Alergia a LTP, fuentes en la alimentación  y cofactores. Revisión bibliográfica

Alergia a LTP, fuentes en la alimentación  y cofactores. Revisión bibliográfica

Autora principal: Antía Pérez Vázquez

Vol. XIX; nº 18; 843

LTP allergy, dietary sources and cofactors. Literature review

Fecha de recepción: 20/08/2024

Fecha de aceptación: 23/09/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 18 Segunda quincena de Septiembre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 18; 843

AUTORES

Antía Pérez Vázquez, Dietista-Nutricionista, contratada en Centro de Salud de Outeiro de Rei y Guitiriz (SERGAS), Lugo, Galicia, España.

Paula Roca Saavedra, Dietista-Nutricionista, contratada en Centro de Salud de Vilalba (SERGAS), Lugo, Galicia, España.

Vanesa Fernández Sanjurjo. Dietista-Nutricionista, Lugo, Galicia, España

RESUMEN

La familia de la proteína LTP del inglés Lipid Transfer Protein, están distribuidas en el reino vegetal.  Su función principal es la de defensa ya que se encuentran en la capa más externa de vegetales (piel, cáscara). Se caracterizan por su resistencia a la pepsina y su termoestabilidad.

Aunque su presencia es más conocida y estudiada en las frutas rosáceas, las LTP se encuentran en múltiples alimentos como frutas, frutos secos, verduras, hortalizas, cereales además de en diferentes pólenes, como el de platanero, olivo o artemisia.

En cuanto a la alergia a las proteínas LTP, representan la causa más frecuente inducida por alimentos. La proteína Pru p 3, la LTP del melocotón, es el alérgeno más relevante en la alergia a frutas rosáceas en la población española, y suele ser el sensibilizante primario en la mayoría de los pacientes alérgicos a esta familia de alérgenos.

La alergia a LTP puede estar mediada o no por cofactores. Estos son una serie de agentes que unidos a la ingestión de un alimento que contiene este tipo de proteínas desencadena una reacción alérgica. Estos cofactores van a ayudar a liberar mediadores de la inflamación a través de la degranulación de las células que intervienen en una reacción alérgica.

Los cofactores más habituales son: ejercicio físico, fiebre, infecciones o toma de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) junto con otros como el estrés intenso, falta de sueño, alcohol, etc.

PALABRAS CLAVE

Proteína LTP, alergia, síndrome LTP, fuente alimentaria, cofactores

ABSTRACT

The Lipid Transfer Protein (LTP) family is distributed in the plant kingdom.  Their main function is that of defense since they are found in the outermost layer of vegetables (skin, peel). They are characterized by their resistance to pepsin and their thermostability.

Although their presence is best known and studied in rosaceous fruits, LTPs are found in many foods such as fruits, nuts, vegetables, cereals, as well as in different pollens, such as banana, olive or artemisia.

As for allergy to LTP proteins, they represent the most frequent food-induced cause. Pru p 3 protein, the peach LTP, is the most relevant allergen in allergy to rosaceous fruits in the Spanish population, and is usually the primary sensitizer in most patients allergic to this family of allergens.

Allergy to LTP can be mediated or not by cofactors. These are a series of agents that together with the ingestion of a food containing this type of protein trigger an allergic reaction. These cofactors will help to release inflammatory mediators through degranulation of the cells involved in an allergic reaction.

The most common cofactors are: physical exercise, fever, infections or taking non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) together with others such as intense stress, lack of lack of sleep, alcohol…

KEYWORDS

LTP protein, allergy, LTP syndrome, food source, LTP protein, food source, cofactors

DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

INTRODUCCIÓN

PROTEÍNAS LTP

Las proteínas LTP del inglés Lipid Transfer Protein forman parte de las prolaminas y por su función son consideradas proteínas relacionadas con la patogénesis (PR-14). ), considerándose panalérgenos, responsables de la reactividad cruzada entre frutas, verduras y pólenes  ya que se asocian con sensibilización a múltiples alimentos vegetales.

