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Alfa 1 antititripsina: la gran desconocida para enfermería

Alfa 1 antititripsina: la gran desconocida para enfermería

Autora principal: Naiara Urriza Hualde

Vol. XVI; nº 16; 850

Alpha 1 antititrypsin: the big unknown for nursing

Fecha de recepción: 04/07/2021

Fecha de aceptación: 17/08/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 16 –  Segunda quincena de Agosto de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 16; 850

Autoras:

Naiara Urriza Hualde. Enfermera del Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, España

Amaya Sevigne Itoiz. Enfermera del Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, España

Miren Zazpe Goñi. Enfermera del Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, España

Resumen:

La alfa 1 antitripsina es una proteína que se produce en el hígado, por los hepatocitos. En pequeñas cantidades por el páncreas, células epiteliales pulmonares e intestinales, monocitos, macrófagos, etc.), y que nos protege los pulmones, además de tener propiedades antimicrobianas, antiinflamatorias, reparadoras, inmunomoduladoras y ser un potente antioxidante. Se encuentra en todos los tejidos. Su mal funcionamiento a la hora de producirse puede hacer que se acumule en el hígado, favoreciendo el desarrollo de patologías hepáticas. Al no llegar a los pulmones favorecerá la aparición de patologías tanto respiratorias, como cutáneas y sistémicas.

Suele ser una enfermedad de base genética. Hacia la tercera o cuarta década (30-40 años) de la vida, puede dar lugar a una EPOC, como enfisema o bronquitis crónica. Es menos frecuente que se manifieste como una enfermedad hepática crónica y esta puede darse desde el nacimiento y manifestarse en cualquier momento en la vida.

Palabras clave: alfa 1, enfermería, epoc

Summary:

Alpha 1 antitrypsin is a protein that is produced in the liver by hepatocytes. In small amounts by the pancreas, pulmonary and intestinal epithelial cells, monocytes, macrophages, etc.), and that protects the lungs, in addition to having antimicrobial, anti-inflammatory, reparative, immunomodulatory properties and being a powerful antioxidant. It is found in all tissues. Its malfunction at the time of its production can cause it to accumulate in the liver, favoring the development of liver pathologies. When it does not reach the lungs it will favor the appearance of respiratory, cutaneous and systemic pathologies.

It is usually a genetic-based disease. Towards the third or fourth decade (30-40 years) of life, it can lead to COPD, such as emphysema or chronic bronchitis. It is less common for it to manifest as a chronic liver disease and this can occur from birth and manifest at any time in life.

Keywords: alpha 1, nurse, copd 

¿Qué es?

La alfa 1 antitripsina es una proteína que se produce en el hígado, por los hepatocitos. En pequeñas cantidades por el páncreas, células epiteliales pulmonares e intestinales, monocitos, etc.), y que nos protege los pulmones, además de tener propiedades antimicrobianas, antiinflamatorias, reparadoras, inmunomoduladoras y ser un potente antioxidante. Se encuentra en todos los tejidos. Su mal funcionamiento a la hora de producirse puede hacer que se acumule en el hígado, favoreciendo el desarrollo de patologías hepáticas. Al no llegar a los pulmones favorecerá la aparición de patologías tanto respiratorias, como cutáneas y sistémicas.

Suele ser una enfermedad de base genética. Hacia la tercera o cuarta década (30-40 años) de la vida, puede dar lugar a una EPOC, como enfisema o bronquitis crónica. Es menos frecuente que se manifieste como una enfermedad hepática crónica y esta puede darse desde el nacimiento y manifestarse en cualquier momento en la vida.

Es considerada una enfermedad rara, según el baremo de la Unión Europea, que cataloga este tipo de trastornos como: “patologías potencialmente mortales o debilitantes a largo plazo, que afectan a menos de 5 personas por cada 10.000 habitantes.” Esta definición, a pesar de utilizar datos de naturaleza epidemiológica, es totalmente arbitraria y eso queda reflejado en los criterios de diferentes países como pueden ser; EE.UU. donde una enfermedad rara es aquella cuya prevalencia es inferior a 7 por cada 10.000 habitantes, mientras que, en países como Japón, la prevalencia se limita a 4 por cada 10.000 habitantes.

Tiene un elevado infradiagnóstico, ya que la forma grave afecta en España a cerca de 15000 personas, de las que sólo 780 están recogidas en el Registro Español  de pacientes con Déficit de Alfa 1-antitripsina.

Está presente en la sangre humana en cantidades entre 1-2 gramos por litro y tiene una vida media de hasta 5 días.

En condiciones normales el hígado secreta 34 mg/Kg/24 horas, pudiendo incrementarse entre 3 y 5 veces en procesos inflamatorios, tumorales e infecciosos.

Se distribuye el 40% en el suero y el 60% en el espacio extravascular.

La falta de esta proteína está infradiagnosticada por la baja prevalencia de casos graves. Sería conveniente localizar a las personas con esta patología ya que para ello existe un tratamiento sustitutivo, pudiendo mejorar su calidad de vida.

La clasificación del fenotipo es necesaria para poder beneficiarse de este tratamiento.

