Algunas consideraciones para el manejo del Dengue con signos de alarma en Pediatría

Algunas consideraciones para el manejo del Dengue con signos de alarma en Pediatría

Autor principal: Dr. Noslen Márquez Batista

Vol. XVIII; nº 20; 1032

Some considerations for the management of Dengue with alarm signs in Pediatrics

Fecha de recepción: 27/03/2023

Fecha de aceptación: 20/10/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 20 Segunda quincena de Octubre de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 20; 1032

Autores:

1. Noslen Márquez Batista. Especialista de 1er grado en Medicina General Integral y Pediatría. https://orcid.org/0000-0002-7156-3949.
2. Lázaro Israel Plasencia Lugo. https://orcid.org/0000-0001-5244-4744.
3. Yusnay Arias Valdés. http://orcid.org/0000-0002-1540-7087.

Centro de Trabajo actual

Universidad de Ciencias Médicas de Pinar del Río. Hospital Pediátrico Pepe Portilla. Pinar del Río, Cuba.

Resumen

La identificación precoz y manejo adecuado es esencial en el paciente pediátrico con dengue con signos de alarma. Múltiples complicaciones son evitadas si cumplimos con los protocolos establecidos por la Organización Mundial de la Salud. Se realiza este artículo con el objetivo de sintetizar aspectos esenciales en el manejo práctico y eficiente de esta entidad clínica. Se realizó una revisión de la literatura existente en las bases de datos PubMed, Medline, Scielo y Google Académico. Se revisaron un total de 36 artículos, se escogieron 25. Se concluye ratificando la importancia de un triaje adecuado y en consecuencia el correcto tratamiento de los pacientes como mecanismos indispensables para seguir salvando vidas frente al dengue.

Palabras clave

dengue, signos de alarma, tratamiento

Abstract:

Early identification and proper management is essential in pediatric dengue patients with warning signs. Multiple complications are avoided if we comply with the protocols established by the World Health Organization. This article is carried out with the objective of synthesizing essential aspects in the practical and efficient management of this clinical entity. A review of the existing literature was carried out in the PubMed, Medline, Scielo and Google Scholar databases. A total of 36 articles were reviewed, 25 were chosen. It concludes by ratifying the importance of adequate triage and consequently the correct treatment of patients as essential mechanisms to continue saving lives against dengue.

Keywords

dengue, warning signs, treatment

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

El dengue es la enfermedad viral transmitida por artrópodos (arbovirosis) de mayor relevancia en las Américas y es una de las causas más frecuentes de consulta médica en muchos países. Del virus que la causa, existen cuatro serotipos relacionados (DENV 1, 2, 3 y 4). La infección puede cursar de forma asintomática o presentarse con un amplio espectro clínico de manifestaciones. Después del período de incubación (de 4 – 10 días), la enfermedad comienza abruptamente y pasa por tres fases: febril, crítica y de recuperación.

Hacia el final de la etapa febril −hayan existido o no sangramientos en la piel−, y sobre todo en el momento de la defervescencia, cuando la temperatura desciende a 37.5-38 ºC o se mantiene por debajo de este nivel, algunos pacientes muestran signos de alarma (SA).

Es ampliamente reconocido en la literatura nacional e internacional que la incorporación de los SA en las más recientes guías de dengue ha contribuido a mejorar la atención y manejo de los casos, principalmente en situaciones de epidemia, donde un buen triaje es de vital importancia.

Los niños sin dudas se encuentran entre los grupos etarios más vulnerables al dengue. En Pediatría, esta enfermedad presenta particularidades importantes en su comportamiento relacionado con la edad del paciente, comorbilidades asociadas y porque además existen otras situaciones especiales que pueden constituir verdaderos SA como: inapetencia marcada y otros.

La preparación y superación permanente de los recursos humanos es vital para el manejo del dengue y en particular del dengue con signos de alarma (DCSA).

El objetivo de este artículo de revisión es por lo tanto brindar un instrumento de trabajo actualizado que integre las principales recomendaciones prácticas para el manejo del dengue con signos de alarma (DCSA) en Pediatría según se expone en la literatura consultada y de acuerdo con nuestra experiencia de trabajo se ofrecen así mismo otros consejos o recomendaciones útiles.

DESARROLLO

El abordaje del paciente con sospecha diagnóstica de dengue tiene como objetivo primordial identificar la fase clínica en que se encuentra y determinar su gravedad. Esta información es necesaria para instaurar su adecuado manejo particularmente cuando hay presencia de SA y se necesita con prontitud aplicar los protocolos de hidratación parenteral establecidos.

