Amenaza de parto pretérmino: revisión actualizada del abordaje terapéutico
Autora principal: Dra. María Paula Chacón León
Vol. XVIII; nº 11; 519
Preterm labor: An updated review of the therapeutic approach
Fecha de recepción: 04/05/2023
Fecha de aceptación: 08/06/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 11 Primera quincena de Junio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 11; 519
Autores:
Dra. María Paula Chacón León ͣ
Dra. Mariel López Sánchez ᵇ
Dra. Valeria López Hernández ͨ
Dr. Andrés Castillo Amoretty d
Dra. Elky Mariela Garay López e
Dra. Marcela Estrada Valverde f
Dra. Mariana Araya Alcázar g
ͣ Médico General, Investigador independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0005-8118-0641
ᵇ Médico General, Investigador independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0009-6323-8140
ͨ Médico General, Investigador independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0000-0002-9649-1523
d Médico General, Investigador independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0007-0679-5392
e Médico General, Investigador independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0000-9781-1229
f Médico General, Investigador independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0005-4460-6279
g Médico General, Investigador independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0009-4851-5664
Declaración de buenas prácticas
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no hubo conflicto de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS)
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados
Han preservado las identidades de los pacientes.
Resumen
Las mujeres que inician con labor de parto entre las 20 0/7 y las 36 7/7 semanas completas de gestación están ante la amenaza de parto pretérmino (APP). Ante la ausencia de instauración de un abordaje terapéutico, culminará en el parto pretérmino (PP), es la principal causa de morbi-mortalidad perinatal e infantil. Entre los tratamientos descritos para el manejo de APP está el uso de progesterona, cerclaje, esteroides, sulfato de magnesio, tocolíticos y antibioticoterapia. Se ha observado que la aplicación profiláctica de progesterona conlleva una disminución en la incidencia de recurrencia. Por otro lado, el cerclaje cervical ha demostrado beneficios en disminución tanto en mortalidad perinatal como en la tasa de partos pretérmino. El uso de esteroides se utiliza para la maduración pulmonar del feto ya que acelera la producción del factor surfactante. El sulfato de magnesio juega un papel importante por su capacidad neuroprotectora promoviendo la maduración de las células cerebrales. Los tocolíticos a su vez se utilizan cuando se realiza el diagnóstico para la prolongación a corto plazo del embarazo. En múltiples estudios se ha demostrado que no hay un cambio significativo con el uso de antibióticos para prolongar el embarazo y mejorar la morbi-mortalidad neonatal.
Palabras Clave: parto pretérmino, tratamiento, tocolíticos, esteroides, neuroprotección, antibióticos, dexametasona, sulfato de magnesio.
Abstract
Women who go into labor between 20 0/7 and 36 7/7 weeks of pregnancy face the threat of preterm labor. In the absence of establishing a therapeutic approach, it will culminate in a preterm delivery, the main cause of perinatal and infant morbidity and mortality. Among the treatment options described for the management of preterm labor is the use of progesterone, cerclage, steroids, magnesium sulfate, tocolytics, and antibiotic therapy. It has been observed that the prophylactic application of progesterone leads to a decrease in the incidence of recurrence. On the other hand, cervical cerclage has shown benefits in decreasing both perinatal mortality and the preterm delivery rate. The use of steroids is used for lung maturation of the fetus since it accelerates the production of surfactant factor. Magnesium sulfate plays an important role due to its neuroprotective capacity, promoting the maturation of brain cells. Tocolytics are used when the diagnosis is made for the prolongation of pregnancy short-term. Multiple studies have shown that there is no significant change with the use of antibiotics to prolong pregnancy and improve neonatal morbidity and mortality.
Keywords: preterm labor, treatment, tocolytics, steroids, neuroprotection, antibiotics, dexamethasone, magnesium sulfate.
