Síndrome de Marfan: revisión clinicoterapéutica y guías de seguimiento

Síndrome de Marfan: revisión clinicoterapéutica y guías de seguimiento

Autor principal: Oscar Ríos Jiménez

Vol. XIX; nº 18; 844

Marfan syndrome A review of clinical features, treatment and follow-up guidelines

Fecha de recepción: 22/08/2024

Fecha de aceptación: 24/09/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 18 Segunda quincena de Septiembre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 18; 844

Autores

Dr. Oscar Ríos Jiménez

Centro de trabajo actual: Centro médico Integral Los Colegios.

https://orcid.org/0009-0007-5665-0490

Dra. Hannia Rojas Fernández

https://orcid.org/0009-0009-7717-9794

Dra. Nicole Misoschnik Salazar

https://orcid.org/0009-0000-5323-7093

Dra. María Arias Díaz

https://orcid.org/0009-0000-0532-7852

Dra. Amanda Montero Rodríguez

https://orcid.org/0009-0006-1759-1638

Dr. Ricardo Pérez González

https://orcid.org/0009-0005-2834-9049

RESUMEN

El síndrome de Marfán constituye una enfermedad infrecuente de herencia autosómica dominante, con una incidencia de 2-3 casos por cada 10,000 personas. Es caracterizada por manifestaciones musculo-esqueléticas, cardiovasculares oftalmológicas y pulmonares.(6) Se presentan dos pacientes con lazos familiares, diagnosticados en consulta especializada, con alteraciones somatoesqueléticas características, paladar ojival, signos odontológicos y complicaciones valvulares cardiacas. Se revisa la literatura actualizada y se indican pautas terapéuticas preventivas y de rehabilitación. Es una entidad clínica rara, de pronóstico incierto. Su diagnóstico oportuno prevé la detección de complicaciones que pueden ser invalidantes, a la vez que debe instaurarse un tratamiento precoz que incluya medidas de rehabilitación y posibilite una mejor calidad de vida del paciente para alcanzar una expectativa de vida satisfactoria.

Palabras clave: fibrilina; genética; mutación; síndrome de Marfán; diagnóstico.

ABSTRACT

Marfan syndrome is a rare disease of autosomal dominant inheritance, with an incidence of 2-3 cases per 10,000 people. It is characterized by musculoskeletal, cardiovascular, ophthalmological and pulmonary manifestations. (6) We report two patients with family ties, diagnosed in a specialized consultation, with characteristic somatoeskeletal alterations, high palate, dental signs and cardiac valve complications. The updated literature was reviewed and preventive and rehabilitative therapeutic guidelines were indicated. It is a rare clinical entity with uncertain prognosis. Its timely diagnosis foresees the detection of complications that can be invalidating, at the same time that an early treatment must be established that includes rehabilitation measures and allows better quality of life for the patient to achieve satisfactory life expectancy.

Keywords: fibrillin; genetics; mutation; Marfan syndrome; diagnosis.

DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

INTRODUCCIÓN

El Síndrome de Marfan es una enfermedad genética del tejido conectivo que afecta a múltiples sistemas del cuerpo humano, presentando una amplia gama de manifestaciones clínicas que van desde características físicas distintivas hasta complicaciones cardiovasculares potencialmente mortales. Nombrado en honor al pediatra francés Antoine Marfan, quien describió por primera vez la condición en 1896, este síndrome se caracteriza por una mutación en el gen FBN1, ubicado en el cromosoma 15, que codifica la fibrilina-1, una proteína esencial en la estructura de las microfibrillas del tejido conectivo. (7)

El tejido conectivo desempeña un papel crucial en el soporte estructural del cuerpo humano, afectando directamente la salud y función de órganos vitales como el corazón, los vasos sanguíneos, los ojos y el esqueleto. La mutación genética en el Síndrome de Marfan conduce a una deficiencia o malformación de la fibrilina-1, resultando en la debilitación de las fibras elásticas y una menor capacidad de soporte en tejidos como la piel, los ligamentos, tendones y cartílagos. (1)(2)

Clínicamente, los pacientes con Síndrome de Marfan muestran una serie de características físicas distintivas, incluyendo extremidades largas y delgadas (aracnodactilia), pecho hundido o protruido (pectus excavatum o carinatum), y una constitución alta y delgada. Además, enfrentan riesgos significativos de desarrollar complicaciones graves como aneurismas y disección de la aorta, así como problemas oculares como la luxación del cristalino y trastornos esqueléticos como la escoliosis.