Coincidiendo con el momento de la defervescencia, que ocurre ente los días 3 – 7 de la enfermedad, (cuando la temperatura cae a 37.5-38°C o menos, y permanece en esos niveles), puede ocurrir, en algunos pacientes, escape de plasma del espacio intravascular por aumento de la permeabilidad capilar y presentar SA, con aumento progresivo del hematocrito (Hto). Esto marca el comienzo de la fase crítica, o sea, el de las manifestaciones clínicas debidas a la extravasación de plasma, que por lo general dura de 24 a 48 horas. Este período de fuga de plasma clínicamente significativa frecuentemente se inicia entre el 3ro y 5to día de la enfermedad (a veces incluso desde el 2do día). El grado de extravasación del plasma es variable y puede ser intermitente. ^1-6

Los SA indican el momento en el cual el paciente puede ser salvado si recibe tratamiento con soluciones hidroelectrolíticas de inmediato , independientemente del nivel de atención donde se encuentre, en cantidades suficientes para reponer las pérdidas producidas por la extravasación de plasma, a veces agravada por pérdidas al exterior (sudoración, vómitos, diarreas).^3,7-10

Independientemente del nivel de atención donde se encuentre el paciente, la presencia de al menos un SA es criterio suficiente para decidir la remisión y su hospitalización inmediata.

¿Cuáles son los SA para el dengue?

• Dolor abdominal: progresivo hasta ser continuo o sostenido e intenso y al final de la etapa febril.
• Trastorno del sensorio: irritabilidad, somnolencia, letargia.
• Sangrado de mucosas: gingivorragia, epistaxis, sangrado vaginal no asociado a la menstruación o sangrado menstrual mayor del habitual y hematuria.
• Acumulación de líquidos: por clínica, por estudios de imagen o ambos, al final de la etapa febril
• Hepatomegalia: mayor de 2 cm por debajo del reborde costal y de instalación brusca.
• Vómitos: persistentes (tres o más en 1 hora o cuatro en 6 horas).
• Aumento progresivo del Hto: en al menos dos mediciones consecutivas durante el seguimiento del paciente.^2,4,11,12

Apuntes prácticos para el manejo de los SA en cualquier nivel de atención  

• Dolor abdominal (DA)

El DA intenso y continuo (mayor a 4 horas) significa que el paciente tiene fuga capilar y puede evolucionar hacia el choque por dengue. El valor predictivo positivo del dolor abdominal para identificar fuga capilar es del 90%, y del 82% para identificar choque. La acumulación de líquido en la región retroperitoneal puede llegar al choque sobre todo cuando existen grandes pérdidas de volumen de líquido en esta región. En algunos casos el dolor puede ser un dolor mal localizado aunque intenso y desaparece en la etapa de recuperación.

Por otra parte, está demostrado que el engrosamiento de la pared de la vesícula biliar se produce por extravasación súbita de plasma en volumen suficiente para producir dolor en el hipocondrio derecho, sin signos de inflamación, y constituir un SA. Algunos lo han mal interpretado como colecistitis alitiásica, pues cuando se ha extirpado la vesícula en esas circunstancias, no se ha encontrado infiltrado de células inflamatorias en su pared, sino puro líquido en forma de edema. La extravasación ocurre también en la pared de las asas intestinales, que forman edemas y aumentan bruscamente su volumen por el líquido acumulado debajo de la capa serosa, como frecuentemente se encuentra durante la autopsia.

Es necesario considerar siempre importante cualquier manifestación de dolor abdominal, aunque no sea intenso, en un paciente que cumpla con la definición de caso probable de dengue.

Existen algunos pacientes en los cuales el dolor abdominal puede no estar asociado a extravasación del plasma sino a afectación directa de un órgano como por ejemplo: hepatitis o pancreatitis (formas graves de enfermedad).^{2, 4,13-16}

• Trastorno del sensorio: irritabilidad, somnolencia, letargia.

La Guía de valoración pediátrica de urgencias en Cuba establece que el aspecto general es el elemento más importante del Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP), ya que permite calibrar la gravedad del trastorno. ¹⁷

En el caso del dengue, se acepta que los trastornos del sensorio son expresión de la hipoxia cerebral provocada por la hipovolemia determinada por la extravasación de plasma.^2,13

Se recomienda igualmente la evaluación en cada caso de la escala de coma de Glasgow adaptada a la edad pediátrica (Tabla no 1).¹⁸

Escala de Glasgow		Modificada para < 2 años
Mejor respuesta	Actividad	Mejor respuesta	Actividad
Apertura ocular		Apertura ocular
Espontánea	4	Espontánea	4
Al hablarle	3	Al hablarle	3
Al dolor	2	Al dolor	2
Ausente	1	Ausente	1
Respuesta verbal		Respuesta verbal
Orientado, normal	5	Charla y/o balbucea	5
Confuso	4	Llanto irritable	4
Palabras inadecuadas	3	Llanto con dolor	3
Lenguaje incomprensible	2	Quejidos con dolor	2
Ausente	1	Ausente	1
Respuesta motora		Respuesta motora
Obedece órdenes simples	6	Movimiento espontáneo	6
Localiza dolor	5	Retira al tacto	5
Retira al dolor	4	Flexión al dolor (descerebración)	4
Flexión al dolor(descerebración)	3	Extensión al dolor(decorticación)	3
Extensión al dolor(decorticación)	2
Ausente	1	Movimiento espontáneo	1

