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Afectaciones oculares causadas por dengue y malaria

Afectaciones oculares causadas por dengue y malaria

Autor principal: José Arturo Castillo Rincón

Vol. XVIII; nº 8; 393

Ocular manifestations caused by dengue and malaria

Fecha de recepción: 19/03/2023

Fecha de aceptación: 14/04/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 8 Segunda quincena de Abril de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 8; 393

Autores: José Arturo Castillo Rincón, Amanda Álvarez Mattio

Centro de Trabajo actual: Actualmente ningún autor se encuentra trabajando

Resumen: En los últimos años ha habido un alza de casos dados por infecciones vectoriales. Entre ellas las más prevalentes son el dengue y la malaria. Debido a esto, se han presentado múltiples investigaciones que detallan las manifestaciones clínicas dadas por estas enfermedades, pero de las que menos se conoce es de las manifestaciones oculares dadas por estas. Estas pueden ir desde ojo rojo hasta afectación de la retina. Por lo tanto, existe un riesgo notable de perdida visual y discapacidad si no se logra identificar rápidamente estas afecciones, las cuales son fácilmente tratables o incluso autolimitadas si se lleva un control adecuado de la enfermedad.

Palabras clave: Dengue; malaria; retinopatía; mosquito.

Abstract: In recent years, there has been an increase in cases caused by vector-borne infections. Among the most prevalent are dengue and malaria. Due to this, multiple investigations have been presented detailing the clinical manifestations caused by these diseases, but one of the least known are the ocular manifestations caused by them. These can range from red eye to retinal involvement. Therefore, there is a notable risk of visual loss and disability if these conditions are not quickly identified, which are easily treatable or even self-limiting if proper disease control is maintained.

Keywords: Dengue; malaria; retinopathy; mosquito.

Declaración de buenas practicas: Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

Los vectores son seres vivos capaces de transmitir enfermedades infecciosas entre personas y animales. Muchos de estos vectores son mosquitos que consumen patógenos causantes de enfermedades durante una comida de sangre de un huésped infectado (humano o animal) y luego transmiten la infección a una nueva víctima una vez que se ha multiplicado. La expansión de las enfermedades transmitidas por mosquitos ha llevado a la necesidad de estudiar los mecanismos en los que se convierten en vectores eficientes de enfermedades que causan estragos en muchas personas alrededor del mundo.

El calentamiento global ha llevado al aumento en el número de mosquitos que actúan como vectores de múltiples enfermedades como Malaria, Zika, Fiebre Amarilla, Dengue, Chikungunya y el Virus del Nilo Occidental, entre otros. Esto ha sido facilitado por la proliferación de ambientes cálidos en los que los mosquitos se reproducen con mayor eficiencia (1).

Los mosquitos pasan por cuatro etapas principales en su ciclo de vida: huevo, larva, pupa y adulto. Las características y el tiempo en que permanecen en cada etapa varían según la especie. Por ejemplo, el mosquito Anopheles pone alrededor de 50-200 huevos, mientras que el mosquito Aedes puede poner hasta 400 en una sola puesta. Además, la etapa de larva de cada mosquito se desarrolla en cuatro sub-etapas y tarda alrededor de dos días a una semana en formar una pupa en la que culminan la transición a un mosquito adulto en 2 a 3 días (2-4).

Los mosquitos adultos de cada especie tienen cuerpos delgados con tres secciones: cabeza, tórax y abdomen. La cabeza tiene un par de antenas especializadas en la detección de olores de los huéspedes para alimentarse e identificar lugares ideales para poner huevos. Además, la cabeza sostiene la probóscide que es utilizada por la hembra para alimentarse e inocular patógenos en los vertebrados. El tórax tiene tres pares de patas y un par de alas. Finalmente, el abdomen contiene el tracto digestivo y produce los huevos para futuras crías (5).

Muchos virus y parásitos utilizan a los mosquitos como reservorios naturales para inocular vertebrados y continuar sus ciclos de vida que varían de un patógeno a otro. Además, dependiendo del agente, pueden transmitirse en un entorno silvestre o urbano. Una vez que los mosquitos han alcanzado su etapa adulta, necesitan alimentarse de un vertebrado infectado que contenga el patógeno para convertirse en vectores (6).