Introducción
El parto pretérmino se define como aquel nacimiento que ocurre entre las 20 0/7 semanas y antes de las 36 7/7 semanas completas de gestación.1 Las mujeres que inician con labor de parto en ese rango de semanas (es decir una labor pretérmino), definiendo la labor de parto como la presencia de contracciones uterinas regulares (≧4c/20 minuto) acompañado de cambios cervicales (dilatación ≧2 cm y/o borramiento ≧80%), están ante la amenaza de parto pretérmino (APP).2 En caso que las pacientes presenten contracciones, pero no evolucionen en cuanto a dilatación y/o borramiento se podría definir el cuadro como una falsa labor de parto o una falsa amenaza de parto pretérmino.3 La importancia de este cuadro clínico radica en el impacto que tiene un parto pretérmino en la sociedad.3 El parto pretérmino (PP) es la principal causa de morbi-mortalidad perinatal e infantil4 la cual está relacionada a las secuelas neonatales tanto a corto plazo (ej. el síndrome de distrés respiratorio, hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante, sepsis, etc.) y a largo plazo (ej. parálisis cerebral, retraso mental, pérdida auditiva, compromiso visual).1,3,5 Estas complicaciones repercuten con un alto costo para las familias, las instituciones y los gobiernos.5
La APP es una patología de origen multifactorial y con una fisiopatología heterogénea, pero se han descrito algunos procesos que podrían resultar desencadenantes.1,5 Entre ellos está la activación prematura del eje hipotálamo-hipófisis-adenal materno-fetal, infección o respuesta inflamatoria exagerada, hemorragia desigual y la distensión uterina patológica.1 Estos procesos fisiopatológicos no se discutirán en este trabajo. Los factores descritos no son mutuamente excluyentes, por lo que la mayoría de las veces se habla que coexisten e interactúan para desencadenar el parto pretérmino.1,5 Existen tres entidades clínicas las cuales están relacionadas con un parto pretérmino, las cuales son: ruptura prematura de membranas, complicaciones médicas propias del embarazo y la amenaza de parto pretérmino con membranas íntegras, esta última siendo el enfoque de este artículo.5,6
El diagnóstico de APP es clínico y ante la ausencia de instauración de un abordaje terapéutico, culminará en un parto pretérmino.6,2 La evidencia ha demostrado que 30% de las mujeres con APP van a tener una resolución espontánea y el 50% van a llegar a tener un parto a término, por lo que identificar a las pacientes que realmente están en riesgo de presentar un parto pretérmino en los próximos 7 días y requieren tratamiento es complicado.6,7 En el caso de una falsa labor de parto podría llevar a la aplicación innecesaria de medidas terapéuticas que podrían resultar potencialmente dañinos, mientras que una APP no diagnosticada podría llevar al egreso de una paciente sin instauración de medidas necesarias para mejorar la morbilidad materno-fetal.7 El objetivo del trabajo actual es resumir las terapias actualmente disponibles y con mayor evidencia en el manejo de la amenaza de parto pretérmino.
Metodología
Para la elaboración de esta revisión bibliográfica se realizó una búsqueda en las bases de datos Google Académico, PubMed, Dynamed, con las palabras claves “parto pretérmino”, “tratamiento”, “esteroides”, “dexametasona”, “tocolíticos”, “sulfato de magnesio”, “neuroprotección”. Posteriormente, se incluyeron artículos originales, revisiones bibliográficas y guías de manejo clínico. Entre los criterios de inclusión para la selección de los artículos fueron año de publicación entre 2016 y 2023 e idioma de publicación tanto español como inglés. Finalmente se revisaron 29 publicaciones de las cuales se obtuvo la información requerida para el desarrollo del presente trabajo.
