de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 03; 92

Autores:

Dra. Fabiola Quirós Porras.

Investigadora independiente, San José, Costa Rica

https://orcid.org/0000-0003-3780-7062

Dra. Tracy Alfaro Cruz

Investigadora independiente, San José, Costa Rica

https://orcid.org/0009-0002-9384-3893

Resumen:

Lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión (TRALI, transfusión-related acute lung injury), se define como un síndrome de dificultad respiratoria aguda y lesión pulmonar aguda, que generalmente, ocurre durante la transfusión o dentro de las 6 horas posteriores. Se manifiesta clínicamente como hipoxemia aguda y edema pulmonar no cardiogénico en ausencia de otros factores de riesgo de lesión pulmonar aguda. Es una complicación frecuente y, por lo general, es grave. Su diagnóstico puede llegar a ser difícil de distinguir de otras causas de hipoxia, como por ejemplo, la sobrecarga circulatoria o un embolismo graso, lo cual, la hace una de las principales causas de muerte asociada a las transfusiones sanguíneas. No se dispone de terapias específicas, sino que el manejo va ir dirigido a brindar medidas de apoyo al paciente.

Palabras clave: lesión pulmonar aguda relacionada a la transfusión, TRALI, lesión pulmonar aguda, reacciones transfusionales.

Abstract:

Transfusion-related acute lung injury (TRALI) is defined as a syndrome of acute respiratory distress and acute lung injury, which generally occurs during transfusion or within 6 hours afterward. It is clinically manifested as acute hypoxemia and non-cardiogenic pulmonary edema in the absence of other risk factors for acute lung injury. It is a common and usually severe complication. Its diagnosis can be difficult to distinguish from other causes of hypoxia, such as circulatory overload or fat embolism, making it one of the leading causes of transfusion-associated mortality. No specific therapies are available, and management focuses on providing supportive care to the patient.

Keywords: Transfusion-Related Acute Lung Injury, TRALI, Acute lung injury, Transfusion reactions.

Introducción:

Las reacciones a las transfusiones son eventos adversos que ocurren después de una transfusión de productos sanguíneos como plaquetas, plasma fresco congelado, crioprecipitados, entre otros. La lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión (TRALI, transfusión-related acute lung injury), es una complicación grave y mortal de las transfusiones de productos sanguíneos en la que un paciente desarrolla una lesión pulmonar de aparición rápida y un edema pulmonar no cardiogénico. Todos los componentes de la sangre han estado implicados en la TRALI, pero los más frecuentes son los productos que contienen plasma, que constituyen 50-63% de los fallecimientos (1).

El diagnóstico para TRALI va ir relacionado con el desarrollo de los síntomas, si este ocurre durante o dentro de las 6 horas posteriores a la transfusión sin ningún factor de riesgo para desarrollar lesiones pulmonares agudas como sepsis por neumonía, aspiración y shock (2).

Los síntomas incluyen principalmente fiebre, insuficiencia respiratoria hipoxémica, hipotensión y taquicardia. Los hallazgos clínicos incluyen infiltrados bilaterales exudativos en la radiografía de tórax, sin evidencia de enfermedad pulmonar. Al tratarse de un síndrome cuyo diagnóstico es predominantemente clínico, la identificación y confirmación diagnóstica pueden resultar más desafiantes a la ausencia de biomarcadores específicos o pruebas diagnósticas definitivas. No existen terapias específicas para su manejo, sin embargo, este se va orientar hacia la implementación de medidas de apoyo (2,3).

Por lo anterior, resulta fundamental identificar las características clínicas de este síndrome para garantizar un diagnóstico temprano y un manejo clínico adecuado. El objetivo principal de esta revisión bibliográfica es recopilar y sintetizar información relevante para ofrecer una guía práctica al personal de salud sobre un síndrome poco conocido, destacando la importancia de la sospecha clínica y proponiendo un enfoque integral para su manejo.