Hay múltiples especies de mosquitos que actúan como vectores o reservorios de patógenos que afectan a humanos y otros vertebrados. Por ejemplo, el género Aedes está más relacionado con los virus del Dengue. Por otro lado, el género Anopheles es indicativo de la transmisión del parásito Plasmodium en la Malaria (7).

La principal vía por la cual los mosquitos se convierten en grandes vectores de enfermedades infecciosas reside en el hecho de que carecen de un sistema inmunitario adaptativo, lo que significa que no responden a los patógenos que afectan a los vertebrados de la misma manera (8). Por lo tanto, sirven como un lugar hospitalario para que los virus y parásitos se reproduzcan, permanezcan y se inoculen en los vertebrados. Además, los mosquitos evitan el daño de los virus y parásitos en sí mismos mediante el uso de barreras que impiden el paso de los patógenos. Por ejemplo, la barrera principal utilizada por los mosquitos es el intestino medio, que es el órgano responsable de la absorción de nutrientes en estos artrópodos (6).

Por lo tanto, los mosquitos son artrópodos muy bien adaptados que tienen múltiples formas de prevenir que las infecciones virales y parasitarias los ataquen y, al hacerlo, sirven como el transporte más eficiente de un vertebrado a otro.

Malaria

La malaria es una enfermedad parasitaria transmitida por múltiples especies del parásito protozoario Plasmodium, que se propagan por el vector del mosquito de la familia Anopheles (9). Este vector, que reside preferentemente en latitudes tropicales, tiene 465 especies reconocidas y 70 de ellas pueden transmitir este parásito a los humanos (10). El parásito Plasmodium tiene un ciclo de vida que se divide en una fase exógena que ocurre en el mosquito Anopheles y una fase endógena que ocurre en los vertebrados. La fase endógena es una forma asexual de reproducción del parásito Plasmodium, también conocida como esquizogonia. Esta etapa se divide en otros dos pasos llamados esquizogonia preeritrocítica y esquizogonia eritrocítica. El primer paso comienza con la inoculación de los esporozoitos del parásito en el torrente sanguíneo del huésped y viajan a los hepatocitos, donde continúan su desarrollo y comienzan a replicarse y convertirse en esquizontes que contienen miles de merozoitos. Así, la etapa eritrocítica de la esquizogonia comienza cuando los esquizontes explotan junto con los hepatocitos y liberan los merozoitos en el torrente sanguíneo, donde invaden los eritrocitos en movimiento. Una vez que los merozoitos están dentro de los glóbulos rojos, se convierten en trofozoitos y maduran nuevamente en esquizontes sanguíneos que contienen múltiples merozoitos. Esto también concluye en la ruptura de los eritrocitos y, por lo tanto, desarrolla las características clínicas de la enfermedad (11). La fase exógena o sexual (esporogónica) ocurre cuando los merozoitos que se liberaron por primera vez después de la ruptura de los hepatocitos se convierten en formas femeninas (macrogametocitos) y masculinas (microgametocitos) dentro de los eritrocitos y son consumidos posteriormente por un mosquito anofelino. Una vez dentro del intestino medio del mosquito, los micro y macrogametocitos se convierten en gametos y se fertilizan en un cigoto que a su vez se transforma en un ookinete que penetra el epitelio del intestino medio y forma un ooquiste que madura allí y acaba conteniendo miles de esporozoitos que luego se liberan en el fluido hemocelómico que los transporta a las glándulas salivales y los posiciona listos para reiniciar el ciclo nuevamente. El tiempo en que ocurre cada paso de estas etapas varía según la especie de Plasmodium (11). El ciclo de vida de Plasmodium está fuertemente influenciado por la temperatura. Por lo tanto, el calentamiento global que preocupa tanto en la actualidad mejora las condiciones en las que se reproduce el parásito Plasmodium y también el vector Anopheles (12), dejando un entorno propenso a un aumento en la prevalencia de esta enfermedad.