Factores de Riesgo
A lo largo del tiempo se han descrito múltiples factores de riesgo modificables y no modificables asociados al parto pretérmino (ver Tabla 1).7
Obstétricos
El antecedente de PP previo es considerado el factor más importante para su predicción; este antecedente implica un riesgo de 1,5-2 veces mayor en el embarazo actual.1 Se ha descrito un riesgo de hasta 16% de PP en pacientes con PP previo asociado a longitud cervical acortada.1
La longitud cervical es un factor ampliamente descrito, por lo que longitudes < 25mm se han relacionado con un incremento del riesgo de parto antes de la semana 36 0/6 de gestación (OR de 0.97), por lo que el riesgo de PP es inversamente proporcional a la longitud cervical medida por ultrasonido transvaginal.3,5,6,7 La evaluación del cérvix a las 22-24 semanas de gestación es una herramienta fundamental para identificar el riesgo de PP, además, se reporta que por cada milímetro de acortamiento las probabilidades de PP aumentan un 3%.3,5,6,7
Ya es conocido que las infecciones del tracto urinario, infecciones genitales y enfermedad periodontal presentes en el embarazo incrementan el riesgo de PP; se ha demostrado un aumento en el riesgo en mujeres con bacteriuria asintomática (BA) comparado con mujeres que no tiene BA.1,6 Así mismo, existe evidencia que la vaginosis bacteriana se asocia con un riesgo de 2 a 6 veces mayor de PP.5 A pesar de ser factores de riesgo, el tratamiento de estos no parece tener impacto en la disminución del riesgo de PP.1
La fibronectina fetal es un marcador que indica disrupción e inflamación de las membranas fetales, por lo que en la actualidad el aumento de este marcador bioquímico en fluidos cervicovaginales después de las 24 semanas de gestación puede correlacionar riesgo de PP, no obstante, un estudio reciente concluyó que su medición no mejoró la evolución del parto pretérmino o el resultado perinatal y a su vez aumentó costos.3,5
El sangrado vaginal durante el primer trimestre tiene relación con el PP, incluso, estudios recientes han demostrado que el riesgo de PP aumenta hasta 7 veces en mujeres obesas con sangrado durante el primer trimestre.1,3 También se ha reportado otros factores como período intergenésico corto y condiciones que generan sobre distensión uterina como el embarazo múltiple, macrosomías, polihidramnios.3 Además, se sugiere que el bajo peso materno (≤19 Kg/m2) durante el embarazo podría ser un factor de riesgo de PP.1,5,7
Ginecológicos
Antecedente de procedimientos que produzcan lesión cervical como la conización cervical o extirpación electroquirúrgica con asa (LEEP) se ha asociado con PP con un riesgo relativo de 1.99.1,7 Anormalidades uterinas como miomas, también se han asociado al PP.3
Sociodemográficos
Las mujeres de raza negra tienen mayor incidencia de PP. Por otro lado, factores como el área de residencia de la madre, desventaja socioeconómica, poco acceso a centros de salud y menores oportunidades de educación y empleo han contribuido a un menor control prenatal por lo que se relaciona con alto riesgo de PP.1,5,7 De igual manera otro factor descrito asociado a un parto pretérmino espontáneo es la edad materna, de manera que el mayor riesgo lo tienen mujeres de 40 años o más.8
Individuales
Se han identificado ciertos factores individuales modificables relacionados con el aumento del riesgo, por ejemplo, la obesidad, abuso de drogas y el consumo de tabaco, donde la cantidad de cigarros es directamente proporcional al riesgo de PP.1,5,7
Abordaje
El objetivo del abordaje terapéutico en pacientes que se presentan con APP es alargar el periodo de gestación para lograr medidas que reduzcan la morbi-mortalidad del feto en caso de que ocurra el parto pretérmino.6 Por lo tanto, estas medidas se deben reservar para mujeres con trabajo de parto prematuro cuando hayan alcanzado una edad gestacional en la que un retraso en el parto beneficiará al recién nacido la cual varía de acuerdo al método utilizado.6 De igual manera, no hay evidencia disponible que respalde el uso de medidas terapéuticas para mujeres que presenten únicamente contracciones, pero no cambios cervicales.6 Entre los tratamientos descritos para el manejo de APP está el uso de progesterona, cerclaje cervical, esteroides, sulfato de magnesio, tocolíticos y antibioticoterapia. 6
Progesterona
La progesterona es una hormona esteroidea importante en el mantenimiento adecuado del embarazo, es secretada por el cuerpo lúteo en la octava semana de edad gestacional y posteriormente por la placenta. En cuanto a su función en el embarazo, se encarga de mantener al útero en estado quiescente previniendo así las contracciones uterinas. 9,10