El diagnóstico del Síndrome de Marfan implica una evaluación minuciosa basada en criterios clínicos establecidos, que pueden ser complementados con pruebas genéticas para confirmar la presencia de la mutación en el gen FBN1. Es fundamental un enfoque multidisciplinario que involucre especialistas en cardiología, genética, oftalmología y ortopedia para manejar adecuadamente esta compleja condición médica.

A pesar de no existir una cura definitiva para el Síndrome de Marfan, los avances en el tratamiento médico y quirúrgico han mejorado significativamente el manejo de la enfermedad y la calidad de vida de los pacientes. El uso de beta-bloqueadores para reducir el estrés sobre la aorta y las intervenciones quirúrgicas preventivas han demostrado ser cruciales en la gestión de esta enfermedad. (2)

Esta revisión bibliográfica tiene como objetivo explorar en profundidad los aspectos clínicos, genéticos y terapéuticos del Síndrome de Marfan, destacando los desafíos actuales en el diagnóstico precoz, manejo multidisciplinario y la importancia continua de la investigación para mejorar los resultados clínicos y la calidad de vida de los pacientes afectados.

METODOLOGÍA

Este artículo presenta una revisión bibliográfica de carácter descriptivo. Para su elaboración, se revisaron diversas fuentes y se recopiló información de publicaciones en revistas científicas indexadas en bases de datos como Nature Research (Scientific Reports), Pediatrics, UpToDate, revistas como The Lancet, Journal of Medical Genetics, Current Opinion in Cardiology, American Journal of Cardiology, The Journal of Clinical Investigation, Heart, Journal of the Medical College of Cardiology, Annual Review of Medicine, entre otras de alto impacto.

El método de búsqueda utilizado empleó descriptores específicos como “fibrilina”, “genética del síndrome de Marfan”; “mutación del síndrome de Marfan”; “síndrome de Marfán; “diagnóstico del síndrome de marfan”. Se establecieron criterios de inclusión que abarcaron artículos relacionados con el síndrome de Marfán en cualquier grupo etario, manejo del síndrome de Marfán, investigaciones originales, revisiones sistemáticas y estudios observacionales publicados en los últimos 10 años en idiomas español e inglés, enfocados en medicina. Se excluyeron fuentes no académicas y artículos de acceso restringido.

Con base en los criterios de búsqueda mencionados, los autores realizaron un análisis crítico y seleccionaron 15 artículos para la síntesis de esta revisión.

DESARROLLO

Epidemiología

Índices de Incidencia y Mortalidad

A nivel mundial, el Síndrome de Marfan tiene una incidencia aproximada de 1 por cada 10,000 personas sanas. Aunque rara vez causa muerte directa, las complicaciones cardiovasculares son responsables de la mayoría de los fallecimientos relacionados con esta enfermedad.

Incidencia del Síndrome de Marfan en Costa Rica y el mundo

El Síndrome de Marfan es una enfermedad multisistémica autosómica dominante del tejido conectivo. Aproximadamente 1 de cada 5,000 personas costarricenses se ve afectada, pero se cree que la prevalencia es mayor. Alrededor del 25% de los pacientes no tienen antecedentes familiares de la enfermedad, lo que se debe a la aparición de mutaciones espontáneas. La enfermedad es pleiotrópica y se manifiesta en varios sistemas, especialmente el sistema musculoesquelético, el sistema cardiovascular y los ojos. Afortunadamente, a nivel mundial, el Síndrome de Marfan no es una enfermedad tan común; sin embargo, en algunos países que son potencias mundiales, como Estados Unidos, es más común. Según la Comisión Europea en Salud Pública, el índice de incidencia de esta patología a nivel mundial es de 1 por cada 10,000 personas sanas.

Etiopatogenia (Anatomía, Histología y Embriología)

Desde el punto de vista anatómico, el Síndrome de Marfan se manifiesta en los síntomas mencionados anteriormente. Histológicamente, esta enfermedad afecta la producción defectuosa de tejido conectivo, resultando en problemas en huesos, ligamentos, tendones, cartílagos y órganos.

El desarrollo anormal del tejido conectivo durante la embriogénesis es crucial en las manifestaciones del Síndrome de Marfan. Además, este síndrome se caracteriza por una mutación en el gen FBN1, ubicado en el cromosoma 15, que codifica la fibrilina-1, una proteína esencial en la estructura de las microfibrillas del tejido conectivo. Las complicaciones cardiovasculares y otras anomalías se originan en este período crítico del desarrollo fetal.

