Versión cefálica externa para disminuir la tasa de cesáreas

Versión cefálica externa para disminuir la tasa de cesáreas

Autora principal: Noelia Goás Gómez

Vol. XVIII; nº 11; 520

External cephalic version to reduce the rate of cesarean sections

Fecha de recepción: 09/05/2023

Fecha de aceptación: 08/06/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 11 Primera quincena de Junio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 11; 520

Autoras:

Noelia Goás Gómez. Enfermera Obstétrico-Ginecológica (Matrona). Hospital Universitario Lucus Augusti. Lugo. España

María Pacín Vázquez. Enfermera. Hospital Universitario Lucus Augusti. Lugo. España.

Verónica López Segurola. Enfermera. Hospital Universitario Lucus Augusti. Lugo. España.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN 

Objetivo:

Establecer los beneficios de la versión cefálica externa para corregir posiciones fetales anómalas y aumentar la tasa de partos vaginales.

Métodos:

Se ha realizado una revisión bibliográfica de estudios descriptivos y revisiones bibliográficas desde 2017 hasta 2022 que profundizan en la técnica de la versión cefálica externa y sus repercusiones y beneficios.

Resultados:

La versión cefálica externa favorece la rotación del bebé hacia una posición cefálica, aumentando la tasa de partos vaginales.

Conclusión:

Se recomienda la implementación de esta terapia para la corrección de las presentaciones no cefálicas. Sería conveniente estudiar más acerca de este método, sus riesgo y beneficios, para corregir las presentaciones anómalas y así aumentar la tasa de partos vaginales.

PALABRAS CLAVE: versión cefálica externa, parto vaginal, cesárea

SUMMARY 

Objective:

To establish the benefits of external cephalic version to correct abnormal fetal positions and increase the rate of vaginal deliveries.

Methods:

A bibliographic review of descriptive studies and bibliographic reviews has been carried out from 2017 to 2022 that delve into the external cephalic version technique and its repercussions and benefits.

Results:

The external cephalic version favors the rotation of the baby towards a cephalic position, increasing the rate of vaginal deliveries.

Conclution:

The implementation of this therapy is recommended for the correction of non-cephalic presentations.

It would be convenient to study more about this method, its risks and benefits, to correct abnormal presentations and thus increase the rate of vaginal deliveries.

KEYWORDS: external cephalic version, vaginal delivery, cesarean section

INTRODUCCIÓN

La presentación cefálica es la más favorable para el parto. En la presentación no cefálica en nuestro medio, la vía de parto elegida sería la cesárea.  La OMS dice que, “a nivel de población, a medida que las tasas de cesárea aumentan hasta un 10-15% se reduce la mortalidad materna y neonatal. Por encima de este nivel, el aumento de la tasa de cesáreas deja de estar asociado a una reducción de la mortalidad”.¹

Por este motivo es necesario intentar buscar técnicas seguras y efectivas para favorecer el descenso de la tasa de cesáreas que producen una caída en la mortalidad y morbilidad perinatal pero que aumenta la morbilidad materna, así como disminuir el riesgo que conlleva el parto vaginal en presentación podálica.

Según la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) entre los factores que pueden favorecer la posición de nalgas nos podemos encontrar con:²

• Factores fetales: prematuridad, bajo peso, embarazo múltiple, anomalías estructurales, cromosomáticas, hipomotilidad fetal y sexo femenino
• Factores maternos: primiparidad, malformaciones uterinas, tumor previo y estenosis pélvica
• Factores ovulares: anomalías de la inserción placentaria (placenta previa o placenta cornual), cordón umbilical corto o circular y alteraciones del líquido amniótico (oligohidramnios y polihidramnios).

Debido a los riesgos, tanto de la cesárea como del parto en posición de nalgas, se han propuesto diferentes alternativas para promover la versión del feto, como son la versión cefálica externa (VCE) o técnicas posturales. Otros métodos también utilizados son la acupuntura y la moxibustión, que provienen de la Medicina Tradicional China.