En cuanto al mecanismo de acción relacionado al parto pretérmino se ha observado que el estado inflamatorio influye de gran manera, presentando una sobreexpresión de citoquinas y factores inflamatorios, por lo que se evalúa que el uso de progesterona inhibe la síntesis de prostaglandinas en los amniocitos, la ciclooxigenasa-2, interleucinas y factores involucrados por consiguiente una disminución del riesgo de PP.10,11
Desde el año 2003, se desarrollaron múltiples estudios sobre el efecto de la progesterona en pacientes de alto riesgo de parto pretérmino; existen diferentes vías de administración las cuales incluyen oral, intramuscular [caproato de 17-alfa hidroxiprogesterona (17-OHP-C)] y vía vaginal.12
Se ha propuesto dos principales indicaciones para la aplicación profiláctica de progesterona, la primera es en aquellas pacientes que cursan entre la semana 16 y 24 de gestación con historia previa de parto pretérmino; se ha observado que la aplicación profiláctica durante estas semanas conlleva una disminución en la recurrencia de un 54.9% a 36.3%.11,13 Con respecto a la dosis, se aplica de manera semanal una inyección intramuscular de 250 mg de hidroxiprogesterona, la cual se inicia en la semana 16 y 24 de gestación y finaliza en la semana gestacional 36.11,13
La segunda indicación va a corresponder a aquellas pacientes en las cuales por medio de ultrasonido vaginal se detecta la presencia de un cuello cervical menor o igual a 20 mm durante las semanas 18 y 23 de gestación en ausencia de historia previa de parto pretérmino. La dosis recomendada a la cual se ha demostrado una reducción en la incidencia es de 200 µcg diarios vía vaginal. 11,13
Cerclaje cervical
El cerclaje cervical, realizado por primera vez por el Doctor Shirodkar, corresponde a una de las principales medidas utilizadas en la prevención de parto pretérmino en la población obstétrica de alto riesgo.13,14 Su implementación a lo largo de los años, ha demostrado beneficios en disminución tanto en mortalidad perinatal como en la tasa de partos pretérmino.13,15 A pesar de ser una técnica que lleva muchos años en práctica, sus indicaciones continúan siendo controversiales, lo que ha llevado a que su aplicación y grupos metas difieran en cada país.16
En cuanto a las recomendaciones para la colocación de cerclaje se puede mencionar tres situaciones concretas.17 La primera y la principal causa de colocación de cerclaje corresponde a historia previa de parto pretérmino o pérdida gestacional.17,18 Se recomienda su colocación de manera profiláctica entre la semana 13 y 14 de gestación en aquellas pacientes con historia previa de tres o más partos pretérmino y/o pérdidas en el segundo trimestre de embarazo.16,17,18 Un punto importante es que no se ha observado beneficio alguno en aquellas pacientes con antecedente de al menos una pérdida gestacional, en su lugar, se observó un aumento tanto en número de partos pretérmino, ruptura prematura de membranas, así como en la morbilidad y mortalidad perinatal.18
Otra indicación en la cual se ha sustentado la colocación de cerclaje de manera preventiva corresponde a pacientes con alto riesgo obstétrico, en las cuales por medio de ultrasonido se observa un cuello uterino menor a 25 mm. En cuanto a embarazos gemelares, la indicación va estar dada en presencia de un cuello menor a 15mm.17,18
La tercera indicación corresponde al cerclaje de emergencia.17 En pacientes en las cuales por medio de ultrasonido se observa dilatación cervical entre 1 y 2 centímetros, en ausencia de signos de labor activa con o sin exposición de membranas ovulares, se recomienda la colocación de cerclaje a modo de rescate.17,18,19 Mediante estudios retrospectivos se ha podido evaluar la efectividad de esta técnica, con una prolongación promedio del embarazo de 49.1 días y una tasa de supervivencia neonatal del 82.4 %.19
Se debe tomar en cuenta, que previo a la realización del cerclaje de emergencia, es vital corroborar la ausencia de infección intraamniótica ya que su realización conlleva a un aumento tanto en el riesgo de infección como de ruptura de membranas.18,19 Se ha observado que la dilatación cervical de más de 5 cm asociado a la protrusión de las membranas ovulares en el canal vaginal se asocia a mayor riesgo de fracaso del cerclaje como de infección.19