El Síndrome de Marfan es una patología que afecta la capacidad del cuerpo para generar tejido conectivo sano, el cual proporciona soporte a los huesos, músculos, órganos y otros tejidos. Según The Marfan Foundation, esta enfermedad resulta de la ausencia o mutación del gen fibrilina 1, localizado en el cromosoma 15. Este gen es crucial para la producción de la fibrilina, una proteína esencial en el tejido conectivo, cuyo deterioro puede llevar a la ruptura de estructuras como los vasos sanguíneos.

Clasificación

• Mutación del gen de la fibrilina-1 (FBN1) en el cromosoma 15 → fibrilina defectuosa (una glucoproteína que forma una vaina de soporte alrededor de la elastina) → tejido conectivo defectuoso microfibrillas → elastina defectuosa.
• Se han descrito varios cientos de mutaciones diferentes del FBN1 en pacientes con síndrome de Marfan.
• Patrón de herencia autosómico dominante con penetrancia variable.

Manifestaciones Clínicas

El Síndrome de Marfan presenta diversas características distintivas que afectan múltiples partes del cuerpo, incluyendo el corazón, los vasos sanguíneos, articulaciones, huesos y ojos. Las personas afectadas suelen ser altas y delgadas, con aracnodactilia (dedos largos y delgados) y extremidades inusualmente largas. Además, la aorta, la principal arteria del cuerpo, puede dilatarse durante el desarrollo embrionario, lo que conlleva riesgos cardiovasculares a largo plazo. Específicamente, la sintomatología según la zona afectada sería:

Cardiovascular

• Enfermedad aórtica:
  1. Causada por necrosis aórtica (degeneración quística medial), produciendo debilitamiento de la arteria elástica.
  2. Las manifestaciones incluyen:
     • Aneurisma aórtico: aneurisma de aorta torácica o abdominal; dilatación de la raíz aórtica: aneurisma de la aorta torácica proximal.
     • Regurgitación aórtica.
     • Disección aórtica (típicamente de la aorta torácica).
• Prolapso de la válvula mitral.
• Aneurismas biliares: la ruptura provoca una hemorragia subaracnoidea.

Musculoesquelético

• Estatura alta y extremidades largas.
• Hipermovilidad articular:
  • Signo positivo del pulgar (enfermedad de Marfan): se pide a los pacientes que coloquen los pulgares en las palmas de la misma mano y luego los aprieten para formar un puño. Existe un signo del pulgar positivo cuando el pulgar sobresale por encima del borde cubital de la mano.
  • Signo positivo de la muñeca: se pide a los pacientes que aprieten la muñeca de la mano contraria. Un signo de la muñeca positivo está presente cuando el meñique y el pulgar se superponen.
• Paladar de arco alto.
• Aracnodactilia (acromacía): dedos de manos y pies anormalmente largos y delgados.
• Deformidad del pectus:
  • Pectus carinatum: deformidad esternal en la que la parte media e inferior del esternón sobresalen hacia adelante (también conocida como cifosis esternal).
  • Pectus excavatum: deformidad esternal en la que la porción media e inferior del esternón sobresale hacia dentro.
• Pie plano o valgo del retropié.
• Deformidades de la columna vertebral (escoliosis, hipercifosis).
• Sobredesarrollo vertical de la cabeza (dolicocefalia).
• Escápula alada.
• Luxaciones habituales (sobre todo de rótula y hombro).
• Protrusión acetabular.

Piel

• Piel hiperextensible.
• Formación de estrías.

Ojos

• Deterioro visual: ectopia lentis (luxación del cristalino).
• Desprendimiento de retina.
• Glaucoma.
• Formación precoz de cataratas.

Otros

• Mayor riesgo de neumotórax espontáneo.
• Ectasia dural lumbosacra.

Esta condición es de origen genético y afecta a personas de todos los grupos étnicos y razas, aunque tener un progenitor con el trastorno aumenta el riesgo. Cerca del 25% de los casos surgen de nuevas mutaciones espontáneas.

