Analgesia Epidural durante el trabajo de parto: Bolos de Analgesia Epidural Intermitentes Programados (PIEB) vs Epidural en Infusión Continua (CEI) durante el trabajo de parto
El alivio del dolor durante el trabajo de parto por medio de la analgesia epidural ha sido objeto de estudio durante muchos años.
AUTORES:
Marta Sanzol Marco (Matrona Complejo Hospitalario de Navarra)
María Sanzol Marco (Matrona Complejo Hospitalario de Navarra)
RESUMEN:
Introducción: El alivio del dolor durante el trabajo de parto por medio de la analgesia epidural ha sido objeto de estudio durante muchos años. Los métodos para el mantenimiento de esta analgesia epidural han ido evolucionando a lo largo del tiempo desde los bolos intermitentes administrados de forma manual, pasando por la epidural en infusión continua (CEI) con o sin analgesia epidural controlada por el paciente (PCEA) hasta la administración de bolos de epidural intermitentes programados (PIEB).
Objetivo: Conocer cuál es la mejor técnica para el mantenimiento de la analgesia epidural durante el trabajo de parto.
Metodología: Revisión bibliográfica de la literatura en las siguientes bases de datos: PubMed, Cochrane Library, Embase, Scielo. Desde 1999 hasta el año 2017.
Resultados: La analgesia epidural administrada en bolos intermitentes programados (PIEB) tiene ventajas tanto para el equipo de anestesistas, con un descenso en los requerimientos de su trabajo, como para el paciente, con una disminución en el consumo de anestésicos locales, un aumento en la duración de la anestesia, una reducción del bloqueo motor y un aumento de la satisfacción materna en comparación con la técnica convencional de epidural en infusión continua (CEI).
Conclusiones: La técnica considerada actualmente como más efectiva para el alivio del dolor durante el trabajo de parto es la analgesia epidural administrada en bolos intermitentes programados (PIEB).
ABSTRACT:
Introduction: The relief of pain during labor through epidural analgesia has been studied for many years. The maintenance analgesia technique for epidural labor analgesia has evolved from intermittent manual bolus injections to continuous infusions with or without patient controlled epidural analgesia (PCEA) until programmed intermittent epidural anesthesic bolus (PIEB).
Objetive: To know which is the best technique for the maintenance of epidural analgesia during labor.
Methodology: Bibliographic review in the following databases: PubMed, Cochrane Library, Embase, Scielo. From 1999 to 2017.
Results: Programmed intermittent epidural anesthetic bolus (PIEB) technique has advantages for both, the team of anesthetists, with a decrease in the requirements of their work, and for the patient, with a decrease total local anesthetic consumption, an increase in the duration of anesthesia, lower incidence of maternal motor block and greater patient satisfaction compared with continuous epidural infusion (CEI).
Conclusions: The technique currently considered most effective for pain relief during labor is epidural analgesia administered in programmed intermittent boluses (PIEB).
Key words: Labor analgesia; Epidural analgesia techniques; Maintenance of labor analgesia; Programmed Intermittent bolus; Continuous epidural infusión; Patient controlled epidural analgesia.
INTRODUCCIÓN.
El dolor durante el parto es uno de los dolores más intensos que una mujer puede experimentar a lo largo de su vida (1). Ya en 1995 la Organización Mundial de la Salud determinó que para el año 2015 todo el mundo pudiera disfrutar de una buena salud reproductiva siendo una parte importante de este objetivo el embarazo y el parto. El grado de satisfacción de la mujer con su proceso de parto es variable en función del nivel de dolor experimentado y el alivio del mismo, pudiendo causar efectos emocionales y psicológicos a largo plazo (2).
En el pasado, este dolor se consideraba como normal e inevitable hasta el desarrollo de la anestesia en el siglo XIX. La analgesia durante al parto ha evolucionado desde el cloroformo en el siglo XIX hasta los dispositivos de administración automática y programada de bolos de epidural en el siglo XXI. El objetivo a lo largo de todos estos años ha sido la búsqueda de una técnica ideal de administración de analgesia que consiguiera un control efectivo de dolor durante el trabajo del parto sin producir ningún efecto adverso tanto en la madre como en el feto (20).
Las técnica más efectiva para el alivio del dolor durante el proceso de parto es la analgesia neuroaxial, tanto la analgesia epidural como la analgesia combinada espinal-epidural con o sin analgesia epidural controlada por el paciente (PCEA). Una vez que la analgesia ha sido establecida, el mantenimiento de la misma ha ido evolucionando desde los bolos intermitentes administrados de forma manual, pasando por la epidural en infusión continua (CEI) con o sin analgesia epidural controlada por el paciente (PCEA) hasta la llegar a la analgesia epidural administrada en bolos intermitentes programados (PIEB).
Los bolos intermitentes administrados de forma manual, incrementaban el riesgo de contaminación y los errores en el uso de las drogas al no ser un sistema de administración de medicación cerrado. Requerían de administraciones repetidas de anestésico local con el riesgo de producir un nivel de bloqueo alto, riesgo de anestesia espinal total, riesgo de toxicidad por anestésicos locales y distintos resultados en el alivio del dolor (3).