En relación a los abordajes quirúrgicos, existe el método Shirodkar y el método McDonald, los cuales se pueden realizar tanto por la vía transabdominal como transvaginal.14,18,20 Con relación al tipo Shidokar, consiste en la colocación de una sutura subepitelial arriba de la unión del cérvix y vagina asociado a la disección de la vejiga y recto.14,18,20 En la técnica McDonald, la sutura igualmente se realiza cerca de la unión del cérvix y vagina, pero a diferencia de la anterior, se evita la disección de los tejidos paracervicales.18,20 En cuanto, a cuál de las dos técnicas es superior, no se ha visto ventaja alguna, por lo que la decisión deberá basarse en la experiencia de cada centro médico.18,20
Con respecto al retiro del cerclaje, se recomienda realizarlo entre las semanas 36 y 38 de edad gestacional o bien, se retirara forma inmediata ante la sospecha de infección o parto pretérmino sin respuesta a tocolíticos; ante la presencia de ruptura prematura de membranas no se ha demostrado beneficio alguno en postergar el retiro, ya que se ha asociado a aumento en la mortalidad neonatal.17,18
Esteroides
El uso de esteroides para maduración pulmonar del feto, se descubrió en el año 1969 y desde entonces su uso ha presentado descenso en los casos de síndrome de distress respiratorio y en la tasa de mortalidad fetal.7 Su mecanismo de acción se basa en que el esteroide acelera la producción del factor surfactante, también tiene efectos vasculares en el feto que promueven la vasoconstricción en el flujo sanguíneo cerebral, ejerciendo protección ante una hemorragia intraventricular. 6,7
Se recomienda su uso entre las semanas 24 0/7 a 34 7/7 semanas, en pacientes que presenten amenaza de parto pretérmino, especialmente en pacientes donde se espere el parto en menos de 7 días. Según un estudio de cohorte EPIC demostró que el tiempo adecuado para administrar los esteroides son 48 horas antes del parto, sin importar el estado de las membranas ovulares.6,7
Los fármacos a utilizar son dexametasona o betametasona, el primero siendo superior al otro ya que reduce el riesgo de hemorragia intraventricular y este resulta ser más económico. Ambos medicamentos se aplican intramuscular en un lapso de 48 horas; las dosis específicas son cuatro dosis de 6 mg cada 12 horas de dexametasona, o bien, dos dosis de 12 mg de betametasona cada 24 horas; sin embargo, si el esquema no se logra cumplir, igual se ha evidenciado beneficioso la administración del esquema incompleto en comparación al no darse del todo.7
No se recomienda el uso en todas las pacientes de manera generalizada como profilaxis. Esto debido a que aunque se sabe que no tiene efectos en la mortalidad materna, sí podría afectar la regulación glucémica de ambos pacientes.6 Por otro lado, se podría utilizar una dosis de rescate en casos en los haya pasado una semana desde la aplicación primaria y todavía exista el riesgo de parto pretérmino en la próxima semana si la edad gestacional es menor a 34 semanas.6,13
Sulfato de magnesio
Por otro lado, el sulfato de magnesio (MgSO4) se ha descrito como un antagonista de los canales de calcio intracelulares al inhibir la actividad de la cinasa de la cadena ligera de la miosina, por ende disminuye las contracciones del miometrio, sin embargo, según estudios se ha descrito que su uso como tocolítico causa efectos adversos.11,21 No obstante, este juega un papel importante en amenaza de parto pretérmino por su capacidad neuroprotectora al evitar la secreción de sustancias inflamatorias y citotóxicas; además promueve la maduración de las células cerebrales y estimula la secreción del factor neurotrófico derivado del cerebro el cual tiene como función principal la neurogénesis y la supresión de la producción de Caspasa-3 provocando una menor aparición de procesos apoptóticos anormales, dando como resultado una disminución de la parálisis cerebral.21,22
Dichos beneficios se presentan con una dosis inicial de carga 4 g I.V de MgSO4 en bolo, pero si el parto prematuro no ocurrió en las primeras 24 – 48 horas se recomienda una dosis adicional de 4 g de sulfato de magnesio en el momento que el parto se vuelve inevitable o en un periodo muy cercano para el parto, por lo tanto, el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia considera su uso en pacientes con alto riesgo de parto prematuro antes de las 32 semanas de edad gestacional. 22,23
Con respecto a los efectos adversos maternos los más comunes son ardor generalizado, rubor facial, letargia y síntomas vasovagales; a nivel fetal o neonatal existe la preocupación de que se presente hipocalcemia aumentando el riesgo de osteopenia y fracturas, sin embargo, estos efectos se han observado principalmente en los que lo recibieron en un periodo mayor a 5-7 días.22
Tocolíticos