Tabla no 1. Escala de coma de Glasgow adaptada a la edad pediátrica

Niño Consiente 15, Alteración leve: 13-14, Alteración moderada: 9-11 Alteración grave: ≤ 8

• Sangrado de mucosas

Suele presentarse en las encías y la nariz, pero también puede ser transvaginal (metrorragia e hipermenorrea), del aparato digestivo (vómitos con estrías sanguinolentas) o del riñón (hematuria macroscópica).

El sangrado de mucosas acompañado de alteración hemodinámica del paciente (o dicho de otra forma un TEP inestable) se considera signo de dengue grave.

Resulta siempre importante evaluar bien las pacientes adolescentes, que habitualmente pueden presentar alteraciones en su ciclo menstrual, y ante cuadro febril asociado un sangramiento vaginal anormal puede ser dengue. ^19-21

• Acumulación de líquidos

Suele manifestarse por derrame pleural, ascitis o derrame pericárdico y se detecta por métodos clínicos, por radiología o por ultrasonido, sin que se asocie necesariamente a dificultad respiratoria ni a compromiso hemodinámico , pues de presentarse compromiso hemodinámico, se clasificaría el paciente como caso de dengue grave.

Resulta importante apuntar que el engrosamiento de las paredes vesiculares es un signo de fuga capilar que pude detectarse incluso antes que las alteraciones en el Hto. Se plantea en la literatura que más de 5mm se asocia a DCSA y por encima de 9mm se asocia a dengue grave con 97% de positividad.^2,4,22,23

• Hepatomegalia

El borde hepático se palpa a más de 2 cm por debajo del reborde costal. Puede deberse al aumento del órgano propiamente tal (por una combinación de congestión, hemorragia intrahepática y metamorfosis grasa) o por desplazamiento del hígado debido al derrame pleural y otros acúmulos de líquido de localización intraperitoneal (ascitis) o retroperitoneal.^{12,13,15,24-25} 

• Vómitos persistentes

Impiden una adecuada hidratación oral y contribuyen a la hipovolemia.

Ante cuadro clínico sugestivo de dengue y vómitos persistentes no se puede indicar antieméticos ni sueros intravenosos parenterales con la idea de realizar un manejo ambulatorio de los pacientes. La conducta recomendada siempre es remisión e ingreso hospitalario.^2,4,24-25

• Aumento progresivo del Hto

Es signo de hemoconcentración y por lo tanto de agravamiento del paciente.^13,14

Situaciones especiales que pueden considerarse SA en Pediatría

• Preocupación familiar excesiva.
• Poca garantía para el cuidado, vigilancia, seguimiento y la asistencia al control periódico del niño en régimen ambulatorio.
• Inapetencia marcada.
• En lactantes el llanto constante o con la movilización.

Aspectos imprescindibles a reflejar en la historia clínica durante cada evolución de los pacientes ingresados en Sala de vigilancia intensiva para pacientes con DCSA

• Días de hospitalización.
• Días de evolución de la fiebre o desde su desaparición.
• Días de empleo de antimicrobianos y sus causas.

(Estos puntos son solamente para la evolución primera del día)

• TEP inestable o estable.
• Constantes vitales: Frecuencia cardiaca (FC), Frecuencia respiratoria (FR), Temperatura (T), Tensión arterial (TA), Dolor (preguntar y pesquisar su presencia o no) y Saturación de oxígeno. Incluir cálculo de Presión Arterial Media (PAM) y su análisis según las tablas de PAM por sexo y edad. ^2,15,17
• Evaluación horaria de signos vitales y signos de perfusión periférica hasta 4 horas después de finalizada la fase crítica.
• Ritmo diurético.
• La diuresis debe evaluarse cada hora durante las primeras 6 horas o hasta que el paciente se estabilice, luego la evaluación puede ser determinada según la condición del paciente hasta que salga de la Fase Crítica.
• Anamnesis breve de las últimas 24 horas y sobre todo desde la última evaluación.
• Pesquisar signos de alarma o elementos que pudieran sugerirlos o que resulta imprescindible su identificación:
• Dolor abdominal progresivo hasta ser progresivo hasta ser continuo o sostenido e intenso.
  • Vómitos frecuentes o persistentes.
  • Trastorno del sensorio: irritabilidad, somnolencia, letargo o agitación.
  • Sangrado de mucosas: gingivorragia, epistaxis, sangrado vaginal no asociado a la menstruación o sangrado menstrual mayor de lo habitual, y hematuria.
  • Vómitos: persistentes (tres o más en una hora o cuatro en seis horas).
  • Caída brusca de la temperatura, que descienda a 37.5-38 ºC o se mantenga por debajo de este nivel (defervescencia).
  • Taquipnea o dolor torácico.
  • Cansancio, fatiga fácil, lipotimias o imposibilidad de mantenerse de pie.
  • Volumen de líquido ingerido y/o administrado.
  • Frecuencia miccional y cantidad.
  • Características de las deposiciones. Si hay sangre en heces fecales.
  • Tolerancia a la vía oral.
• Examen físico:

Mucosas, aparato respiratorio, aparato cardiovascular, abdomen, Tejido Celular Subcutáneo (TCS), aparato neurológico (incluir escala de Glasgow adaptada a la edad pediátrica) más todo el aparato o sistema que se considere necesario según característica propia del paciente.

Jamás olvidar en este punto precisar o determinar:

• Si hay taquicardia.
• Valor en segundos del llene capilar y su interpretación.
• Interpretación de las constantes vitales.
• Evaluar resultado de la presión del pulso (PP).
• Cambios de coloración de la piel: palidez intensa o cianosis.
• Alteraciones en la intensidad de los pulsos periféricos.
• Si hay frialdad distal o no.
• Descripción detallada de la auscultación respiratoria y cardiovascular.
• Distensión abdominal.
• Describir exantema si presenta.

• Indicar exámenes complementarios según clasificación del dengue y fase de la enfermedad
• Interpretar estos complementarios en especial:
• Aumento progresivo del hematocrito con disminución progresiva de plaquetas.

Esquema de hidratación parenteral vigente para el DCSA

El DCSA se considera el grupo B de la clasificación establecida por la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Asegurar una vía intravenosa periférica de grueso calibre adecuado para la edad.

Hay que tener en cuenta que los protocolos de hidratación del dengue son diferentes al resto de las patologías y hay que cumplirlos tal cual.

• Iniciar de inmediato hidratación con solución cristaloide (Ringar lactato o Solución salina 0.9%): 10 mL/kg para pasar en una hora en el servicio de urgencias. Esto independientemente de la tolerancia a vía oral o no.
• Si hay mejoría clínica y la diuresis es ≥ de 1 mL/kg/h, se ingresa a con monitoreo cada hora y registro en hoja de monitoreo constante.
• Se podrán reducir gradualmente los líquidos intravenosos a 5-7 mL/kg/h por 2 a 4 horas con un monitoreo del paciente cada hora.
• Revalorar al paciente. Si hay mejoría clínica y la diuresis es ≥ de 1 mL/kg/h, se puede reducir el goteo a 3-5 mL/kg/h por 2 a 4 horas, siempre monitoreando cada hora al paciente.
• Revaluar al paciente. Si hay mejoría clínica y la diuresis es ≥ de 1 mL/kg/h, se puede reducir el goteo a 2-4 mL/kg/h y continuar por 24 a 48 horas con monitoreo del paciente cada hora y registrando en hoja de monitoreo.
• Continuar manejo en urgencias. En un escenario donde, después de la administración de la primera carga de solución cristaloide de 10 mL/kg para pasar en una hora, el paciente es reevaluado y no hay mejoría clínica, entonces se puede pasar una segunda carga de solución cristaloide de 10 mL/kg en 1 hora.
• Si al reevaluar al paciente después de la segunda carga aún no hay mejoría clínica, entonces se podrá pasar una tercera carga de solución cristaloide de 10 mL/kg en 1 hora. Ante esta situación de no mejoría clínica, después de una tercera carga, el paciente deberá ser cuidadosamente revalorado y reclasificado como dengue grave con choque y manejado como grupo C en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP).^2,4,13,15

Recomendación final

• Nunca indicar hidratación parenteral y regresar a su hogar a un paciente con DCSA. Siempre remitir y hospitalizar en el nivel secundario.

CONCLUSIONES

Se sintetizan los elementos esenciales en el manejo del dengue con signos de alarma en pediatría. Solo la preparación constante y la pesquisa consciente ayudar a la identificación precoz de cualquier alteración. La aplicación correcta de los protocolos establecidos nos permite llegar siempre primero y evitar las complicaciones del dengue. Exhortamos a la aplicación de cada una de los aspectos de este documento en nuestro actuar diario frente al niño enfermo y a seguir profundizando en nuestra preparación.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.

Contribución de los autores

Todos los autores participaron en la conceptualización, análisis formal, administración del proyecto, redacción – borrador original, redacción – revisión, edición y aprobación del manuscrito final.

Financiación

Los autores no recibieron financiación para el desarrollo de la presente investigación.

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