asintomático si no se produce nueva ingestión de proteínas de la leche de vaca.Por orden de frecuencia, lo más habitual son los síntomas cutáneos (70%), seguidos de digestivos (13%) o asociación de ambos (18%), respiratorios (1%) y anafilaxia (1%).(28,29)
a. Síntomas cutáneos:
El eritema generalizado con o sin urticaria aguda o con componente de angioedema se presenta en algo más del 50% de los pacientes. Puede existir afectación palpebral, de labios, y/o de manos y pies. Un porcentaje menor (10-15%) presenta sólo síntomas locales de tipo eritema perioral tras la ingestión de la fórmula adaptada. Estos cuadros leves en ocasiones no se valoran y preceden a otros de mayor intensidad. Algunos pacientes presentan sintomatología previa a la introducción de la lactancia artificial con clínica de eritema o urticaria en zonas de contacto con leche a través de roce, besos. Está descrita, asimismo, la aparición de síntomas en pacientes con lactancia materna exclusiva. La dermatitis atópica, que constituye un problema muy frecuente en los primeros meses de vida puede ser provocada o exacerbada por la ingestión de proteínas de leche de vaca.
b. Síntomas digestivos:
Pueden presentarse vómitos o diarrea que no tienen ninguna característica específica que los distinga de los causados por otras etiologías. Algunos autores han descrito, en menores de 12 meses, asociación entre reflujo gastroesofágico y alergia a proteínas de la leche de vaca. (30)
El rechazo sistemático del biberón junto con llanto e irritabilidad, en un lactante sin otros signos patológicos y con buena aceptación previa de la lactancia materna, pueden ser signos iniciales sugestivos de alergia a proteínas de la leche de vaca, si bien se siguen rápidamente de otros síntomas más objetivos.
c. Síntomas respiratorios:
Con poca frecuencia y siempre de forma aguda, el cuadro se inicia con dificultad respiratoria de vías bajas o edema de glotis con dificultad respiratoria y disfonía. Esta sintomatología puede suponer compromiso vital inmediato y debe tratarse con adrenalina. Los procesos frecuentes de broncoespasmo de repetición que caracterizan al llamado asma del lactante no se corresponden con alergia a proteínas de la leche de vaca. la rinoconjuntivitis aguda con secreción nasal serosa, estornudos y lagrimeo, se describe raramente en la anamnesis pero se observa en provocaciones controladas 9 precediendo a afectación de otros órganos.(31)
d. Anafilaxia:
Los cuadros severos, con riesgo vital o de afectación multisistémica, constituyen en algunas series hasta el 1% de las formas de debut, y para algunos autores son causa de muerte súbita.(32)
En la primera infancia, la alergia a proteínas de la leche de vaca mediada por IgE tiene buen pronóstico a corto-medio plazo. Una vez establecido el diagnóstico, la tolerancia debe ser periódicamente evaluada. La instauración de la tolerancia se establece muy rápidamente en una primera etapa con un enlentecimiento posterior. A los 12 meses se ha establecido la tolerancia ya en el 30% de los pacientes, a los 24 en el 70%, a los 36 meses en el 80% y a los 48 en el 86%. (33)
La no tolerancia a partir de los 3-4 años es un factor de mal pronóstico para la evolución. La asociación de alergia a proteínas de la leche de vaca con otras alergias alimentarias es alta. En el primer año de vida no es rara la asociación con sensibilización, con o sin clínica, con proteínas de huevo que, en algunos estudios, se confirma mediante provocación controlada en el 47% de los niños.(29)
A lo largo del tiempo surgen nuevas sensibilizaciones con algún otro alimento hasta en el 52,5% de los pacientes. El tipo de alimentos implicados depende de los hábitos dietéticos de la población. En cuanto a otras patologías alérgicas, en el seguimiento a largo plazo se objetiva, en algún momento a lo largo de la evolución, dermatitis atópica en el 41,7% de los pacientes, asma en el 24% y sensibilización a inhalantes con clínica relacionada de tipo asma o rinitis en el 29%. La aparición de síntomas por ingestión inadvertida de leche como alimento oculto es referida hasta por el 35% de los niños.
En pacientes con alergia persistente a proteínas de la leche de vaca (edad superior a 3 años) está descrita la alergia asociada a otros alimentos no lácteos en el 64% de los pacientes, sobre todo huevo (94%) y pescados (77 %). Se asoció asma en el 72,7% y sensibilización a inhalantes en el 81,8%. (34)
La prevalencia de las reacciones a proteínas de la leche de vaca no mediadas por IgE no se conoce con exactitud, debido al gran número de cuadros clínicos existentes y el conocimiento de nuevas formas de expresión, la confusión en la terminología y la dificultad para el diagnóstico de confirmación por el carácter transitorio de estas sensibilizaciones. Se estima que en el primer año podría ser del 4,4%, decreciendo con la edad hasta 0,4 % en el cuarto año.(35)
Las manifestaciones clínicas pueden ser muy variables tanto en gravedad como en relación con la región anatómica afectada que puede incluir desde la boca al ano.
Las reacciones pueden ser generalizadas y que comprometan el estado general del paciente, localizadas exclusivamente a nivel digestivo o con más frecuencia, con síntomas asociados, sobre todo cutáneos (eritema, urticaria, eczema) y a veces respiratorios y neurológicos (insomnio, irritabilidad).(36)
A diferencia de los niños con alergia IgE mediada, estos pacientes presentan frecuentemente malnutrición, que en los casos más graves pueden precisar soporte nutricional enteral y/o parenteral y la administración de corticoides para controlar los síntomas.
Existen numerosos cuadros clínicos: esofagitis, gastritis y gastroenterocolitis eosinofílicas; enterocolitis; colitis o proctitis alérgica; enteropatía por sensibilización a proteínas de la leche de vaca, cólico del lactante, estreñimiento.
a. Esofagitis, gastritis y gastroenterocolitis eosinofílicas.(37)
Pueden aparecer a cualquier edad, desde la infancia hasta la adolescencia, con síntomas según el área afectada de tipo disfagia, vómitos postprandiales, rechazo del alimento o anorexia, saciedad temprana, dolor abdominal, irritabilidad, alteración del sueño, hematemesis, falta de respuesta al tratamiento habitual del reflujo, pérdida de peso y/o fallo de crecimiento. En algunos casos de gastritis o gastroenterocolitis puede haber edema generalizado secundario a hipoalbuminemia por enteropatía pierde proteínas, a menudo, en presencia de mínimos síntomas gastrointestinales como vómitos y