“En 1993 se creó el Registro Español de Déficit de AAT (REDAAT); en 1995, se fundó el Registro Americano (Alpha One Foundation); en 1997, el Registro Internacional AIR, y en 1999 la Asociación Española de Pacientes Alfa-1.”

El descubrimiento de este déficit de proteína alfa 1 antitripsina fue realizado por los investigadores suecos Carl-Bertil Laurell y Sten Eriksson.

En un consenso patrocinado por la Organización Mundial de la Salud en 1997 se recomendó realizar a todos los pacientes con EPOC, por lo menos, una vez en la vida, una determinación de las concentraciones séricas de AAT.

TIPOS DE MUTACIONES

Un individuo sano está formado por dos alelos M (MM). Cada uno de ellos proviene de un progenitor.

Existen varios tipos de mutaciones. Estas afectan de distinta manera al organismo. Los alelos deficientes más frecuentes son el alelo S y el alelo Z. La mayoría de los fenotipos son combinaciones de estos, siendo los más abundantes MS (80%); SS (60%); MZ (55%); SZ (40%) y ZZ (15%).

Los pacientes con fenotipo S no desarrollan enfermedad hepática.  Tampoco los portadores de fenotipos MZ. En cambio, aquellos pacientes que comparten los alelos S y Z (SZ) pueden desarrollar patologías hepáticas de la misma manera que los ZZ. Hasta un 60 % de individuos pueden desarrollar obstrucción al flujo aéreo, y el factor de riesgo más importante es el grado de tabaquismo. Por sí solo el DAAT no es suficiente para desarrollar la enfermedad. Habrá que estudiar otros factores, como pueden ser los genéticos o los ambientales (contaminación, exposición a tóxicos…) que favorezcan su desarrollo.

La mutación Z es la más importante (por sus consecuencias patológicas) en la práctica clínica, pudiendo dar lugar a la aparición de daño hepático, tanto en niños como en adultos. Además su descenso en la concentración de sangre favorece la aparición del enfisema pulmonar. Es difícil que aparezcan ambas enfermedades a la vez.

En nuestra consulta de Neumología y EPOC hemos hecho la prueba a 62 pacientes, obteniendo los siguientes resultados:

De los 62 pacientes, 21 pacientes (34%) han dado positivo al Déficit de Alfa-1- Antitripsina (DAAT), distribuyéndose de la siguiente manera:

  • Variante S/S: 2 pacientes (9.52%).
  • Variante M/Z: 10 pacientes (47.61%).
  • Variante M/S: 2 pacientes (9.52%).
  • Variante Z/Z: 5 pacientes (23.80%).
  • Variante S/Z: 2 pacientes (9.52%).

Otras enfermedades que pueden aparecer son paniculitis y vasculitis, aunque 1/3 de los diagnosticados puede no presentar patologías a lo largo de toda su vida.

Realmente el déficit de alfa 1 antitripsina no es una enfermedad, sino que es una condición que predispone al paciente al desarrollo de distintas enfermedades.

Aparte de las enfermedades nombradas, puede favorecer el desarrollo del EPOC, Parkinson  y Alzheimer.

DIAGNÓSTICO EN EL LABORATORIO

Se diagnosticará el déficit de alfa 1 antitripsina mediante un análisis de sangre y saliva. Haremos una determinación cuantitativa (para mirar el número) y la identificación del fenotipo en el suero. El análisis molecular del gen de la AAT o genotipo es el método de referencia para la identificación de variantes alélicas poco frecuentes.

En nuestra consulta los pasos que seguimos para el diagnóstico de un paciente son:

  • Explicamos al paciente que su patología podría tener relación con el déficit de una proteína y ofrecemos un estudio genético. Le proporcionamos una hoja de información y el consentimiento.
  • Además de sacarle una muestra (saliva), haremos una espirometría (que suele mostrar un patrón obstructivo típico), para averiguar su FEV 1 (que es el volumen espiratorio forzado durante el primer segundo, que se encontrará reducido). La capacidad vital forzada (CVF) estará normal o reducida, y la relación FEV 1/FVC será menor a 70%.
  • Rellenaremos un formulario con el sexo, si fuma o no, niveles séricos de AAT (si los tiene y neumólogo remitente).
  • Enviaremos la muestra al laboratorio.
  • En unos 15 días nos llegará el resultado a través del correo electrónico. Lo añadiremos a la historia clínica, y en la siguiente consulta se le comunicará al paciente.

Hay que tener en cuenta que para una buena interpretación de los resultados, cada laboratorio debe haber establecido previamente los valores normales de Alfa 1 antitripsina en muestras de suero obtenidas de población sana. Su rango de referencia de la (AAT) para muestras de personas adultas suele estar comprendida entre 110-220 mg/dl. En la población infantil estas cifras son menores.

SINTOMATOLOGÍA

Durante los primeros años de vida nos tendremos que preocupar por si aparece una hepatopatía.

La clínica respiratoria no suele aparecer hasta la edad adulta. Rara vez aparece antes de los 25 años. Su aparición dependerá de si el individuo es consumidor de tabaco o no, de la presencia de hiperreactividad bronquial y de las infecciones respiratorias de repetición.