  • Clínica

La presentación de la enfermedad en sus primeras etapas puede parecer inespecífica ya que desarrolla signos y síntomas variables como fiebre, dolor de cabeza, mareo, dolor abdominal, diarrea, náuseas, vómitos, anorexia, debilidad, mialgias y prurito. La malaria es una de las enfermedades transmitidas por mosquitos más prevalentes, con 241 millones de casos en todo el mundo en 2020 y 627 000 muertes en el mismo año, según el último Informe Mundial sobre la Malaria de la Organización Mundial de la Salud (13). Las especies que causan estados graves con más frecuencia son P. falciparum. Entre las manifestaciones graves más comunes de la malaria se encuentran la malaria cerebral, la anemia grave, la acidosis metabólica y la hipoglucemia (14). De estas complicaciones, la malaria cerebral desarrolla hallazgos retinianos con más frecuencia (15), lo que convierte los hallazgos de la retinopatía en una herramienta muy específica en los criterios diagnósticos para la malaria cerebral (16). Los pacientes con anemia malarial grave también pueden presentar retinopatía, pero de forma más suave y menos frecuente (15).

  • Manifestaciones oculares

Las lesiones retinianas atribuidas a la malaria fueron descritas por primera vez en 1993 por Lewallen y otros mediante el examen del fondo de ojo de 56 niños con malaria utilizando oftalmoscopia directa e indirecta (17). Es importante reconocer estas manifestaciones retinianas, ya que la mortalidad en el grupo de pacientes comatosos con malaria cerebral y retinopatía es más del doble que en aquellos sin retinopatía. La microvascularización de los eritrocitos infectados es el principal mecanismo fisiopatológico en el que se comprometen los vasos en la malaria cerebral. La causa por la que la retina se ve comprometida en la malaria cerebral se debe a la similitud de la microvascularización cerebral y retiniana. Por lo tanto, la oftalmoscopia es una forma óptima de evaluar indirectamente el compromiso cerebral (18). Aunque los cambios retinianos de la malaria se han descrito con más frecuencia en niños de África, las manifestaciones encontradas en adultos no difieren de las de la población más joven. Las principales características de estos hallazgos retinianos son la decoloración de los vasos retinianos, el blanqueamiento de la retina periférica y la mácula, las hemorragias retinianas con centro blanco y el edema de papila (19).

En cuanto a la decoloración de los vasos retinianos, se observarían de color blanco en personas parasitadas en lugar del color naranja normal que se observa en retinas sanas. Estas decoloraciones ocurren principalmente en la periferia de la retina. El blanqueamiento de la retina ocurre principalmente en la periferia también y afecta la mácula, pero se reserva la fóvea central, y esto se debe a la decoloración de los capilares de la coroides. Este blanqueamiento puede ser causado por la presencia de eritrocitos adheridos a la pared del vaso que han tenido su hemoglobina metabolizada por los parásitos intracelulares de Plasmodium, disminuyendo el tono rojo-naranja de la retina (20). La importancia de estos dos hallazgos es que la decoloración del vaso y la decoloración periférica de la retina son únicas en la retinopatía malaria y no se han descrito en otras enfermedades retinianas (21).

En lo que respecta a las hemorragias encontradas en la retinopatía malaria, se caracterizan por su centro blanco que con mayor frecuencia se presenta en esta enfermedad (22). El papiledema no es un hallazgo específico en esta retinopatía, pero es un fuerte predictor de un resultado fatal (23). Estos dos hallazgos mencionados anteriormente predicen más específicamente la probabilidad de muerte debido a la malaria cerebral. Por lo tanto, es imprescindible reconocer y describir la cantidad de hemorragias y el tamaño del papiledema en caso de encontrarlos.

Ser capaces de diagnosticar y describir estas lesiones en pacientes con malaria es de suma importancia, ya que puede ser un signo muy específico de complicaciones de esta enfermedad, así como un fuerte predictor de mortalidad en pacientes con malaria cerebral, especialmente en aquellos que viven en áreas tropicales endémicas como África y América Central.

