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Actualización sobre síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño del adulto: Enfoque hacia un diagnóstico no invasivo

Actualización sobre síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño del adulto: Enfoque hacia un diagnóstico no invasivo

Autora principal: Dra. Sofía Valverde Solano

Vol. XVIII; nº 13; 645

Adult Obstructive Sleep Apnea-Hypopnea Syndrome Update: Approach Toward Noninvasive Diagnosis

Fecha de recepción: 05/06/2023

Fecha de aceptación: 30/06/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 13 Primera quincena de Julio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 13; 645

Autores:

  1. Dra. Sofía Valverde Solano

Investigadora independiente, San José, Costa Rica

https://orcid.org/0000-0003-2541-0738

  1. Dr. Roberto Morales Chaves

Investigador independiente, San José, Costa Rica

https://orcid.org/0000-0002-6320-2350

  1. Dr. Sergio Campos Barquero

Investigador independiente, San José, Costa Rica

https://orcid.org/0009-0007-6530-4434

1 Médico general, graduada de la Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED).

3 Médico general, graduado de la Universidad de Iberoamérica (UNIBE).

3 Médico Especialista en Otorrinolaringología, graduado de la Universidad de Costa Rica (UCR).

Resumen

El síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS) es un trastorno crónico y frecuente en la población principalmente en el género masculino de edad media cuando se compara con la población pediátrica y femenina. Existen diferentes factores de riesgo que se asocian con aumento de la prevalencia de SAHOS así como el nivel de severidad. Este trastorno se caracteriza por un cuadro clínico asociado a ronquidos excesivos, apneas, somnolencia diurna excesiva con posibilidad de desarrollar déficit cognitivo. El diagnóstico se hace principalmente por medio de polisomnografía la cual es un método altamente costoso y de difícil acceso en algunos hospitales por lo cual se diseñaron  diferentes cuestionarios que se pueden realizar en un primer nivel de atención con el fin de captar a aquellos con factores de riesgo que puedan desarrollar  SAHOS. El tratamiento consiste en diferentes dispositivos dependiendo de la sintomatología de cada paciente, así como sus comorbilidades.

Palabras claves

Sueño, Apnea Obstructiva del Sueño, Adulto, Factores de Riesgo

Abstract

Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome (OSAHS) is a chronic and frequent disorder in the population, mainly in the middle-aged male gender when compared with the pediatric and female population. There are different risk factors that are associated with an increase in the prevalence of OSAHS as well as the level of severity. This disorder is characterized by a clinical picture associated with excessive snoring, apnea, excessive daytime sleepiness with the possibility of developing cognitive deficit. The diagnosis is made mainly through polysomnography, which is a highly expensive method and difficult to access in some hospitals, for which different questionnaires were designed that can be carried out at a first level of care in order to capture those with risk factors. risk of developing OSAHS. The treatment consists of different devices depending on the symptoms of each patient as well as their comorbidities.

Keywords

Sleep,Sleep Apnea, Adult, Risk Factors

Declaración de buenas practicas

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

El síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS) es un trastorno frecuente, crónico y de evolución progresiva. Fue observado por primera vez en 1877 y fue documentado hasta 1880 por Mackenzie. Fue reconocida como una entidad clínica de importancia hasta 1976 por Guilleminault y colaboradores. Es un trastorno altamente prevalente que afecta entre el 2 al 4% de la población adulta con un aumento de la prevalencia según la edad, el grado de obesidad y el género masculino. (1)

SAHOS es un síndrome que se caracteriza por apneas obstructivas, hipopneas y esfuerzo respiratorio causado por un colapso repetitivo de la vía aérea superior durante el sueño (1) El SAHOS se define en la población adulta como la obstrucción parcial o completa de la vía aérea superior durante el sueño con más de 5 eventos respiratorios por hora en presencia de síntomas asociados tales como ronquidos, pausas respiratorias o somnolencia diurna excesiva.(2)

Para comprender el SAHOS, se debe tener presente algunas definiciones. Apnea se define como una interrupción total del flujo aéreo inspiratorio durante más de 10 segundos e hipopnea como aquellos eventos con una duración de al menos de 10 segundos con una reducción mayor al 50% de la señal de flujo válido. Existen diferentes criterios para  definir SAHOS, entre ellos se destacan el ronquido intenso y diario, sensación de asfixia, despertares repetidos durante el sueño, así como criterios polisomnográficos (3)

Existen diferentes factores de riesgo asociados a un aumento de la prevalencia de SAHOS, entre los principales hay que destacar la obesidad, las variantes anatómicas, el tabaquismo y enfermedades concomitantes. La sospecha clínica es fundamental para el diagnóstico, así como una historia clínica completa al paciente  que se presenta con síntomas respiratorios asociando un trastorno del sueño y  su acompañante (1).  Por este motivo esta revisión bibliográfica se enfatiza en métodos diagnósticos y escalas de riesgo que se pueden realizar en un primer nivel de atención con el fin de brindar una atención integral a los pacientes con sospecha de SAHOS.