Son proteínas de 90 a 95 aminoácidos y 9 Kda de peso que poseen una estructura muy compacta estabilizada por 4 puentes disulfuro. Estas características estructurales, les confieren una gran resistencia a la temperatura, pH ácido y digestión enzimática, por lo que se comportan como verdaderos alérgenos alimentarios, capaces de inducir sensibilización por vía digestiva. (1), (2), (3)

Aunque inicialmente se había atribuido la función de transporte intracelular de lípidos por su capacidad de unir lípidos, actualmente se inclina más por su implicación en la biosíntesis de cutícula y cera en la superficie de plantas, defensa ante infecciones por su poder antifúngico y anti microbiano. Esta función explicaría por qué las LTP están distribuidas en el reino vegetal predominantemente en la piel de frutas y verduras. Sin embargo en   frutas como kiwi y tomate están presentes en las semillas que se ingieren conjuntamente con la pulpa.(4)

Fueron descritas por primera vez a principios de los años 90, identificándose como los principales alérgenos de las frutas rosáceas en España e Italia. Posteriormente se han identificado más proteínas pertenecientes a la familia de las LTP. De hecho, las proteínas alergénicas de esta familia se encuentran en numerosos vegetales incluyendo frutas, verduras, frutos secos, cereales y también el látex y algunos pólenes. Estas proteínas presentan con la proteína Pru p3 del melocotón una homología de secuencia entre el 45 y el 92%. Esta alta homología explica la alta reacción cruzada que existe entre las proteínas de diversos vegetales pertenecientes a esta familia así como con el polen de árboles de los géneros Artemisia y Platanus (5), (6). Descritas en :

• Otras frutas: kiwi, naranja, mandarina, limón, plátano, mora, granada, etc.
• Frutos secos: avellana, nuez, semilla de girasol, castaña.
• Leguminosas: cacahuete, lenteja, alubias.
• Vegetales: tomate, lechuga, espárrago, apio, cebolla, zanahoria, brócoli, etc.
• Cereales: trigo, maíz, arroz, cebada, espelta.
• Pólenes: olivo, platanero, artemisa, parietaria.

ALERGIA LTP Y EPIDEMIOLOGÍA

La alergia alimentaria es un importante problema de salud pública que afecta tanto a niños como adultos y cuya prevalencia está aumentando en las últimas décadas. Se estima que la alergia alimentaria afecta a un 1-3% de la población general, siendo más frecuente en niños menores de 3 años, en los que la prevalencia puede llegar al 8%  (7)

El estudio de Alergológica de 2015 muestra cómo la prevalencia de alergia alimentaria en España entre los pacientes que acudieron por primera vez a un alergólogo fue del 11,4%, objetivándose un incremento respecto a los estudios de Alergológica de 1992 (3,6%) y 2005 (7,4%). Las frutas y frutos secos fueron globalmente los alimentos más frecuentemente implicados. (8)

Las proteínas LTP son la causa más común de alergia alimentaria primaria y anafilaxia inducida por alimentos en los países del sur de Europa (áreas mediterráneas y atlánticas). (9)

Vías sensibilización

• Digestiva: cabe destacar que las LTP son alérgenos alimentarios completos por lo que son capaces de sensibilizar a través del tracto gastrointestinal. Tordesillas et al. demostraron que la Pru p 3 tiene una gran capacidad para atravesar la barrera intestinal, confirmando así su potencial de sensibilización a través de esta vía. (10)
• Cutánea: La sensibilización primaria a Pru p 3 también puede desarrollarse a través de la vía cutánea, tanto en la infancia como en la edad adulta. Al igual que ocurre con otros alimentos como la leche y el huevo, la disrupción de la barrera cutánea en lactantes con eccema puede favorecer la sensibilización a proteínas LTP incluso antes de la ingesta del alimento.
• Inhalatoria: Existen múltiples ejemplos de síndromes de reactividad cruzada polen-alimentos en los que la alergia alimentaria aparece tras una sensibilización inicial a pólenes vía inhalatoria.
  • En nuestro medio es habitual encontrar a pacientes alérgicos al polen de gramíneas que con el tiempo presentan síndrome de alergia oral con alimentos vegetales por sensibilización a profilinas
  • Otro ejemplo muy conocido es el de la reactividad cruzada entre el principal alérgeno del polen de abedul Bet v 1, una PR-10, y alérgenos homólogos en varias frutas y verduras.
  • Casos menos conocidos y más recientemente descritos son la alergia alimentaria a proteínas reguladas por giberelinas, que sigue a la sensibilización a un alérgeno menor de polen de ciprés. (11)