Los tocolíticos se utilizan cuando se realiza el diagnóstico de labor de parto pretérmino entre las 24 y 34 semanas de edad gestacional para la prolongación del embarazo a corto plazo (hasta 48 horas) 24,25 Se emplean para poder brindar tratamientos que han demostrado que mejoran el pronóstico perinatal como la colocación de esteroides antenatales y el transporte de la paciente a un centro especializado.24,25 Los tocolíticos, según evidencia, se ha demostrado que prolongan el embarazo, pero no presentan efectos beneficiosos en la morbimortalidad neonatal.24,25
En general, no se recomienda su uso previo a la viabilidad neonatal ya que la morbimortalidad perinatal es muy alta para justificar los riesgos asociados a la terapia tocolítica en la madre.6,24,26 De igual manera, después de la semana 34, los beneficios de la terapia con tocolíticos no superan los riesgos maternos.6,24,26 Se puede considerar en un embarazo previable para ayudar a inhibir contracciones después de un evento que pueda poner en riesgo a la paciente de un parto pretérmino como una cirugía intraabdominal.6,24,26
Los tocolíticos de primera línea son: agonistas beta adrenérgicos, bloqueadores de canales de calcio y los antiinflamatorios no esteroideos (AINES).6,25 También se pueden utilizar antagonistas de receptores de oxitocina como el atosiban.6,25 Los bloqueadores de canales de calcio y los AINES han demostrado ser la terapia más efectiva en el parto pretérmino basado en cuatro factores: el parto se demora por 48 horas, la mortalidad neonatal, perfil de efectos adversos en la madre y síndrome de distrés respiratorio neonatal.6,25
Para la mayoría de pacientes con una edad gestacional menor a 32+0 semanas, se recomienda la indometacina como primera línea de tratamiento ya que tiene un perfil de efectos adversos aceptable.24,26 En caso de contraindicación se utiliza nifedipino. Para las pacientes con una edad gestacional mayor o igual a 32+0 pero menor o igual a 34 semanas se utiliza nifedipino como primera opción ya que el perfil de efectos adversos con la indometacina aumenta en esta edad gestacional.24,26 En casos donde no se pueda emplear indometacina o nifedipino, se puede utilizar terbutalina.24,26
Las contraindicaciones para el uso de tocolíticos son: muerte fetal intrauterina, anomalía fetal letal, estado fetal inestable, preeclampsia severa o eclampsia, sangrado materno con inestabilidad hemodinámica, corioamnionitis, ruptura prematura de membranas; sin embargo, en este caso se podría considerar con el propósito de administración de esteroides antenatales, siempre y cuando no exista infección intraamniótica concomitante.6,24
Bloqueadores de canales de calcio
Los bloqueadores de canales de calcio actúan disminuyendo la cantidad de calcio intracelular libre por lo que inhiben la quinasa de cadena ligera de miosina, se previene la fosforilación y como efecto final se producen una relajación del miometrio y disminuyen las contracciones.26,27 El fármaco utilizado en casos de parto pretérmino es el nifedipino.26,27 Entre los efectos adversos maternos están: náuseas, cefalea, mareos y palpitaciones.26,27 No se han descrito efectos adversos a nivel fetal.26,27
Se contraindica en casos de pacientes con lesiones cardíacas dependientes de la precarga ya que el nifedipino es un vasodilatador periférico.6,26 Su uso concomitante con sulfato de magnesio puede suprimir la contracción muscular resultando en depresión respiratoria e hipotensión severa.6,26
El uso de nifedipino se puede considerar en casos de mujeres con edad gestacional entre 24-25 semanas con membranas intactas y sospecha de parto pretérmino, y en mujeres entre 26 y 33 semanas con membranas intactas y sospecha o diagnóstico de parto pretérmino. Si se contraindica el nifedipino se puede emplear oxitocina.24,28 La dosis recomendada consiste en 20mg vía oral de nifedipino, seguido de 10-20mg 3-4 veces al día por 48 horas.24,28
Antiinflamatorios no esteroideos
El AINE que se emplea es la indometacina. Su mecanismo de acción consiste en inhibir la ciclooxigenasa, una enzima encargada de convertir el ácido araquidónico en prostaglandinas las cuales desempeñan un papel fundamental en el parto.24 Entre sus efectos adversos en la madre se encuentran: náusea, reflujo gastroesofágico, gastritis y disfunción plaquetaria.24 En el feto los principales efectos adversos son el cierre del ductus arterioso y oligohidramnios; sin embargo el cierre del ductus arterioso se describe de manera más frecuente después de las 32 semanas por lo que se restringe el uso de indometacina después de dicha edad gestacional.6,24,26 Su uso está contraindicado en casos de disfunción plaquetaria, disfunción renal o hepática, enfermedad ulcerativa gástrica e hipersensibilidad a la aspirina.24 La dosis recomendada es: Indometacina 50 mg vía rectal o 50-100 mg vía oral como dosis de carga seguido de 25-50 mg vía oral cada 4 horas por 48 horas.24