Método

Para la ejecución de esta revisión bibliográfica, se llevó a cabo una búsqueda extensa de diferentes fuentes bibliográficas. Mayormente se revisaron artículos científicos publicados en los últimos años en revistas de prestigio a nivel mundial  y las cuales fueron encontradas a través de los buscadores como UpToDate, Elsevier, PubMed, Cochrane Library y la Biblioteca Nacional de Salud y Seguridad Social (BINASSS). Se analizaron 18 artículos para la elaboración de esta revisión bibliográfica. Las fuentes bibliográficas consultadas tienen fecha de publicación entre el 2013 y 2022. La pluralidad de los artículos utilizados fueron en idioma inglés con excepción a 8 artículos que se publicaron en idioma español. Se utilizaron revisiones con énfasis en las palabras claves relacionadas a esta revisión bibliográfica como: “sueño”, “apnea obstructiva del sueño”, “factores de riesgo” y “adulto”.

Epidemiología

El síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS) se presenta en ambos sexos en todas las etapas de la vida, siendo más común su diagnóstico en adultos de sexo masculino. En la población femenina la incidencia  aumenta significativamente con la menopausia(1)

Diferentes estudios a nivel mundial se realizaron con el fin de describir una prevalencia general del SAHOS, estos han concluido que el 2-4% de la población adulta presenta un diagnóstico o síntomas indicativos de SAHOS(4) En relación con la raza se ha  asociada a una mayor predisposición para padecer dicha patología, en afroamericanos menores de 35 años(1)  Se ha descrito en Estados Unidos una prevalencia de  aproximadamente el 15-20% en hombres y un 10-15% en mujeres. (4)

Existen diferentes factores de riesgo asociados a dicha patología en los cuales destacan aquellos a nivel cardiovascular. La hipertensión y  la obesidad son los factores de riesgo cardiovascular modificables más comunes en pacientes con diagnóstico de SAHOS; aproximadamente un cuarto de los pacientes con SAHOS los presentan.(4) En un análisis publicado en 2019 sobre la estimación global de SAHOS, se reportó una afectación de 1 billón de personas a nivel mundial, con una prevalencia de más de 50% en algunos países, razón por la cual un diagnóstico adecuado y un tratamiento individualizado es importante para minimizar el efecto negativo que puede producir dicha patología. (5)

Factores de Riesgo

Existen factores de riesgo modificables y no modificables que predisponen a un aumento de la morbimortalidad en SAHOS. El tabaquismo puede aumentar el riesgo de parecer SAHOS. En un estudio reciente, se evidenció que los fumadores tienen un  riesgo mayor de casi de 3 veces de presentar SAHOS en comparación a aquellos que nunca han fumado.(1) Uno de los factores de riesgo más importantes relacionados con SAHOS es la obesidad, la cual es considerada un estado de inflamación crónico que promueve el aumento de la grasa corporal así como de la grasa visceral. Esta última se puede depositar alrededor de las vías respiratorias superiores causando un estado de hipoventilación y/o desaturación de oxígeno en las noches, que conlleva a la somnolencia diurna. (6)

Existen varias anomalías craneofaciales hereditarias que se han asociado a  SAHOS, como una base de cráneo obtusa, el descenso del hueso hioides, la macroglosia, una cara longilínea, la retrusión maxilar y una mandíbula corta. (3) La Hipertrofia amigdalina es un factor de riesgo principalmente en edad pediátrica, ya que esta patología conlleva a una respiración oral, congestión nasal y otitis media recurrente además contribuye a la disminución del área retropalatal (7)

Existen diferentes comorbilidades relacionadas con un aumento de la prevalencia de SAHOS como diabetes mellitus  tipo 2, enfermedades cardiovasculares, reflujo gastroesofágico, enfermedad Parkinson, hipotiroidismo. (8)

Manifestaciones Clínicas

Las manifestaciones  clínicas se caracterizan por sintomatología nocturna (ronquido) así como diurna  (somnolencia diurna). En la historia clínica del paciente es importante indagar por la presencia de ronquidos, observación de apneas por los allegados, una fragmentación del sueño con varios despertares conscientes por la noche y el insomnio referido por el paciente. (1,3)