La disnea es su síntoma más frecuente y se encuentra en un 80%-90% de los individuos. Además, un 65% refiere sibilancias, y hasta un 40 % presenta tos, productiva o no, en relación con la existencia de bronquiectasias.

En sujetos fumadores con déficit grave de AAT los síntomas aparecen hacia los 35-40 años. En los no fumadores suelen aparecer en la década de los 50, unos diez años más tarde.

Estos síntomas pueden verse también agravados por la exposición profesional a irritantes respiratorios, a calefacciones domésticas, a ocupaciones agrícolas, a infecciones de repetición y neumonías ya que su función pulmonar se encuentra más deteriorada.

Diferentes estudios han demostrado que el FEV1 es el principal pronóstico de supervivencia de los pacientes con déficit grave de AAT. La supervivencia de los pacientes es prácticamente del 100% hasta que el FEV1 alcanza el 33%. A partir de ese momento, desciende de forma exponencial siendo del 50 % cuando el FEV 1 alcanza el 15 % del teórico. (Pag. 108).

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Debe sospecharse en pacientes que presentan la forma clásica de un adulto joven, fumador o no, con disnea progresiva y enfisema evolucionado. Otros diagnósticos se darán tras clínica de EPOC con enfisema en edades más avanzadas y otros tras cribado familiar epidemiológico o por presencia de alteración hepática en edades tempranas.

“La importancia del diagnóstico precoz de esta alteración genética se justifica por el hecho de que permite hacer antes un esfuerzo especial en la deshabituación tabáquica que es determinante en el pronóstico de la enfermedad, realizar estudios familiares para diagnosticar otros casos de forma precoz y dar consejo genético. También se puede considerar iniciar un tratamiento sustitutivo en los casos que esté indicado” (Pag. 113) e incluso plantearse el trasplante.

CASO DE LA CONSULTA

Paciente de 46 años, que vive en un pueblo. En el año 2006 fue remitido a la Unidad de Digestivo por Déficit de Alfa1Antitripsina con unos valores de 30 mg/dl. En 2007 muestra unos valores de 11.4 mg/dl y en 2008, de 13.3 mg/dl. Tiene un hermano también con Déficit de Alfa 1Antitripsina. Ex fumador desde diciembre de 2006, cuando se le inició el tratamiento con Alfa 1 (Trypsone). A partir del 2009 es seguido en la consulta de Neumología.  En enero de 2020 es remitido a Santander para valorar trasplante. Es rechazado por la comorbilidad del paciente.

TRATAMIENTO

“Los sujetos con DAAT asintomáticos no fumadores o exfumadores con función respiratoria normal no precisan tratamiento médico. Deben evitar la exposición al humo de tabaco y otros contaminantes ambientales, siendo aconsejable su seguimiento clínico y de la función pulmonar. En el caso de que el sujeto sea fumador habrá que informarle sobre los riesgos del tabaquismo en la población general y en el DAAT en particular. Aconsejamos su abandono de forma enérgica y ofertaremos ayuda para deshabituación tabáquica con tratamiento psicológico y farmacológico.

Los sujetos con DAAT diagnosticados de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) deben ser tratados con las medidas farmacológicas y no farmacológicas comunes para cualquier EPOC). Se recomienda la vacunación antigripal anual y la antineumocócica. El tratamiento de la enfermedad durante los periodos de estabilidad clínica debe ser integral.

La rehabilitación respiratoria debe ser ofrecida a los pacientes con alteración funcional. Se considerará la oxigenoterapia cuando se cumplan los criterios habituales, y a los pacientes muy graves se les informará sobre la posibilidad del trasplante pulmonar”.

El tratamiento sustitutivo con alfa-1 antitripsina (AAT) purificada, procedente de plasma de donantes para su administración intravenosa, para el tratamiento del enfisema grave. El objetivo es elevar los niveles de AAT en el plasma y en el intersticio pulmonar para prevenir la destrucción pulmonar y detener la progresión del enfisema. La eficacia de este tratamiento se define en base a criterios bioquímicos y clínicos.

Las terapias dirigidas a estimular la producción endógena de AAT con danazol, a reducir la inflamación pulmonar con antioxidantes, o a promover la regeneración alveolar con ácido transretinoico no han demostrado ser eficaces.

Se están ensayando terapias genéticas con resultados prometedores.

Otra estrategia futura podría ser el autotrasplante de células madre pluripotenciales con el defecto genético corregido.

BIBLIOGRAFIA

Este artículo está basado en la el libro de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), “DÉFICIT DE ALFA-1-ANTITRIPSINA: FISIOPATOLOGÍA, ENFERMEDADES RELACIONADAS, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO.”, coordinado por Ignacio Blanco.

Además se han consultado otros artículos:

  1. “DAAT, la enfermedad hereditaria más común en adultos”, Laura Martin San Juan. Disponible en: https://as.com/deporteyvida/2019/11/08.
  2. Deficiencia de alfa-1 antitripsina. Disponible en: https://rarediseases.info.nih.gov/espanol/12870/deficiencia -de-alfa
  3. Guía para el diagnóstico precoz de DAAT y EPOC en Atención Primaria.