La versión cefálica externa es el procedimiento mediante el cual un feto en  presentación no cefálica es rotado a presentación cefálica mediante técnicas de manipulación a través del abdomen de la madre. Es un procedimiento electivo. El objetivo de esta técnica es evitar una cesárea debido a la posición fetal y así aumentar las posibilidades de lograr un parto vaginal. La edad gestacional ideal para realizar esta técnica sería alrededor de la semana 37. En esas semanas de embarazo el feto ya está a término, por lo que si hubiera alguna complicación o se produjera el inicio de parto espontáneo, se evitaría el nacimiento de un prematuro motivado por esta técnica. Generalmente las pacientes que aceptan la VCE como alternativa a la cesárea son las que están mejor informadas, sus médicos las animan y se les ofrece sistemáticamente en la consulta, creen en la seguridad de la intervención y desean tener un parto vaginal.^3,4

La técnica VCE es realizada por uno o dos obstetras especializados. El objetivo inicial es el desplazamiento de las nalgas fetales sobre el estrecho superior de la pelvis. Se va guiando ecográficamente, localizando el dorso fetal para la elección de la técnica. Durante el procedimiento se debe comprobar la frecuencia cardiaca fetal (FCF) con el ecógrafo o bien con el registro cardiotocográfico. Se considera normal la existencia de bradicardias fetales transitorias, es decir, que la FCF baje de 110 latidos por minuto. Hasta en el 0,5 % de los casos se debe realizar una cesárea urgente por riesgo de pérdida de bienestar fetal.⁴

Este procedimiento debe interrumpirse en caso de bradicardia fetal mantenida, en caso de dolor no tolerado por la gestante, o si han existido tres intentos fallidos de versión. La tasa de éxito en centros especializados y que han incluido en sus protocolos la realización de la VCE ronda el 65 %.³

Se han realizado numerosos estudios para encontrar las variables predictoras de éxito  en la VCE, pero no se han obtenido resultados concluyentes, a pesar de ello, estos son  los factores que se postulan con mayor grado de aceptación y evidencia: ^5,6

• Multiparidad (el principal aceptado en la literatura)
• Mayor cantidad de líquido amniótico
• Placenta de inserción posterior
• Presentación de nalgas completas frente a nalgas puras
• Uso de agentes tocolíticos (Ritrodine o Atosibán)

Respecto a los factores asociados a la disminución de éxito también se han realizado  varias investigaciones para intentar mejorar la tasa de éxito de la técnica, obteniendo las siguientes variables predictoras:^5,6,7

• Nuliparidad
• Placenta anterior
• Placenta cornual o lateral
• Líquido amniótico disminuido
• Bajo peso estimado
• Obesidad
• Dorso fetal posterior
• Tono muscular materno aumentado
• Nalgas puras
• Rotura de membranas

OBJETIVO

Establecer los beneficios de la versión cefálica externa para corregir posiciones fetales anómalas y aumentar la tasa de partos vaginales.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio: Centrándonos en los beneficios de evitar un parto vía cesárea, se ha realizado un estudio de revisión bibliográfica acerca de la versión cefálica externa.

Búsqueda de información: se consultan las siguientes bases de datos:  PubMed, Medline, Cuiden, Cochrane Database of Systematic Reviews JBI, Scielo. Se limita la búsqueda a artículos en español, portugués e inglés publicados entre los años 2017 y 2022.

Criterios de selección: revisiones bibliográficas, estudios descriptivos y ensayos aleatorios publicados desde 2017 hasta 2022, que profundizan en los efectos de la versión cefálica externa para tratar problemas de presentación fetal de cara al parto.

Variables de estudio:  Se han utilizado los descriptores de salud (DeCS) siguientes: versión cefálica externa, parto vaginal, cesárea

Análisis de la información: Tras la revisión, lectura y análisis de los artículos encontrados, se procede a la realización de un grupo focal de discusión de toda la información obtenida para la formalización del presente texto. Para la consideración de cada una de las recomendaciones encontradas, se evaluaron por pares y, en caso de desacuerdo, resolvió un tercero. Como resultado de esta se han incorporado los resultados de publicaciones que aporten algún nivel de evidencia.