Dengue

El Dengue es un virus del género Flaviviridae que se propaga comúnmente por el mosquito hembra de las especies Aedes aegepti y Aedes albopictus. Estas especies de mosquitos prefieren lugares tropicales y húmedos, principalmente en el sudeste asiático, el Pacífico y las Américas. El virus del Dengue es un virus de ARN que contiene una partícula esférica de 40-50 nm de diámetro con un sobre de lipopolisacárido (24). Este virus tiene cuatro serotipos similares (DENV 1-4) que otorgan inmunidad permanente si se infecta, aunque infectarse con diferentes serotipos aumenta las posibilidades de desarrollar Dengue grave (25). Los virus del Dengue comparten alrededor del 65 por ciento de sus genomas, lo que los hace muy genéticamente distinguibles. Pero, a pesar de estos cambios, cada serotipo genera síntomas humanos esencialmente idénticos e inhabitan el mismo nicho biológico (26). El virus se desarrolla primero en el intestino del mosquito Aedes después de que éste se alimenta de un humano infectado durante el período viremico que generalmente dura 5 días. Después de un período de incubación, el virus se mueve desde el intestino del mosquito hasta las glándulas salivales, donde está listo para ser inoculado en otro humano a través de una picadura de mosquito (27). Este proceso de reproducción se beneficia fuertemente de las altas temperaturas (28), lo que significa que el calentamiento global es una fuerte causa del brote de esta enfermedad en los últimos años. El Dengue ocurre principalmente en las Américas, Asia, África y Australia. Es la enfermedad que se propaga más rápidamente causada por un mosquito, afectando a más de 100 millones de personas anualmente en todo el mundo. Y de esas personas infectadas, de 20000 a 25000 casos concluyen en la muerte, principalmente en niños. El Dengue se caracteriza comúnmente por tres etapas clínicas que se componen de una fase febril, crítica y de recuperación. Los principales síntomas asociados con esta infección son anorexia, náuseas, vómitos, eritema cutáneo, mialgias, artralgias, enrojecimiento facial, dolor de cabeza, dolor de garganta e inyección conjuntival. Además, esta enfermedad suele ser autolimitante y rara vez mortal con un tiempo de resolución de alrededor de 3 a 7 días (29).

  • Diagnóstico

El diagnóstico definitivo se realiza después de la sospecha clínica y mediante pruebas de laboratorio como la reacción en cadena de la polimerasa, el aislamiento del virus en la sangre del paciente o antígenos del virus. La carga viral de DENV comienza a disminuir a partir del quinto día de la enfermedad. Por lo tanto, la prueba de antígenos del virus debe realizarse antes del quinto día de manifestaciones clínicas y después de ese lapso de tiempo se debe realizar un ELISA de IgM.

  • Clínica

La característica clínica más distinguible del dengue es su sintomatología hemorrágica, la cual puede variar de leve a grave. Los tipos más frecuentes de hemorragias incluyen petequias y púrpura, así como también sangrado de encías, epistaxis, menorragia y hemorragia gastrointestinal (GI) (30). Esta enfermedad en sus estados más graves afecta a múltiples órganos como el hígado (insuficiencia hepática), el corazón (miocarditis), los músculos (miopatía) y también los ojos, que serán el enfoque de esta revisión. Sus estados graves se denominan dengue hemorrágico y síndrome de choque por dengue. Ambas manifestaciones se caracterizan por una permeabilidad grave de los capilares. El dengue hemorrágico se debe a sangrado causado por la trombocitopenia, que suele ser fatal, y ocurre habitualmente en reinfecciones con diferentes serotipos (30).

  • Afectación ocular.

El dengue puede desarrollar una variedad de síntomas oculares que no son infrecuentes. El síntoma más común es la borrosidad de la visión y la gravedad de la borrosidad está directamente correlacionada con el grado de edema macular. Los escotomas son el siguiente síntoma más común asociado con la infección por dengue  y está relacionado con la gravedad de la hemorragia y el edema de la mácula (31). El dolor ocular ha sido descrito en el 20% de los pacientes infectados (32) y el 40,3% puede adquirir hemorragia subconjuntival, dilatación y tortuosidad de los vasos retinianos y exudados duros (33).