El principal síntoma diurno es la somnolencia excesiva, la cual es el síntoma cardinal para realizar el diagnóstico. Se ha reportado que alrededor de un 25% de los pacientes con SAHOS presentan sintomatología diurna.(9) Los síntomas matinales son sugestivos de mala calidad del sueño o de dificultades respiratorias nocturnas tales como un despertar prolongado y difícil, sensación de sueño insuficiente o no reparador, boca seca y cefaleas intensas.(3)

Usualmente en personas con SAHOS en etapas iniciales se puede presentar con sintomatología atípica principalmente en el sexo femenino.(10) Los síntomas atípicos asociados a SAHOS incluyen insomnio, alteración de la memoria, inestabilidad emocional, y enuresis nocturna. (9). SAHOS se ha relacionado con un aumento en el riesgo de accidentes laborales así como automovilísticos además con una disminución de la calidad de la vida.(11)

Diagnóstico

Para realizar un diagnóstico adecuado de SAHOS hay que utilizar todos los métodos a nuestro alcance ya que este representa todo un reto diagnóstico. Una historia clínica realizada por un especialista en el tema alcanza una sensibilidad de tan solo el 64%, es por esta razón que una  anamnesis detallada del paciente con sospecha de SAHOS  es vital para una adecuada impresión diagnóstica. Es importante indagar la edad del paciente, el incremento de peso en los últimos años o meses, la menopausia en las mujeres, el uso de medicamentos inotrópicos así como una entrevista a la persona con la cual comparte habitación el paciente. (12)

Actualmente la polisomnografía constituye el estándar de referencia para establecer el diagnóstico de SAHOS. Muchos potenciales pacientes no son diagnosticados adecuadamente porque la polisomnografía es costosa y tiene acceso limitado  por lo cual es importante contar y aplicar herramientas clínicas simples para identificar a los pacientes que presentan factores de riesgo para padecer dicha condición.(12)

Una de las tablas de predicción más utilizadas es el “Sleep apnea clinical score” (SACS). Esta tiene una sensibilidad del 90% y especificidad del 63% en la pesquisa del SAHOS y se basa en la medición del perímetro de cuello, hipertensión arterial sistémica, ronquido habitual y reporte de apneas presentadas por el compañero de habitación.(13)

El cuestionario de Berlín es otro método sencillo y válido para predecir el riesgo de SAHOS desarrollado para la utilización en atención primaria (13,14). Se identificaron los principales factores de riesgo asociados al SAHOS en la población y luego se diseñaron las preguntas, tomando en consideración los factores de riesgo más importantes.(15) Este cuestionario examina la presencia de síntomas persistentes de ronquidos, apneas, excesiva somnolencia diurna o al conducir un vehículo e historia de hipertensión arterial o índice de masa corporal superior a 30 kg/m2. (13) Un paciente se considera que tiene riesgo alto de presentar SAHOS cuando posee dos o más categorías positivas, de lo contrario se considera de bajo riesgo. (15)

El cuestionario STOP Y STOP-BANG consiste en cuatro preguntas que evalúan la presencia de ronquido intenso, somnolencia diurna o fatigabilidad, apneas presentadas  durante el sueño e hipertensión arterial. STOP-BANG, el modelo extendido, se incorporan cuatro parámetros adicionales: edad, género, IMC y circunferencia cervical. Este cuestionario presenta una sensibilidad del 84% y una especificidad del 56% para predecir dicha patología.(16)  Se identifican a los sujetos con riesgo elevado de SAHOS cuando se responden afirmativamente al menos en el cuestionario de STOP o tres en el cuestionario de STOP-BANG. (16)

Los cuestionarios descritos anteriormente se enfocan en variables clínicas y factores de riesgo  encontrados en la población general para determinar el grado de riesgo que cada individuo presenta de padecer SAHOS. A continuación en el siguiente cuadro se  muestra en forma comparativa las variables y factores de riesgo incluidos en cada cuestionario (Ver cuadro  N.º 1: Comparación entre variables clínicas y factores de riesgo incluidos en los cuestionarios del sueño)

La escala de somnolencia de Epworth es un cuestionario autoadministrado que solicita a los pacientes que califiquen la probabilidad de quedarse dormido en ocho situaciones o actividades específicas de la vida cotidiana. Se considera normal un puntaje entre 0 y 10 y somnolencia diurna excesiva entre 11 y 24. La puntuación de la escala de Epworth se clasifica de bajo riesgo de somnolencia menor a 11 puntos y alto riesgo de somnolencia entre 11-24 puntos. (15)