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Las manifestaciones clínicas de la alergia LTP presentan un patrón clínico muy heterogéneo con un amplio espectro de gravedad de la clínica que varía de leve, como urticaria de contacto o el síndrome de alergia oral (SAO) a reacciones graves como la anafilaxia o el shock anafiláctico pasando por síntomas moderados como la urticaria y angioedema o la clínica gastrointestinal postpandrial, lo que implica una dificultad añadida en el manejo de los pacientes. Además, existe un grupo de pacientes asintomáticos que toleran todos los alimentos vegetales incluido el melocotón. Sin embargo, el SAO es probablemente la expresión clínica más frecuente de la alergia LTP. (12)

La urticaria de contacto se considera una presentación característica de la alergia a LTP que se produce tras el contacto con la piel del melocotón, aunque se puede producir tras el contacto con cualquier alimento de vegetal. (13), (14)

En España, la LTP es probablemente la principal causa de urticaria de contacto inducida por alimentos. (12) En algunos pacientes puede preceder al inicio de síntomas tras la ingesta de alimentos vegetales, lo que apoya la hipótesis de que la sensibilización primaria se produce por vía cutánea. (15)

Otra característica típica de su expresión clínica es la asociación de reacciones sistémicas graves (anafilaxia) con la presencia de cofactores (ejercicio, antiinflamatorios no esteroideos, alcohol, menstruación, estrés o cualquier combinación entre ellos) de 2 horas antes a 4 horas después de la ingesta de alimentos vegetales (12), entidad conocida como “ alergia alimentaria potenciado por cofactores” En algunos casos, los pacientes que presentan alergia alimentaria potenciada por cofactor toleran el alimento responsable de la reacción en ausencia de cofactor y en otros casos presentan una clínica más leve, en ausencia de éstos, lo que indica que los cofactores pueden ser indispensables para que la expresión clínica ocurra o actuar como moduladores de la gravedad de la reacción, respectivamente. (16)

A pesar de que las LTP se encuentran presentes en todos los alimentos vegetales, algunos pacientes sólo desarrollan reactividad clínica a un alimento o grupo de alimentos mientras que otros, tienden a ampliar su perfil de reconocimiento clínico a una multitud de alimentos taxonómicamente distintos debido a la alta reactividad cruzada, denominándose de esta condición “Síndrome LTP” (SLTP) (16), (17). Sin embargo, hasta la fecha no se han definido los criterios diagnósticos de dicho síndrome ni su historia natural, aunque en la mayoría de publicaciones se considera la existencia de SLPT cuando el paciente presenta sensibilización demostrada a Pru p 3 y clínica con dos o más alimentos de grupos taxonómicos distantes. (16), (18)

Síndrome LTP

Conocido así por el perfil no homogéneo que presentan los pacientes sensibilizados a LTP, en base a su amplia distribución en el reino vegetal y a la estrecha relación estructural y de secuencia conformacional, dado que no sólo reconocen LTPs de la familia Rosácea, sino también de otros alimentos e incluso pólenes . Hasta ahora el Subcomité de Nomenclatura del Alérgeno de la Unión Internacional de las Sociedades Inmunológicas ha registrado 39 LTPs alergénicas de las cuales 18 proceden de frutas, 9 de polen de árboles y malezas, 7 de verduras, 4 de frutos secos y semillas, y 1 de látex.  (19), (20)