La enfermedad del dengue afecta el ojo en su totalidad, lo que significa que puede involucrar tanto el segmento anterior como el posterior. Además, puede ser bilateral en el 73% de los casos (34). En cuanto al segmento anterior, se incluye la hemorragia subconjuntival (33), uveítis (35) y otras manifestaciones menos comunes como erosiones corneales (36), hipopión periférico y proptosis debido a hemorragia retrobulbar (37). De estas manifestaciones del segmento anterior, la hemorragia subconjuntival es el hallazgo más común en la enfermedad del dengue, especialmente en el dengue hemorrágico. En cuanto a las lesiones del segmento posterior atribuidas al dengue, se ha descrito que pueden ocurrir maculopatía, neuropatía óptica y uveítis posterior, así como otros signos menos comunes como hemorragia vítreo y oclusiones vasculares (38). La maculopatía del dengue ha sido la lesión ocular más estudiada y bien descrita causada por esta enfermedad. También es la manifestación ocular más común de la enfermedad del dengue, con una incidencia de alrededor del 10% en pacientes hospitalizados con fiebre del dengue (39). Los pacientes afectados por maculopatía relacionada con el dengue se quejan de pérdida de visión, visión borrosa, escotoma y cuerpos flotantes (40). La maculopatía del dengue puede incluir diferentes signos como edema macular, foveolitis y hemorragia retiniana. El edema macular es una de las presentaciones más comunes de la maculopatía en la enfermedad del dengue (41). Se diagnostica mejor mediante un OCT y el trabajo de Teoh et al. categoriza los hallazgos en ese examen en tres tipos distintos. El tipo 1 es un edema difuso, el tipo 2 describe un edema quístico y el tipo 3 es la foveolitis quística (40). La foveolitis es una interrupción de la retina neurosensorial externa y fue descrita por primera vez en un estudio de Bacsal et al como una lesión subretiniana amarillo-naranja bien definida con estrías que rodea la fóvea (42). En el mismo estudio, este hallazgo siempre se correlacionó con un escotoma central, cuya gravedad dependía del grado de engrosamiento en la fóvea y el tamaño de la lesión.

Las hemorragias retinianas en el dengue suelen tomar la forma de una hemorragia intrarretiniana que a menudo aparece como puntos, manchas o hemorragias en forma de llama (43). Se ha descrito una triada de síntomas en las hemorragias retinianas que incluye destellos oculares, visión borrosa y moscas volantes (44). Se ha encontrado que las hemorragias retinianas en el dengue están más frecuentemente asociadas con el engrosamiento vascular y la vasculitis (31). La neuropatía óptica ha sido descrita en múltiples estudios de casos y no es tan común como los hallazgos oculares mencionados anteriormente en el dengue. La neuropatía óptica se ha descrito en forma de hinchazón del disco óptico, hiperemia y hemorragias del disco (45) en personas infectadas con el virus del dengue. En un estudio de caso de Teoh et al. (40), se observó hinchazón del disco en el 3% de los ojos con afectación ocular en la enfermedad del dengue. La uveítis posterior en el dengue se manifiesta comúnmente en complicaciones como la retinitis, coriorretinitis y neuroretinitis (39).

Se ha descrito que la resolución de las enfermedades oculares causadas por el dengue es auto-limitante en un gran número de casos (31). Aun así, el tratamiento principal en las complicaciones oculares persistentes relacionadas con el dengue son los esteroides como la prednisolona tópica u oral, y en casos más graves, así como aquellos en los que la prednisolona no resolvió, se toma la siguiente opción con metilprednisolona intravenosa (42). El pronóstico en las complicaciones oculares del dengue es en general favorable.

Dado que las infecciones por dengue han estado aumentando sostenidamente en los últimos años, es crucial que cada médico aprenda a identificar las principales complicaciones oculares del dengue que no son comunes, pero que podrían llevar a una pérdida de visión permanente si no se tratan de manera oportuna y con un manejo correcto.

Conclusión

En este trabajo se detallaron algunos de los síntomas oculares causados por las principales enfermedades vectoriales en todo el mundo, principalmente en zonas tropicales que son altamente densas en población. Es importante reconocer estas afecciones en el contexto de un paciente con sospecha de dengue o malaria para llevar a cabo un manejo óptimo de la patología y así evitar complicaciones que pueden llevar al paciente a una perdida visual con incapacidad que afecta tanto al individuo como a la sociedad.

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