La escala de somnolencia de Stanford es un cuestionario que mide los niveles de somnolencia subjetiva en el momento de la evaluación, se compone de siete descripciones de estados progresivos de somnolencia, entre las cuales el sujeto debe de elegir la que indica su nivel de somnolencia actual. El puntaje oscila entre 1 y 7, un puntaje mayor o igual a 2 se asocia con una disminución en el rendimiento que está relacionado con la somnolencia. (15)

Tratamiento

El tratamiento de elección para SAHOS en la mayoría de los casos es con la ventilación con presión positiva continua (PPC). La PPC tiene como objetivo corregir las desaturaciones, reducir los ronquidos, mejorar la calidad del sueño del paciente, disminuir la somnolencia diurna y disminuir el deterioro cognitivo que se observa a largo plazo con el fin de mejorar la calidad de vida de cada individuo con SAHOS(18). Existen varias indicaciones para administrar la PPC a un paciente con diagnóstico de SAHOS. (2)

  • Pacientes con un índice apnea-hipopnea (IAH) superior o igual a 30/h
  • Pacientes con un IAH menor de 30/h pero con datos de una comorbilidad cardiovascular grave
  • Pacientes con un IAH menor de 30/h con somnolencia diurna excesiva sin otra etiología aparte de SAHOS (2)

Existen diferentes ajustes que hay que realizar cuando se utiliza la PPC, los cuales hacen referencia a determinar el nivel de presión fija para cada paciente, con el objetivo de eliminar los síntomas por completo. Los ajustes así como las indicaciones deben de ser realizadas por un especialista del tema(3 y 17)

Existen diferentes tipos de dispositivos de PPC cuya indicación varía de acuerdo con la clínica del paciente y el cuadro clínico que se presenta. Entre ellos se encuentra el CPAP, APAP, dispositivos de presión binivelada. Cada uno de estos dispositivos cuentan con indicaciones específicas basadas en los síntomas y comorbilidades que presente el paciente. Todos los dispositivos están diseñados para mejorar significativamente la excesiva somnolencia diurna así como los ronquidos y complicaciones relacionados con el SAHOS. (18)

Una de las terapias alternativas es la terapia miofuncional orofaríngea (TMO). Esta terapia intenta disminuir  la colapsabilidad de la vía aérea superior por ejercicios funcionales repetitivos de la musculatura faríngea.(2) Esta terapia se ha asociado con una disminución de la intensidad de los ronquidos así como disminuir el IAH durante el sueño. Entre los grupos de músculos que se trabajan principalmente se encuentran los músculos linguales,  velo palatino y orbicular de los labios. (2)

Existen varios tratamientos quirúrgicos para tratar la obstrucción faríngea relacionada con SAHOS. Una de las principales técnicas es la cirugía del esqueleto óseo facial, destinado a aumentar la luz aérea a nivel velar, orofaríngeo e hipofaringe sin intervención con los tejidos blandos. La cirugía del velo del paladar tiene como finalidad corregir un obstáculo velofaríngeo. (3)

Conclusiones

El síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño del adulto es de predominio mundial, asociando a un aumento en la morbilidad y mortalidad de los pacientes con un diagnóstico certero, se estima que aproximadamente un 2-4% de la población padece de esta patología principalmente la población masculina.

SAHOS se caracteriza por tener sintomatología diurna y nocturna en donde la somnolencia diurna excesiva es uno de los síntomas cardinales que nos orienta a un diagnóstico correcto. Existen múltiples factores de riesgo relacionados con un aumento de la prevalencia de esta patología, entre ellos se encuentra la obesidad, las anomalías anatómicas así como el tabaquismo. La identificación de estos además de una historia clínica adecuada es primordial para un enfoque diagnóstico inicial.

El diagnóstico de SAHOS se realiza por medio de la polisomnografía, esta última siendo un recurso costoso y de difícil acceso  por esta razón se ha ido implementando métodos no invasivos enfocados en detectar por medio de los principales factores de riesgos que se han asociados a SAHOS. Las tablas de evaluación del riesgo que más se utilizan son la SACS, STOP Y STOP-Bang, las cuales se pueden aplicar desde un nivel primario de atención y pueden guiar hacia un diagnóstico correcto.

El tratamiento de elección se basa en administrar una presión positiva continua con el fin de reducir la sintomatología así como mejorar la calidad de vida del paciente. Existen diferentes dispositivos que administran la PPC, estos dispositivos dependen del cuadro clínica de cada individuo y se recomiendo que el seguimiento sea realizado por un especialista.

Ver anexo

Bibliografía

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