Los pacientes alérgicos a LTP de melocotón (Pru p 3) con frecuencia también refieren síntomas con otros alimentos vegetales no incluidos en la familia Rosaceae, y muchos de ellos, además, están sensibilizados a neumoalérgenos y padecen enfermedades respiratorias, tales como rinoconjuntivitis y asma bronquial. Este conjunto de síntomas heterogéneos que presentan los pacientes alérgicos a LTP es lo que actualmente se denomina “Síndrome LTP”. La mayoría están sensibilizados a Pru p 3 de melocotón, que suele ser el primer alimento que les produce síntomas y, rara vez, se tolera. Además, los niveles de IgE suelen ser más elevados frente a Pru p 3 que frente a otras LTPs. Existen diferentes perfiles, desde los pacientes sensibilizados únicamente a LTP de rosáceas, hasta aquellos sensibilizados a un gran número de LTPs de distintos alimentos. Estos últimos suelen presentar reacciones que con frecuencia son severas, y habitualmente el número de alimentos implicados va aumentando con el tiempo. (3)

La sintomatología es variable, oscilando desde síntomas leves como prurito cutáneo al contacto o exposición con la piel de melocotón, hasta shock anafiláctico tras la ingestión de alimentos vegetales, pasando por síndromes de alergia oro-faríngea. Como ya hemos explicado, la gravedad de los cuadros clínicos se ve potenciada por la termoestabilidad y la resistencia a la digestión de este tipo de proteínas. En general, podemos encontrar:

– Urticaria de contacto: Prurito, eritema o urticaria en las zonas de contacto con el alimento, más frecuentemente en manos.

– SAO: Prurito, eritema, edema de labios o de mucosa oral que, en ocasiones, se extiende a faringe y laringe. Si aparece compromiso respiratorio hablaríamos de un cuadro sistémico.

– Cuadro sistémico: Cuando aparece sintomatología en 2 o más órganos o sistemas, por definición puede ser un cuadro grave, y cuando asumimos dicha gravedad lo denominamos anafilaxia.

– Anafilaxia dependiente de alimentos inducida por cofactores: En el momento actual y cada vez con mayor frecuencia, estamos viendo pacientes sensibilizados a una proteína alimentaria (a menudo LTP) que sólo tienen reacción sistémica cuando además de comer el alimento en cuestión, concurre una circunstancia potenciadora. Esta última suele ser la toma de un antiinflamatorio no esteroideo (AINE) o la realización de ejercicio físico. Las manifestaciones clínicas suelen ser intensas, requiriendo asistencia en urgencias y la administración de adrenalina. La razón por la que ocurre la potenciación no es bien conocida, pero se piensa que podría deberse a una aceleración de la absorción y paso a sangre de la proteína. Aunque lo vemos asociado a LTP no es un fenómeno exclusivo de este antígeno alimentario. Los cofactores más frecuentemente implicados y mejor estudiados son el alcohol, la toma de AINEs y el ejercicio físico, aunque se ha visto que podrían actuar como cofactores el consumo de marihuana o hachís, el estrés, el cansancio y la menstruación. De todos estos síndromes, el mejor caracterizado es la anafilaxia inducida por ejercicio dependiente de la sensibilización a trigo, pero se conoce muy poco acerca de los cofactores amplificadores de las reacciones alérgicas a otros alimentos. (21)

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de la alergia IgE mediada a las LTP se basará inicialmente en la realización de una historia clínica detallada y ésta será fundamental para seleccionar las pruebas complementarias a realizar.

La encuesta dietética debería incluír: sintomatología, tiempo entre ingesta y aparición de síntomas, alimentos implicados en la reacción, alimentos que tolera y presencia de cofactores.

En cuanto a las pruebas complementarias incluyen las pruebas cutáneas y  la determinación de IgE en suero.

• Pruebas cutáneas: Actualmente se dispone de extracto purificado de Pru p 3 para la realización de pruebas cutáneas. Realizaremos pruebas cutáneas con los extractos de los alimentos implicados y es recomendable realizar test cutáneos a frutos secos. Si además el paciente presenta clínica de asma y/o rinoconjuntivitis realizaremos batería de neumoalérgenos.
• Determinación de IgE específica en suero. Disponemos de Pru p3 recombinante para la determinación de IgE específica in vitro.