La epidural en infusión continua (CEI) individualizaba las necesidades analgésicas de cada paciente pero presentaba inconvenientes: si la tasa de infusión era baja podía dar lugar a la aparición de un dolor irruptivo que requiriera la administración de un bolo clínico. Si la tasa de infusión era alta podía dar lugar a un bloqueo motor que interfiriera en la evolución del parto.
Durante muchos años el método más popular en el mantenimiento de la analgesia epidural durante el trabajo de parto en los EEUU fue la analgesia epidural en infusión continua (CEI) con analgesia epidural controlada por el paciente (PCEA), sin embargo desde hace más de una década la evidencia empezó a demostrar que la analgesia epidural administrada en bolos intermitentes programados (PIEB) proveía una analgesia más efectiva que la analgesia en infusión continua (CEI) (4, 15). La PIEB (bolo epidural intermitente programado), se puede definir como el método automatizado de administración de analgesia epidural con una solución de anestésico local junto a un opioide a bolos, en intervalos de tiempo preseleccionados.
OBJETIVO:
El objetivo principal de esta revisión es conocer cuál es la mejor técnica para el mantenimiento de la analgesia epidural una vez establecida la misma durante el trabajo activo de parto, valorando la eficacia y efectos secundarios producidos por las diferentes técnicas: bolos intermitentes (IB), epidural en infusión continua (CEI), analgesia epidural controlada por el paciente (PCEA) y bolos de epidural intermitentes programados (PIEB).
METODOLOGÍA.
Se realizó una búsqueda bibliográfica de la literatura en las siguientes bases de datos: PubMed, Cochrane Library, Medline, Scielo. La búsqueda se limitó al periodo comprendido entre 1999 y 2017.
En la estrategia de búsqueda se emplearon las siguientes palabras clave: Labor analgesia; Epidural analgesia techniques; Maintenance of labor analgesia; Programmed Intermittent bolus; Continuous epidural infusión; Patient controlled epidural analgesia.
Se incluyeron los artículos en lengua inglesa que contaran con características metodológicas adecuadas priorizando revisiones sistemáticas, ensayos clínicos randomizados y metaanálisis.
Se obtuvieron un total de 28 documentos de los cuales tras aplicar los criterios de selección se trabajó con 16 de ellos.
RESULTADOS.
Ya en el año 1999 Boutros et al. llegaron a la conclusión de que la analgesia epidural controlada por el paciente (PCEA) era una alternativa mejor al método clásico de bolos intermitentes (IB) ya que garantizaba una excelente calidad de la analgesia y una alta satisfacción materna y poco bloqueo motor. Según estos autores la epidural en infusión continua (CEI) era menos efectiva porque requería de la administración frecuente de analgesia suplementaria y tenía un alto porcentaje de pacientes con bloqueo motor (16).
En el estudio realizado por Chua y Sia en el año 2004, los autores concluyeron que el uso de bolos intermitentes de epidural continua (CIB) eran más efectivos que la epidural en infusión continua (CEI) en analgesias prolongadas. El uso de bolos intermitentes se asociaba también a puntuaciones de dolor más bajas y a un menor bloqueo motor. Los bolos intermitentes de epidural continua (CIB) parecían ser una buena alternativa a la epidural en infusión continua (CEI) para el mantenimiento de la analgesia epidural durante el trabajo de parto (4).
Ueda et al. en 2005 encontraron que los bolos de epidural secuencial (SEB) disminuían el bloqueo motor en comparación con el producido por la epidural en infusión continua (CEI)(15).
En el año 2006 Fettes et al. realizaron un ensayo de doble ciego randomizado en el que concluyeron que el grupo al que se les administraba bolos intermitentes requerían significativamente menos medicación de rescate y menos dosis total de anestesia que el grupo al que se les administraba epidural en infusión continua para mantener unas escalas de dolor y un bloqueo motor similares (17).
En ese mismo año, Wong et al. realizaron un estudio clínico randomizado cuya conclusión fue que los bolos intermitentes programados (PIEB) combinados con analgesia epidural controlada por el paciente (PCEA) eran más efectivos que la epidural en infusión continua (CEI) combinados con analgesia epidural controlada por el paciente (PCEA). El mayor impedimento para la puesta en marcha de la analgesia PIEB era la falta de bombas de epidural disponibles diseñadas con un volumen y un tiempo de bolos programados junto con la PCEA (3).
Dorca et al. en 2010 realizaron un estudio transversal concluyendo que la analgesia epidural con bolos intermitentes programados (PIEB) proveía una alta y rápida calidad de analgesia con un mínimo bloqueo motor, menores dosis de anestesia local y un aumento de la satisfacción materna en comparación con el epidural en infusión continua (CEI). Los dispositivos electrónicos necesarios para la administración de bolos de epidural intermitentes programados no estaban desarrollados todavía (18).
El estudio randomizado a doble ciego realizado por Capogna et al. en 2011 concluyó que en mujeres nulíparas con inicio espontáneo del parto el mantenimiento de la analgesia epidural con PIEB comparado con CEI tenían menos bloqueo motor. También se asoció con una menor incidencia de parto vaginal instrumental (10).