Método:

Se realizó una búsqueda exhaustiva en las diferentes bases de datos de alta calidad, como lo son PubMed, Clinical Key, SciELO, Uptodate, entre otros. En los criterios de inclusión utilizamos bibliografías recientes, de no más de 5 años de publicación, estas fueron desde el 2020 al 2024. En los criterios de exclusión, no se tomaron en cuenta publicaciones que no pertenecieran dentro de ese tiempo establecido. Se tomaron en cuenta publicaciones únicamente en español e inglés, además, se realizo una amplia revisión bibliográfica, donde incluimos artículos, reportes de casos y libros académicos para un total de 19 referencias.

Etiología:

La lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión (TRALI, transfusión-related acute lung injury), es una reacción aguda durante o después de la transfusión de productos que contienen plasma (eritrocitos, plaquetas, crioprecipitados) o productos preparados a partir de grandes cantidades de plasma (inmunoglobulina intravenosa), tiene una incidencia aproximada de 1:60.000 transfusiones, se asocia a edema pulmonar no cardiógeno en la transfusión, cuando se presenta en las 6 horas siguientes al cese de la transfusión. Los factores de riesgo comprenden elevación de las concentraciones de IL-8, shock, tabaquismo, consumo crónico de alcohol, cirugía hepática (trasplante), cirugía oncológica, ventilación mecánica y balance positivo de líquidos (3,4).

La transfusión de sangre es más segura en la actualidad que en cualquier otro momento de la historia. Los avances, la mejoría de las pruebas, los sistemas de datos automatizados y los cambios en las prácticas de medicina transfusional explican este aumento en la seguridad. Sin embargo, pueden existir complicaciones como la lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión, donde se puede llegar a comprometer la vida del paciente. Aunque no se diagnostica lo suficiente, y su incidencia varia del 1,3 a 3%, la mayoría de los pacientes se recuperan en 96 horas, la lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión es la principal causa de mortalidad relacionada con la transfusión (5).

Fisiopatología:

Hay una mayor permeabilidad de la microcirculación pulmonar, de modo que el líquido rico en proteínas ingresa al intersticio y espacios aéreos alveolares. Es probable que intervengan mecanismos inmunológicos y no inmunológicos, siendo necesarios dos “golpes” para inducir TRALI. Se han propuesto dos tipos de hipótesis: el primer golpe que es el secuestro y preparación de neutrófilos en el sistema pulmonar endotelial, y, el segundo golpe que es la activación de neutrófilos. En el primer mecanismo, el secuestro y preparación de neutrófilos se produce en la microvasculatura pulmonar, debido a factores del receptor como la lesión endotelial, ciertos factores de riesgo han sido implicados en este paso como, el abuso crónico de alcohol, tabaco, cirugía hepática, shock y niveles elevados de IL-8. Se cree que las células endoteliales son responsables del secuestro de neutrófilos (a través de moléculas de adhesión) como por la liberación de citocinas. El principal mecanismo inmunológico propuesto es que el antígeno leucocitario humano (HLA) o los anticuerpos del antígeno neutrófilo humano (HNA) en el plasma del donante reaccionan con antígenos en los leucocitos receptores, que pueden necesitar ser preparados mediante un proceso coexistente. El segundo mecanismo, que es la activación de neutrófilos, por un factor del producto sanguíneo, está asociada con la liberación de citocinas, especies reactivas de oxígeno, oxidasas y proteasas por parte de los neutrófilos, lo que provoca daño en el endotelio capilar pulmonar. Este daño genera un edema pulmonar inflamatorio (no hidrostático) (6,7). Los factores transfundidos responsables de la activación de los neutrófilos del huésped pueden incluir anticuerpos en el componente sanguíneo dirigidos contra antígenos del receptor, o factores solubles como lípidos bioactivos que pueden activar a los neutrófilos. Los anticuerpos antileucocitarios del donante pueden unirse a antígenos en los neutrófilos del receptor o, posiblemente, a otras células como monocitos o células endoteliales pulmonares (8,9). Las plaquetas son células versátiles que son capaces de provocar funciones inmunes no hemostáticas, especialmente en condiciones inflamatorias. Dependiendo del entorno, pueden ser protectoras o patógenas en la lesión pulmonar aguda y el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). Su papel en TRALI no está tan bien definido, sin embargo, se ha planteado la hipótesis de que tanto las plaquetas del receptor como las plaquetas transfundidas desempeñan un papel patogénico. Con respecto a la participación de las plaquetas transfundidas, se ha demostrado que los lípidos, particularmente la ceramida, en las plaquetas almacenadas contribuyen a TRALI (10).