Por último, existe la prueba de exposición controlada que constituye el Gold estándar (patrón de oro) para el diagnóstico de alergia.

Es habitual en niños alérgicos a LTP encontrar pruebas cutáneas positivas a múltiples alimentos vegetales sin embargo muchos de ellos tolerarán un gran número de alimentos y en muchas ocasiones también las frutas rosáceas peladas.

Por lo tanto y como conclusión podemos decir un resultado positivo de Ig E sólo indica la presencia de sensibilización y solo en el caso en el que ese alimento produzca sintomatología en nuestro paciente hablaremos de alergia. De esta forma, la prueba de provocación oral sigue siendo el “Gold standard”  (patrón de oro), para confirmar el diagnóstico de alergia alimentaria (11).

TRATAMIENTO

El tratamiento clásico de la alergia alimentaria ha consistido en llevar a cabo una dieta de evitación de los alimentos a los que el paciente es alérgico. Sin embargo, la dieta de evitación en ocasiones no es fácil de llevar a cabo ni asegura la ausencia de reacciones. No existen estudios que analicen el impacto de la dieta de evitación en la evolución natural de la alergia a proteínas transportadoras de lípidos ni cuál es la probabilidad de adquirir una tolerancia espontánea de estos alimentos. El manejo terapéutico de los niños alérgicos a LTP todavía es más complicado, no solo debido a la heterogeneidad de los pacientes, sino también debido a la estabilidad de los alérgenos LTP, la variabilidad del contenido de LTP de los alimentos y el efecto de los cofactores. (11)

Es por ello que las recomendaciones dietéticas deberán ser individualizadas para cada paciente en función de su perfil de sensibilización y reconocimiento, según las reacciones que haya presentado, la presencia o no de cofactores implicados y los alimentos consumidos y tolerados habitualmente. (22)

Desde el año 2011 disponemos en España de un extracto de melocotón cuantificado en Pru p 3 para administración sublingual en pacientes alérgicos a LTP. A pesar de no contar con estudios en población infantil, sí existen estudios sobre su seguridad, eficacia y cambios inmunológicos incluso en pacientes con antecedente de reacciones graves, habiendo mostrado una disminución de los niveles de IgE y un aumento de los niveles de IgG4 para pru p3 y Ara h9 y la capacidad de inducir cambios en la respuesta celular con un cambio a respuesta de tolerancia TH.. (23)

Estudios más recientes han demostrado que la inmunoterapia sublingual con Pru p 3 no solo aumenta la tolerancia al melocotón, sino que también induce un aumento de tolerancia de otros alimentos como cacahuete en pacientes alérgicos al mismo, por sensibilización a Ara h 9. (24)

OBJETIVO

El objetivo de este trabajo es revisar  la bibliografía con respecto a las posibles fuentes de alimentación de la proteína LTP para evitar manifestaciones clínicas, en algunos casos graves.

METODOLOGÍA

Para cumplir con los objetivos planteados en este trabajo se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica en diferentes bases de datos como  PubMed®, SciELO®, Google Scholar®, ScienceDirect® . Para la búsqueda,  se incluyeron los siguientes términos en las bases de datos: “LTP”, “alergia LTP”,  “fuentes alimentarias LTP”, “cofactores LTP”, “ Pru p 3”, “síndrome LTP”

Como criterios de inclusión se utilizaron fuentes bibliográficas más recientes y trabajos con resultados concluyentes.

CONCLUSIÓN

La alergia a proteínas LTP es la causa más frecuente de alergia inducida por alimentos, siendo mediada o no en algunos casos, por cofactores. La manifestación clínica es variable, desde leve a síntomas graves. Su identificación y diagnóstico (la prueba oral de provocación “Gold Standard” o patrón de oro es confirmatorio), ayudará a su mejor tratamiento, que  éste debe ser individualizado teniendo en cuenta la tolerancia y presencia de cofactores.

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