RESULTADOS

En 2021 se publica un estudio transversal descriptivo que evalúa los conocimientos generales y preferencias iniciales de las pacientes en edad fértil en España sobre el manejo de la presentación podálica a término. Se trata de un estudio descriptivo transversal basado en la administración a las participantes de un cuestionario para evaluar sus conocimientos sobre la versión cefálica externa y preferencias entre esta, la cesárea y el parto de nalgas. Se toma como muestra a 200 mujeres. Cuarenta y uno (20,5%) habían oído hablar de la versión cefálica externa. El 29,27% por un ginecólogo, el 12,20% por una matrona, el 39,02% por conocidos, el 26,83% por internet o redes sociales y el 2,44% por la televisión. La edad, la formación académica y el hecho de estar embarazadas no fueron factores influyentes para conocer o no la versión cefálica externa. Las multíparas conocían mejor el procedimiento. El 63,5% elegirían la versión cefálica externa frente al 35% que eligieron la cesárea programada. El 1,5% se decantaron por un parto de nalgas. La mayoría de las mujeres consideraron la técnica efectiva (58%) y segura tanto para la madre (55%) como para el feto (46,5%). Concluye que el conocimiento de las pacientes sobre la versión cefálica externa y las fuentes de las que dicen tener la información demuestran una carencia en la información que reciben por parte de ginecólogos y matronas.⁸

En 2017 se publicó un estudio descriptivo retrospectivo y observacional acerca de la casuística de la versión cefálica externa realizada en el Hospital Valle del Nalón, correspondiente al Área Sanitaria VIII del Principado de Asturias. De las 68 presentaciones podálicas a estudio, tras haber sido informadas sobre la VCE, 6 de las gestantes se negaron a ser sometidas a la versión, 5 presentaciones sufrieron una versión espontánea previa a la cita para la realización de la técnica, y  en 5 de las gestantes no se pudo realizar, tres de ellas debido a complicaciones tales como, presentación muy encajada en la pelvis femenina, hallazgo ecográfico de ILA, por presentarse el feto con tres vueltas de cordón umbilical alrededor del cuello, y en dos de los casos restantes, debido a que las gestantes comenzaron con la dinámica del parto previo a la citación para la versión, en último lugar, una paciente pide el traslado y termina su gestación en el Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA), por lo que se excluye tanto del análisis de los resultados perinatales, del intento de versión y del tipo de parto. Cincuenta  y  una  gestantes  aceptaron  la  realización  de  VCE,  27  de  las  cuales resultaron exitosas, 24 fracasaron. En función de la paridad, la tasa de éxito fue de 70,37% en nulíparas (19 casos) y el 29,63% para las multíparas (8 gestantes). De las 27 gestaciones sometidas a la VCE y con resultado de éxito, 24 terminaron en partos vaginales, y 3 terminaron en cesárea electiva. De ellas, dos casos, se realizaron por encontrarse de nuevo el feto en presentación pelviana en el momento de iniciarse el parto, lo que representa una tasa de reversión espontánea del 7,41%. De las 24 gestaciones sometidas a la VCE y con resultado fracaso, 23 terminaron en cesárea electiva, y solo 1 terminó en parto vaginal por elección materna. En cuanto a las complicaciones que pueda presentar la VCE, únicamente se han encontrado  con  dos gestantes que  han  experimentado  sufrimiento  fetal  tras  la  técnica, a pesar de haberse resuelto con éxito y haber conseguido la presentación cefálica del feto, para solucionar esta complicación, se ha tenido que llevar a cabo una cesárea de urgencia. De todas las versiones llevadas a cabo, con o sin éxito, el 98% (50 casos) han presentado un dolor abdominal que catalogaron como leve o moderado durante la maniobra, mientras que, únicamente una gestante ha padecido un dolor tan severo que se ha tenido que suspender la versión.⁹