Presentación clínica:

La presentación clínica característica de TRALI es la aparición repentina de insuficiencia respiratoria hipoxémica durante o poco después de la transfusión de un producto sanguíneo. Los síntomas pueden retrasarse hasta seis horas, pero generalmente comienzan entre una y dos horas después de iniciar la transfusión del componente sanguíneo. De hecho, la mayoría de los casos ocurren a los pocos minutos de iniciar una transfusión. Generalmente se presenta fiebre, taquicardia, taquipnea, hipotensión e hipoxemia prolongada, puede presentarse también cianosis. Suele observarse infiltrados intersticiales pulmonares bilaterales en radiografías. Estos síntomas son secundarios a la extravasación del líquido hacia el espacio extravascular por aumento de la permeabilidad de la vasculatura pulmonar con el consiguiente edema intersticial. Los pacientes con TRALI tuvieron evidencia de una mayor inflamación sistémica, con aumentos en los neutrófilos circulantes y una disminución de plaquetas (11,12).

Diagnóstico:

Debe de considerarse el diagnóstico clínico siempre que un paciente desarrolle insuficiencia respiratoria hipoxémica durante o poco después de la transfusión de cualquier componente sanguíneo, principalmente en ausencia de otras posibles causas (13). Para realizar el diagnóstico deben tenerse en cuenta los criterios de definición. El último consenso para la definición de TRALI propuesto por Vlaar et al. (2019) considera los conceptos establecidos en la Conferencia Canadiense para el Consenso de la definición de TRALI (2004) y se establecen nuevos criterios basados en la evidencia recolectada a la fecha. Esta nueva definición de TRALI, la define como tipo I y tipo II (14).

Tipo I incluye pacientes que no tienen factores de riesgo de SDRA y cumplen los siguientes criterios:

  1. Instauración aguda o inicio súbito con:
    1. Hipoxemia (PaO2/FiO2 < 300 o SatO2 < 90 en aire ambiente.
    2. Evidencia por imágenes de edema pulmonar bilateral.
    3. No hay evidencia de hipertensión auricular izquierda por sobrecarga de volumen.
  2. Inicio durante o dentro de las 6 horas posteriores a la transfusión.
  3. No existe una relación temporal con un factor de riesgo alternativo de SDRA.

Tipo II incluye pacientes con factores de riesgo de SDRA (pero no se ha realizado el diagnostico de SDRA) o tienen SDRA leve (PaO2/FiO2 de 200-300), estado respiratorio deteriorado, donde se considera que está relacionado a una transfusión, basado en los siguientes criterios:

  1. Hallazgos descritos en las categorías a y b del tipo I.
  2. Estabilidad respiratoria en las 12 horas previas a la transfusión.

Los hallazgos en radiografías convencionales, son opacidades intersticiales difusas, de rápida progresión a opacidades alveolares e intersticiales generalizadas, sin evidencia de hipertensión auricular izquierda, estos hallazgos tienden a desaparecer posterior a las 96 horas de haberse instaurado el cuadro. Los hallazgos en tomografía computarizada también suelen ser inespecíficos, sin embargo, pueden complementar los estudios radiográficos iniciales. Se pueden observar opacidades parcheadas, heterogéneas, del parénquima pulmonar, con o sin vidrio esmerilado asociado, engrosamiento septal y/o consolidaciones con broncograma aéreo (14,15).