Complicaciones

Las complicaciones más graves del Síndrome de Marfan afectan el corazón y los vasos sanguíneos, como aneurismas aórticos y disección aórtica. También pueden ocurrir problemas oculares y óseos significativos. Entre las complicaciones del Síndrome de Marfan se encuentran luxación del cristalino, desprendimiento de retina, escoliosis y deformidades torácicas.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico del Síndrome de Marfan (SMF) se basa en los signos clínicos y, a menudo, requiere pruebas genéticas para confirmar la mutación en el gen FBN1. Es fundamental evaluar el historial médico familiar para identificar la predisposición genética a esta enfermedad.

• El SMF es un diagnóstico típicamente clínico.
• El SMF puede confirmarse o descartarse con pruebas genéticas.
• Pruebas para identificar manifestaciones específicas:
  1. Ecocardiografía (manifestaciones cardiovasculares).
  2. Examen con lámpara de hendidura (para descartar anomalías del cristalino).
  3. Diagnóstico por imagen: radiografías del esqueleto y resonancia magnética (ectasia dural en el síndrome de Marfan).

TRATAMIENTO

El tratamiento del Síndrome de Marfan se centra en controlar sus efectos más que en curarlo. Incluye el uso de medicamentos para mantener baja la presión arterial y reducir la tensión sobre la aorta dilatada. Muchos pacientes requieren cirugía preventiva, especialmente para problemas cardiovasculares. Durante el embarazo, las mujeres con esta condición deben ser vigiladas de cerca para evitar complicaciones cardíacas y aórticas.

• Sin tratamiento causal.
• Tratamiento interdisciplinario de los síntomas y manifestaciones específicos, incluyendo:
  1. Dilatación aórtica: betabloqueantes y, si es necesario, cirugía de sustitución de la raíz aórtica.
  2. Escoliosis: ortesis y, si es necesario, cirugía.
  3. Fisioterapia.
  4. Dolor: analgesia.
• Revisiones ortopédicas, oftalmológicas y cardiológicas periódicas.
• Tratamiento específico:

• • Los antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA) pueden utilizarse en combinación con los betabloqueantes para reducir la presión arterial.
  • La eficacia de los ARA (por ejemplo, el losartán) para prevenir la dilatación de la raíz aórtica es objeto de investigación en la actualidad.

CONCLUSIÓN

El Síndrome de Marfan es una enfermedad genética del tejido conectivo que afecta múltiples sistemas del cuerpo humano, incluyendo el cardiovascular, esquelético, ocular y dérmico. Esta condición resulta de mutaciones en el gen FBN1, que codifica la fibrilina-1, una proteína esencial en la estructura de las microfibrillas del tejido conectivo. La ausencia o mal funcionamiento de esta proteína conduce a la debilitación del tejido conectivo, provocando características físicas distintivas como extremidades largas, aracnodactilia, y complicaciones graves como aneurismas y disección de la aorta.

Desde el punto de vista clínico, los pacientes con Síndrome de Marfan enfrentan desafíos significativos debido a las complicaciones cardiovasculares, que incluyen la dilatación progresiva de la raíz aórtica y el riesgo de disección aórtica, que pueden ser potencialmente mortales si no se manejan adecuadamente. Además, pueden presentar anomalías oculares como luxación del cristalino y problemas esqueléticos como escoliosis y deformidades torácicas.

El diagnóstico del síndrome se basa en criterios clínicos específicos, a menudo complementados con pruebas genéticas para confirmar la presencia de la mutación en el gen FBN1. Es crucial una evaluación multidisciplinaria que incluya cardiología, genética, oftalmología y ortopedia para manejar adecuadamente esta compleja enfermedad.

El tratamiento del Síndrome de Marfan se centra en controlar sus manifestaciones y reducir el riesgo de complicaciones. Incluye el uso de beta-bloqueadores para reducir la tensión sobre la aorta y, en algunos casos, cirugía preventiva para corregir anomalías cardíacas y vasculares.

Aunque el síndrome no tiene cura, avances médicos y quirúrgicos han mejorado significativamente el pronóstico y la calidad de vida de los pacientes. El manejo temprano y la vigilancia constante son fundamentales para prevenir complicaciones graves y mejorar los resultados a largo plazo.

En resumen, el Síndrome de Marfan representa un desafío clínico complejo debido a su amplia variedad de manifestaciones y la necesidad de un enfoque integral para su manejo. La investigación continua y la educación médica son esenciales para mejorar el diagnóstico precoz, desarrollar tratamientos más efectivos y mejorar la calidad de vida de las personas afectadas por esta enfermedad genética rara pero significativa.

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