En 2018 se publicó un estudio descriptivo sobre el riesgo de displasia del desarrollo de la cadera en pacientes sometidos a versión cefálica externa en el Hospital Universitario de Vigo. Participaron niños sometidos a VCE y niños podálicos no sometidos a VCE. A todos ellos se les realizó una ecografía de cadera para estudiar la incidencia de DDC en ambos grupos. Se incluyeron un total de 122 pacientes. Se intentó realizar VCE en 67 siendo exitosa en 35. De los 122 niños: 14 fueron diagnosticados de DDC mediante ecografía. Tres de los niños con DDC nacieron en presentación cefálica tras VCE exitosa con exploración física de caderas normal al nacimiento. Concluye que la VCE reduce el riesgo de DDC con respecto a la presentación podálica pero de no incluir a los niños versionados con éxito en el protocolo de cribado de DDC, corremos el riesgo de no detectar precozmente esta patología.¹⁰

En 2019 se publicó estudio retrospectivo de una cohorte de 78 mujeres embarazadas, atendidas en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital de Salt entre el 2010 y el 2015 que, a término, tenían el feto de nalgas, y optaron por que se les realizara una versión cefálica externa. Se valoró la proporción de partos normales obtenidos con la realización de la versión cefálica externa, y se evaluaron diferentes variables clínicas cualitativas que se podían asociar a la consecución de un parto normal a partir de análisis bivariantes y modelos de regresión logística multivariantes. Finalmente, se hizo una recopilación de las complicaciones asociadas a la técnica para valorar su proporción y gravedad. El objetivo principal era valorar la relación entre la realización de la versión cefálica externa y la proporción de partos normales en aquellas gestantes que a término presentaban el feto de nalgas y optaron por la realización de la maniobra.

También se quería evaluar la asociación de diferentes factores clínicos con la consecución de un parto normal, y evaluar la proporción de complicaciones asociadas a la técnica. La proporción de partos normales obtenidos en esta cohorte de gestantes que se sometieron a versión cefálica externa fue del 35,9%. La proporción de partos normales se asoció principalmente al hecho de que la versión cefálica externa fue exitosa. También se estableció asociación entre el parto normal y otros factores clínicos como: la multiparidad  y la edad < 30 años. La proporción de complicaciones asociadas a la técnica fue del 6,4%. Se concluyó que la versión cefálica externa es una técnica segura y eficaz para promover el parto normal entre las gestantes con presentación de nalgas a término, especialmente en el grupo de mujeres multíparas de menos de 30 años.¹¹

En 2022 se publicó un estudio descriptivo que analiza las VCE llevadas a cabo en el Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (HUMV), para calcular la tasa de éxitos, complicaciones y partos por vía vaginal. Evalúa qué factores tanto de la gestante como del feto influyen en estas variables, así como en las posibles complicaciones perinatales. Compara los datos con la literatura. Se recoge la totalidad de las versiones realizadas en el periodo comprendido entre enero de 2019 y diciembre de 2020, aplicando sobre estos casos pruebas estadísticas. Los resultados obtenidos son una tasa de éxito: 58,33%, una tasa de parto vaginal: global (32,1%) y en exitosas (66%) y una tasa de complicaciones del 3,1%. En definitiva, en el HUMV la maniobra de VCE está protocolizada y se considera una técnica segura y beneficiosa para las gestantes.¹²

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

Existe una escasa evidencia científica acerca de la la maniobra de versión cefálica externa, quizás por ser una técnica actual y contando con poca experiencia. La mayor parte de las publicaciones coinciden en que esta técnica es segura, tanto para la madre como para los bebés, consiguiendo reducir la tasa de cesáreas, al evitar cesáreas programadas por posiciones no cefálicas.

Teniendo en cuenta las repercusiones y las posibles complicaciones que puede tener una cesárea, se deben fomentar todas las técnicas que aumenten la tasa de partos vaginales.

En importante una buena formación de los profesionales para la realización de esta técnica, así como también informar a la población de la posibilidad de realizar una versión cefálica externa antes de programar una cesárea por una presentación no cefálica, ya que existe un gran desconocimiento de este procedimiento.

BIBLIOGRAFÍA

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