Diagnósticos diferenciales:

El diagnóstico diferencial incluye otras afecciones que pueden manifestarse con dificultad respiratoria después de una transfusión. Esto incluye causas como SDRA, así como otras reacciones adversas a la transfusión como TACO (Transfusion associated circulatory overload), que es un edema pulmonar hidrostático asociado a transfusiones debido a insuficiencia cardíaca y/o sobrecarga de volumen intravascular, en ocasiones, distinguir entre ambas patologías puede ser complejo. Otros diagnósticos diferenciales incluyen reacciones de transfusión hemolítica, reacciones alérgicas graves a la transfusión (anafilaxia), sepsis o shock séptico (16).

Tratamiento:

Si hay sospecha de TRALI, la transfusión debe suspenderse de inmediato. No hay terapias específicas disponibles y las opciones terapéuticas se centran principalmente en medidas de soporte, siendo la suplementación con oxigeno la piedra angular del tratamiento (17). La asistencia respiratoria no invasiva con presión positiva continua, puede ser suficiente en casos menos graves, pero a menudo se requiere intubación endotraqueal con ventilación mecánica invasiva en casos más severos. El soporte hemodinámico, con soluciones intravenosas y soporte con vasopresores, va a tener como objetivo garantizar una perfusión adecuada. Se debe de tener precaución en el uso de tratamiento diurético en estos pacientes, ya que pueden causar el efecto adverso a nuestro objetivo principal. Respecto al uso de corticoesteroides, la evidencia es limitada, por lo tanto, no se recomienda el uso rutinario. Después de un caso potencial de TRALI, se debe de notificar al banco de sangre para que se realice una investigación en el historial de embarazo y/o transfusión de los donantes implicados, para determinar si el donante tiene anticuerpos contra los antígenos HLA o HNA (18,19).

Conclusión:

La lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión (TRALI) es una complicación poco frecuente, que puede llegar a ser mortal, está asociada a las transfusiones de productos sanguíneos, y su diagnóstico puede llegar a ser difícil de distinguir de otras causas de hipoxia. Es importante conocer sobre sus características clínicas y fisiopatología, ya que  nos va a servir como una guía para un adecuado diagnóstico, y un mejor manejo terapéutico, a pesar de que no hay una terapia específica para este síndrome, se deben de brindar todas las medidas de apoyo posibles. La implementación de medidas preventivas, y la pronta intervención ante casos sospechosos, son esenciales para minimizar su incidencia. Este enfoque no solo protege a los pacientes, sino que también nos hace hacer conciencia para implementar estrategias que ayuden a prevenir mayores tasas de transfusiones.

Conflicto de intereses:

Los autores de esta revisión bibliográfica declaran que no se presentó conflicto de intereses.

Bibliografía:

  1. Marshall A. Lichtman; Kenneth Kaushansky; Josef T. Prchal; Marcel M. Levi; Linda J. Burns; David C. Linch. Williams. Manual de Hematología. 10a Edición. McGraw Hill Education Inc; 2023
  1. Cho MS, Modi P, Sharma S. Transfusion-related acute lung injury. En: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29939623/
  1. Shazy, B. H., & Hillyer, C. D. (2021). Medicina transfusional. En J. L. Jameson, A. S. Fauci, D. L. Kasper, S. L. Hauser, D. L. Longo, & J. Loscalzo, Tratado de medicina interna: Goldman-Cecil (27ª ed., pp. 1153-1161). Elsevier.
  1. Brun, D. S., & Spitalnik, S. L. (2022). Biología de la transfusión y tratamiento transfusional. En J.L Jameson, A. S. Fauci, D.L. Kasper, S. L. Hauser, D.L. Longo, & J. Loscalzo (Eds.), Principios de Medicina Interna (21a ed., cap. 113, pp. 884-896). McGraw Hill
  1. Dudley, M., Miller, R. D., & Turnbull, J. H. (2021). Terapia sanguínea del paciente: terapia transfusional. En R. D. Miller (Ed.), Miller: Anestesia (7a , pp.1546-1576). Elsevier.
  1. Zeeuw van der Laan, E. A. N., van der Velden, S., Porcelijn, L., Semple, J. W., van der Schoot, C. E., & Kapur, R. (2020b). Update on the pathophysiology of transfusion-related acute lung injury. Current Opinion in Hematology, 27(6), 386–391. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32868671/
  1. Steven Kleinman, MD. Daryl Kor, MD. Transfusion-related acute lung injury (TRALI). UpToDate. Wolters Kluwer Health. 2024 [cited May 06, 2024] Disponible en:
  1. Tung J-P, Chiaretti S, Dean MM, Sultana AJ, Reade MC, Fung YL. Transfusion-related acute lung injury (TRALI): Potential pathways of development, strategies for prevention and treatment, and future research directions. Blood Rev [Internet]. 2022;53(100926):100926. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35065815/
  1. Yu, Y., & Lian, Z. (2023). Update on transfusion-related acute lung injury: an overview of its pathogenesis and management. Frontiers in Immunology, 14, 1175387. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37251400/
  1. Raval, J. S., Griggs, J. R., & Fleg, A. (2020). Blood product transfusion in adults: Indications, adverse reactions, and modifications. American Family Physician, 102(1), 30–38. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32603068/
  1. Raval, J. S., Griggs, J. R., & Fleg, A. (2020). Blood product transfusion in adults: Indications, adverse reactions, and modifications. American Family Physician, 102(1), 30–38. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32603068/
  1. Schipperus, M. R., & Wiersum-Osselton, J. C. (2023). Transfusion reactions to blood and hematopoietic stem cell therapy products. En Hematology: Basic Principles and Practice (8th ed., pp. 1864-1872). Elsevier
  1. Hu, L., Wang, B., Jiang, Y., Zhu, B., Wang, C., Yu, Q., Hou, W., Xia, Z., Wu, G., & Sun, Y. (2021). Risk factors for transfusion-related acute lung injury. Respiratory Care, 66(6), 1029–1038. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33774597/
  1. Hernández Restrepo, M., Alba Andrea, & Mora Ramírez, J. C. (2022). Lesión pulmonar aguda relacionada a transfusión (TRALI) y dos diagnósticos diferenciales para tener en cuenta: Reporte de caso y revisión de la literatura. Revista Americana de Medicina Respiratoria, 22(1) Disponible en: https://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1852-236X2022000100070
  1. Marchiori, E., Hochhegger, B., & Zanetti, G. (2023). Transfusion-related acute lung injury: an uncommon cause of pulmonary edema. Jornal Brasileiro de Pneumologia: Publicacao Oficial Da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisilogia, 49(4), e20230175. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37610961/
  1. Toy, P., Looney, M. R., Popovsky, M., Palfi, M., Berlin, G., Chapman, C. E., Bolton-Maggs, P., & Matthay, M. A. (2022). Transfusion-related acute lung injury: 36 years of progress (1985-2021). Annals of the American Thoracic Society, 19(5), 705–712. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35045272/
  1. Arzoun H, Srinivasan M, Adam M, Thomas SS, Lee B, Yarema A. A systematic review on the management of transfusion-related acute lung injury in transfusion-dependent sickle cell disease. Cureus [Internet]. 2022;14(2):e22101. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35165647/
  1. van den Akker, T. A., Grimes, Z. M., & Friedman, M. T. (2021). Transfusion-associated circulatory overload and transfusion-related acute lung injury. American Journal of Clinical Pathology, 156(4), 529–539. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33822854/
  1. Qu, L., & Triulzi, D. (2020). Tratamiento con transfusión sanguínea. En Cuidados intensivos en nefrología (3era ed., pp. 353-357). Elsevier