Agonistas beta adrenérgicos
Los agonistas beta adrenérgicos actúan uniéndose a receptores beta, aumentando la concentración intracelular de adenosin monofosfato cíclico lo que inhibe la quinasa de cadena ligera de miosina, previene la fosforilación de miosina y por lo tanto la contracción.27 Los agonistas beta adrenérgicos retrasan el parto pero no disminuyen la incidencia del síndrome de distress respiratorio neonatal ni la mortalidad y además, están limitados por sus efectos adversos. Entre sus efectos adversos están: arritmias, edema pulmonar, isquemia miocárdica, hipotensión, hiperglicemia, hipokalemia, alteración de la función tiroidea, hiperinsulinemia, tremor, náuseas, vómitos, fiebre, cefalea y mareos.24
Su uso se contraindica en pacientes con arritmias cardiacas, enfermedad tiroidea mal controlada y diabetes mal controlada.24 El uso de terbutalina oral no está indicado en el parto pretérmino por el riesgo de efectos adversos severos en la madre.24 Se utiliza la terbutalina subcutánea cuando la paciente está internada, monitorizada y por no más de 48-72 horas.24 La dosis recomendada consiste en: terbutalina 0-25 mg subcutáneo cada 20 minutos a 3 horas dependiendo de la actividad uterina y la frecuencia cardiaca.24
Antagonistas de receptores de oxitocina
El mecanismo de acción de los antagonistas de receptores de oxitocina es evitar el incremento de las concentraciones intracelulares de inositol trifosfato, quien se encarga de aumentar el calcio intracelular para producir la contracción.27 El medicamento que se emplea es el atosiban a una dosis de: 6.75 mg en un 1 minuto como bolo inicial seguido de 18 mg/hora por 3 horas, después 6 mg/hora por 45 horas, con una dosis máxima de 330 mg.24
Antibioticoterapia
La infección bacteriana intrauterina es una causa importante de parto pretérmino, en especial en pacientes con edad gestacional menor a 32 semanas.6,29 Se ha descrito que las infecciones o la inflamación se asocian a contracciones; basado en este concepto se ha estudiado el uso de antibióticos para prolongar el embarazo y reducir la mortalidad neonatal en mujeres con parto pretérmino y membranas íntegras.6,29 En múltiples estudios se ha demostrado que no hay un cambio significativo con el uso de antibióticos para prolongar el embarazo y mejorar la morbimortalidad neonatal; por otro lado, se han asociado a un aumento en la muerte neonatal y parálisis cerebral en niños a los 7 años por lo que no se recomienda su uso en pacientes con parto pretérmino, membranas íntegras y sin datos de infección.6,29 En casos de pacientes con ruptura prematura de membranas se emplean otras recomendaciones.6,29 Se requiere desarrollar marcadores más sensitivos para determinar la infección subclínica en pacientes en parto pretérmino con membranas íntegras ya que este es un grupo que se podría beneficiar de algunas modalidades de terapia antibiótica.29
Conclusiones
El parto pretérmino se asocia a una elevada morbi-mortalidad tanto neonatal como infantil dado por las secuelas posteriores al mismo. Debido a esto se han desarrollado múltiples estrategias para el abordaje y manejo de las pacientes que se encuentran en riesgo de parto pretérmino. Entre las recomendaciones con mayor nivel se encuentran los tocolíticos, de manera que se utilizan los primero para la prolongación a corto plazo del embarazo y así intentar lograr la maduración pulmonar del feto con los corticoesteroides en caso de que el parto sea inminente. El sulfato de magnesio presenta una importante función neuroprotectora, con el cuál se ha visto una disminución del riesgo de parálisis cerebral. Además, existen otras terapias disponibles como el uso de progesterona, el cerclaje cervical y la antibioticoterapia, para las cuales su utilidad debería ser evaluada de manera individualizada.
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Anexos
Tabla 1. Factores de riesgo para parto pretérmino.7
Factores de riesgo para parto pretérmino | |
No modificables | Modificables |
Edad materna
Raza negra Antecedente de conización cervical o LEEP Antecedente de PP Acortamiento de la longitud cervical antes de la semana 28 de gestación Sangrado vaginal en el primer trimestre Embarazo múltiple, macrosomía, polihidramnios Anormalidades uterinas |
Infecciones genitales, infecciones del tracto urinario, enfermedad periodontal
Uso de drogas Tabaquismo Bajo peso materno en el embarazo Enfermedades de transmisión sexual Periodo intergenésico corto (<18 meses) |